| 标题 | 1例小儿暴发性心肌炎ECMO治疗的护理 |
| 范文 | 梁小娟 尹旋 陈海萍 【摘要】暴发性心肌炎是由不同原因和不同发病机制，如病毒、 细菌、 毒素和自身免疫反应等，引起的具有共同临床表现的一组疾病，它是一个临床综合征。暴发性心肌炎早期诊断需依靠血清学指标、 心电图、 超声心动图等进行综合分析，心脏磁共振成像检查在心肌炎诊断中也具有很好的应用价值。ECMO技术是一种持续体外生命支持疗法手段，可较长时间全部或部分代替心肺功能，为心脏、肺脏病变治愈及功能的恢复争取时间，具有人工心和人工肺的功能。我院2020年1月29日收治 了1例暴发性心肌炎的患儿，经治疗好转后顺利出院，现将护理体会汇报如下。 【关键词】暴发性心肌炎;儿童;ECMO护理 1 临床资料 男，8岁0月，因“鼻塞1天，胸痛半天”于2020-01-28 23：24入儿科，胸痛呈剧烈性疼痛，疼痛时哭闹，持续10多分钟后呕吐1次，为胃内容物，呕吐后胸痛缓解。入院后心电图见多导联ST段抬高，患儿心率明显增快，心肌酶迅速进行性升高，查心彩超见心肌收缩力下降，结合有上呼吸道感染症状，诊断暴发性心肌炎明确，患儿已出现心源性休克早期表现，结合暴发性心肌炎病情特点，有使用体外膜肺氧合术指征。取得家属同意并签字后在床边行VA-ECMO。2020-01-30患儿今复查心彩超心功能基本恢复，患儿现循环维持正常，继续下调辅助流量0.5L/min，患儿血流动力学稳定，考虑已达到撤机指征，遂夹管观察，患儿心率、血压稳定，决定撤除ECMO管路，拔管后觀察患儿无特殊，继续观察。 2 护理 2.1 循环系统护理 ①持续心电监测，严密观察心律、心率变化。②持续右侧肢体有创血压监测，保证重要器官的灌注。③观察患者的皮肤色泽、湿温度、口唇、甲床、穿刺下肢的足背动脉搏动、皮温、双下肢大腿周经大小及双侧肢体活动功能对比情况。持续肛温监测，注意保暖，避免体温过低导致的血流动力学变化，头部必要时可给予冰帽保护脑细胞，体温大于38℃时予冰敷降温，必要时遵医嘱予药物降温，ECMO支持期间由于动静脉穿刺留置管道及氧合器暴露于室温中，易导致体温下降，建议使用变温装置保持体温。④监测电解质：定时查血气分析，血钾维持在正常范围。避免低钾引起心律失常。补钾后定时复查血气分析。 2.2 呼吸系统护理 ①有创呼吸机调节基本原则：维持肺泡最低限度通气换气，防止肺泡塌陷。②保持呼吸道通畅，注意湿化效果：吸痰操作需轻柔，吸痰前后应予纯氧吸入，另外需要给患者充分镇静，降低应急反应，减少耗氧量，维持肺动脉压。③预防VAP，严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素。④拔气管导管时要吸净咽后壁的痰，避免误吸;⑤拔管后密切血氧监测，指导其呼吸功能锻炼，如：有效咳嗽咳痰。 2.3 ECMO转流管路管理 ①妥善固定引流管管位置，防止移位、打折、扭曲、脱出。②管道不要被覆盖，防重力脱出。③引流管穿刺部位保持功能位，利于血供。④预留足够长度以防翻身导致管道脱出，适当镇静、镇痛、约束防止患者自行拔管。⑤严格按照导管固定流程及黏贴方法固定引流管。⑥定时观察引流液的颜色、性质、量，及时记录。 2.4 并发症的观察预防和护理 出血、血栓形成、溶血等并发症。 2.4.1 出血观察及护理 ①观察患者神志、瞳孔及肢体活动状况，动静脉穿刺处周围有无血肿、皮下淤血瘀斑等出血迹象。②有无出血倾向：观察伤口、穿刺部位、引流液、大小便、全身皮肤粘膜等。③增加注射部位的按压时间。④通过有创动脉穿刺口留取血标本。⑤使用肝素抗凝，常规检查ACT。对于没有出血的患者，标准的ACT范围是160-180秒。如果患者出血风险较高或存在临床出血，ACT维持在低水平。如果ECMO管路中任何部位出现凝块，ACT维持在高水平。⑥随时调节肝素泵入速度;⑦伤口沙袋压迫止血。⑧常见的出血部位包括插管部位、手术切口等，若出现气管切开部位明显渗血，可使用湿棉球取凝血酶冻干粉500u涂于气管切开部位或者置管穿刺部位，每天2次，同时采用油纱局部压迫止血，各项操作应动作轻柔，避免损失。 2.4.2 血栓形成观察及护理 ①定时、定位置测量双大腿周径。②检穿刺置管侧下肢血运情况，观察下肢有无僵硬、苍白、肿胀，观察足背动脉搏动及足温;③预防血栓形成使用肝素调节凝血功能，明确血栓形成指征的可加大肝素剂量或撤离ECMO。 2.4.3 溶血观察及护理 ①观察：尿量及颜色，如出现肉眼血尿或者深茶色尿应立即报告医生。②检测：尿常规及胆红素。③监测血浆游离血红蛋白浓度，如有溶血应立即更换氧合器及管路，严重溶血可行血浆置换。④明确溶血指征应撤离ECMO。 3 小结 体外膜氧合（ECMO）持续体外生命支持疗法，血液从体内引到体外，替代人的心肺功能，有效维持心脑等重要器官的血供和氧供，为病人后续治疗获得宝贵的时间。为减少患儿的并发症，我们必须做好ECMO流量管理和抗凝管理，ECMO开始的15分钟应尽量提高灌注流量，儿童80-120 （ml/kg.min）的1/2-2/3，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量。流量过大可增加血液破坏。ECMO插管前给肝素100u/kg，循环平稳后，再根据ACT应用肝素，持续泵入肝素使ACT维持在180-200秒。病情和并发症的观察对提高患者救治的成功率尤为重要。 参考文献： [1] 王玉琴、黄庆群1例儿童暴发性心肌炎的ECMO护理，中西医结合心血管病杂志 [2] 李和惠、黄钰雯等。内外科护理学（下）。华杏出版股份有限公司。2012：445-447 [3] 龙村.ECMO手册.北京：人民卫生出版社.2007：256 [4] 梁丹.心脏术后功能不全者应用体外模肺氧合的护理[j]北京医学，2013 35（7）： [5] Billie Lou Short， Lisa Williams.体位膜肺氧合培训手册.人民卫生出版社，第3版，2015年7月 [6] 郑慧萍 徐 敏倡 张 喆 冯海波 吴 松 傅元豪 宫一辰. 体外膜肺氧合在重症爆发性心肌炎患者中的应用. 中国微创外科杂志 2017 年 2 月第 17 卷第 2 期 Chin J Min Inv Surg，Feebruary 2017，Vol.17.NO.2 |
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