| 标题 | 胸科手术后慢性疼痛的延续护理进展 |
| 范文 | 李磊磊 龚芝萍 【关键词】胸科手术;慢性疼痛;延续护理 胸科手术是治疗气胸、肺癌、食管癌、纵膈肿瘤等疾病的常见方式。胸科手术创伤大，术后疼痛剧烈，尤其是传统的开胸后外侧切口，疼痛尤为剧烈[1]。术后疼痛的发生直接影响患者的咳嗽排痰，间接干扰呼吸生理功能，进而导致呼吸道分泌物储留，严重的引起肺炎、肺不张、胸腔感染，甚至发生呼吸衰竭和死亡。胸科手术后的慢性疼痛更是会造成患者的生理和心理变化，进而直接影响疾病的预后与转归，且会放大疼痛的反应、改变患者的情绪及行为，许多慢性疼痛的患者都有焦虑和抑郁的症状。因此慢性疼痛已经成为影响患者术后生活质量的一个显著问题[2]。有研究表明，有效的护理干预能够改善病人的呼吸功能，降低呼吸道感染、肺部感染等并发症的发生率[3]。降低胸科手术后慢性疼痛的发生可促进患者的康复，降低医疗费用，提高术后患者的生活质量。 1 胸科手术后的慢性疼痛及延续护理的相关概念 胸科手术后的慢性疼痛，也称胸科手术后疼痛综合征（post thoracotomy pain syndrome，PTPS ）是指持续至少2个月的肋间区持续或反复的疼痛[4]。延续护理是通过制定一系列护理措施，使患者在不同健康照护部门或不同级别照护机构间转移时，仍受到协调和延续的护理服务。 2 胸科手术后慢性疼痛形成的原因 多数认为胸科手术后的疼痛与肋间神经损害相关。原因包括：肋骨骨折;肋间神经损伤;局部的感染和胸膜炎;肋软骨炎;局部肿瘤复发;心理因素等。肋间神经损伤被认为是最常见的病因，认为手术中胸骨撑开器造成肋间神经和肋骨损伤，为了术野的更好暴露过度撑开可导致胸肋关节的骨折和肋软骨的分离，肋骨切除可以引起更多的肋神经损伤。慢性疼痛也可能是由肌肉、筋膜引起导致肌筋膜综合征。感染和局部肿瘤复发也可以引起慢性疼痛，肿瘤的转移可以直接侵犯和压迫肋间神经，刺激骨膜引起切口周围的疼痛。 3 延续护理对胸科手术后慢性疼痛患者的意义 随着社会的发展、生活水平的提高，患者及其家属对手术预后的质量尤其是PTPS的发生尤为关注。对出院后的患者进行良好地延续疼痛管理可降低PTPS的发生。以往的常规护理只局限在医院内对住院患者进行照护，对出院的患者缺乏持续性的关注和照护。随着优质护理概念的不断深入，延续护理逐渐引入并被国内外护理界所重视。延续护理是医院内护理服务的延伸，可以帮助患者解决出院后遇到的护理问题，解决患者出院后护理支持不足和自我保健意识缺乏的问题;帮助患者及照护者掌握疾病相关的专业知识、技能以及紧急应对方式，不间断为患者进行健康指导，进而增强患者恢复健康的信心，改变患者对健康的态度，提高自我护理的能力;加强护士与患者及家属间有效的互动，能有效的提高患者的生活质量，促进患者康复。完整系统的延续护理程序可为出院患者提供更好的健康照护[5]。 4 胸科手術后慢性疼痛患者的延续护理 4.1 胸科手术后慢性疼痛患者的现状 据国内外文献报道胸科手术后慢性疼痛的发生率是除截肢术外其余各类手术中发生率最高的。有研究认为PTPS的总发生率在50%-80%[6]，也有研究表明约30%-40%的患者开胸术后会出现PTPS [7]。50%的患者在术后1至2年内仍有不同程度的胸部伤口感觉不适，有50%的患者术后疼痛可持续1-2年，30%的患者术后疼痛可持续4-5年[8]。尽管大多数慢性疼痛是轻、中度的，但即使轻度疼痛也能影响机体功能，而且慢性疼痛一旦形成，治疗较为困难，治疗效果不理想，PTPS的发生严重影响患者的生活质量，因此降低胸科手术后PTPS的发生已经成为近几年来医护人员关注的焦点。导致PTPS发生的具体机制目前还不完全清楚，可能与肋间神经损伤、肋骨骨折、切口局部感染、胸膜炎、胸部肿瘤复发以及心理因素（焦虑、抑郁）等因素相关。 4.2 延续护理的发展与应用 延续护理是提高卫生保健服务质量的一个重要方面。病人出院并不意味着医疗服务的结束，Buurman等[9]认为约30%的病人出院后3个月内的日常生活活动能力急剧下降，尤其是老年人，如果不能得到有效的持续护理，并发症的发生明显增加。延续护理的理念来自二十世纪四十年代随着病人转移到家庭和社区，其治疗与护理也无间断地转移到家庭及社区。到二十一世纪产生了延续护理概念模型，并进一步得到完善。目前国外延续护理模式发展较成熟，发展相对完善，护理团队更为专业，研究内容广泛，且注重研究的延续性。尤其是美国、日本和英国等发达国家针对延续照顾制定了完善的卫生政策法规，促进了延续护理的可持续性发展。 黄金月[10]等将国外的延续护理模式引入香港进行了对糖尿病、肾病晚期、阻塞性肺病、冠心病等慢性病病人的多个延续护理项目进行研究，提出了4C延续护理模式。4C是指全面性（comprehensiveness）、协调性（coordination）、延续性（continunity）和协作性（collaboration）。近几年来随着与国外交流的密切[11]，我国也开始重视延续护理的研究，并将延续护理运用于临床，如产后、术后及各种急慢性病病人出院后的研究。Zhao等[12]开展了冠心病患者的延续护理研究，他们的研究是采用以护士为主导的延续护理模式的首次探索，该研究建立了适合中国人群的冠心病延续护理模式。目前延续护理服务模式在我国的发展尚处于起步阶段，尤其对PTPS患者延续护理模式关注较少，随着医疗改革及优质护理的进一步深化，以及患者对延续护理需求的增加，迫切需要开展对延续护理模式和个性化干预方案用于PTPS的研究。 延续护理的开展能尽早将手术后患者从医院转移至社区，有效解决看病难、住院难的问题。重新合理分配医疗资源和合理导向病人就诊。延续护理基于人文关怀和整体护理理论之上，为满足出院患者的健康需求而开展，因此，我们必须在借鉴国外科研成果的基础上，结合我国国情对未来的延续护理做出针对性的改进，力求为患者提供高质量及多样化的延续护理服务。 参考文献： [1] Lettas A，Lazaridis G，Baka s，et al.Postoperative pain management[J].J Thor Dis，2015，7（1）：62-72. [2] Stephan A.chronic pain after surgrey or injury[J].Pain，2011，19（1）：1-5. [3] 张海燕，朱希燕，张荣泽，等.护理干预对心胸外科术后肺部感染的影响分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1489-1493. [4] Hazelring SR，Cetindag IB，Fullerton，J.Acute and chronic pain syndromes after thoracic Surgery[J].Surg Clin North Am，2002，82（4）：849-865. [5] Alvarez R， Ginsburg J， Grabowski J.The social work role in reducing 30-day readmissions： The effectiveness of the bridge model of transitional care [J].J Gerontol Soc Work，2016，59（3）：222-227. [6] Reuben SS.Chronic pain after surgery：what can we do to prevent it.Curr Pain Headache Rep.2007，11（1）：5-13. [7] Hopkins KG， Rosenzweig M. Post-thoracotomy pain syndrome： assessment and intervention. Clin J Oncol Nurs， 2012， 16（4）： 365-370. [8] Pluijms WA，Steegers MA.Verhagen AF，et al.chronic post-thoracotomy pain：a retruspective study.A cta Anaesthesiol scand，2006，50（7）：804-808. [9] Buurman BM，Parlevliet JL，Deelen BA，etal.A randomized clinical trial on a comprehensive geriatric assessment bridge[J].BMC Health Services Research，2010，10：296. [10] 黃金月，夏海欧，沈宁，等.高级护理实践导论[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：204 209. [11] Peikes D，Lester R，Gilman B，et al.The effects of transtional care models on Re-admissions： a review of the current evidence[J].Generations， 2012，36（4）： 44-45 [12] Zhao Y，Wong FK.Effects of a postdicharge tttttrasitional care programme for patients with coronary heart disease in China：a randomised controlled trail[J].J Clin Nnrs，2009，18（17）：2444-2445. |
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