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标题

营养干预联合跌倒教育对老年2型糖尿病患者跌倒率和运动情况的影响

范文

林芳荣唐文哲王忠玲

摘要目的：探究營养干预联合跌倒教育应用于老年2型糖尿病（T2DM）患者的临床效果。方法：选取196例老年T2DM患者为研究对象，随机数表法分为观察组与对照组各98例。对照组仅接受常规营养干预，观察组在其基础上实施跌倒教育干预。比较干预前及干预6个月后两组糖代谢指标[空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）]、下肢肌力[5次坐立试验（FTSTS）时间]、平衡功能[Berg平衡量表（BBS）]，分析干预6个月时两组运动情况[老年糖尿病特异性运动锻炼问卷（SEQ-SDM）]及跌倒率差异。结果：干预6个月后，两组FPG、HbA1c水平及FTSTS时间均较干预前有显著下降，且观察组明显低于同期对照组（P<0.05）;两组BBS评分均较干预前有显著提升，且观察组明显高于对照组（P<0.05）;观察组SEQ-SDM运动知识、运动意愿、运动行为、专业支持维度评分及总分均明显高于对照组（P<0.05），两组社会支持维度比较无统计学意义（P>0.05）。干预6个月内，观察组跌倒率明显低于对照组（P<0.05）。结论：营养干预联合跌倒教育可有效减少老年T2DM患者跌倒率并改善其运动情况，有利于提高患者生存质量。

关键词营养干预跌倒教育 2型糖尿病跌倒运动

中图分类号：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文献标识码：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2020.01.084

Effects of Nutrition Intervention Combined with Falls Education on Fall Rate and Exercise Status of Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

LIN Fangrong， TANG Wenzhe， WANG Zhongling

（The Outpatient Department， First Affiliated Hospital of Hainan Medical College， Haikou， Hainan 570102）

Abstract Objective： To explore the clinical effects of nutrition intervention combined with falls education in elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods： A total of 196 elderly patients with T2DM were selected for the study and were randomly divided into observation group and control group according to the random number table method， with 98 cases in each group. Control group was only given routine nutrition intervention， and observation group was given falls education intervention on this basis. The glucose metabolism indicators [fasting plasma glucose （FPG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）]， lower limb muscle strength [Five Ti Mes Sitto Stand Performance （FTSTS） time] and balance function [Berg balance scale （BBS）] were compared between the two groups before intervention and after 6 months of intervention. And the exercise [Specific Exercise Questionnaire-Senile Diabetes Mellitus （SEQ-SDM）] and fall rate were analyzed in the two groups at 6 months of intervention. Results： After 6 months of intervention， the levels of FPG and HbA1c and the FTTTS time in the two groups were significantly decreased compared with those before intervention， and the indexes in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）. The BBS scores in the two groups were significantly increased compared with those before intervention， and the score in observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）. The scores of dimensions of exercise knowledge， exercise intention， exercise behavior and professional support and the total score of SEQ-SDM in observation group were significantly higher than those in control group （P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the social support dimension between the two groups （P>0.05）. Within 6 months of intervention， the fall rate in observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）. Conclusions： Nutrition intervention combined with falls education can effectively reduce the fall rate and improve the exercise of elderly T2DM patients， and it is conducive to improving the quality of life of patients.

Keywords nutrition intervention; falls education; Type 2 diabetes mellitus; falls; exercise

当代威胁人类生命健康的慢性非传染性疾病中，2型糖尿病（T2DM）发病率近年来呈现明显上升趋势，尤其老年人群易感性相对较高，患者多表现出胰岛素敏感度下降引起的糖代谢功能异常，通常需接受终身性治疗。[1]虽然T2DM药物治疗策略已发展较为成熟，但营养干预仍是调控体重、稳定血糖及防治相关并发症必不可少的基本措施，临床应用效果已获得充分认可。[2]然而老年T2DM患者通常病程较长，下肢血管与神经功能可受到一定影响，服用药物种类多且药物不良反应难以避免，肾损害下骨密度更易于发生改变，[3]加之本身运动能力有所衰退，一旦跌倒造成创伤也更为严重，可极大增加医疗费用甚至危及患者生命。相关调查报告指出，老年T2DM患者对跌倒认知两极分化较为严重，部分患者常因过多关注临床治疗措施而对跌倒防范意识仍较为薄弱，[4]居家治疗防护措施不够完善，跌倒风险相对较高;而另一部分患者则由于过度畏惧跌倒而避免日常活动，其肢体行动能力持续减退，[5]对预后极为不利。对此，本研究旨在采用营养干预联合跌倒教育改善患者跌倒与运动状况，取得一定成果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料

选取2017年1月～2017年12月期间，我院收治的196例老年T2DM患者为研究对象，随机数表法分为观察组与对照组各98例。纳入标准：（1）临床症状与实验室检查结果均符合T2DM相关诊断标准;[6]（2）年龄≥60岁;（3）住房与社区入住时间≥1年;（4）分组经医院伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。排除标准：（1）既往骨、关节、中枢神经系统发生病变而导致肢体功能障碍;（2）并发眼底病变导致视功能严重丧失;（3）存在心肺功能异常或未能良好控制的急性病症;（4）伴有视听、认知、意识障碍;（5）干预过程中搬家、退出研究或随访失联。观察组男性40例，女性48例;年龄为60～84岁，平均（71.8？.9）岁;体质量指数（BMI）为（25.1？.2）kg/m2;病程为5～18年，平均（10.6？.8）年;合并高血压39例，合并冠心病21例，合并慢性肾脏疾病15例;文化程度小学及以下18例，初中35例，高中或中专32例，大专及以上13例;与配偶居住40例，与子女居住47例，与家政人员居住，独居11例。对照组男性43例，女性45例;年龄为60～82岁，平均（70.9？.5）岁;BMI为（24.7？.3）kg/m2;病程为4～18年，平均（10.3？.0）年;合并高血压41例，合并冠心病20例，合并慢性肾脏疾病16例;文化程度小学及以下20例，初中36例，高中或中专31例，大专及以上11例;与配偶居住42例，与子女居住46例，独居10例。两组一般临床资料比较均无统计学意义（P>0.05），后续指标观察具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

仅采取常规营养干预，每月邀请内分泌科主治医师及营养学专家开展营养教育讲座，讲座内容围绕膳食指南、糖尿病与饮食关系、食物交换份法展开，引导患者阅读健康饮食手册进行知识巩固，并制定个性化的膳食计划，院外随访主要督促患者形成有效自我管理机制，针对性提出指导与建议，与家属沟通并加深理解，持续干预6个月后观察效果。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施跌倒教育，教育方案如下，（1）跌倒风险宣教：向患者讲述糖尿病与跌倒的关系及跌倒触发条件、后果危害及防范措施;针对可能产生眩晕、低血压、低血糖等不良反应的药物进行列举分析，告知患者务必遵循医师推荐的用法用量，如出现上述不良反应也需尽早识别后就医调整用药;在营养干预食谱内容中，有意識加入富含维生素D与钙元素的食物，必要时问询医师意见增服补钙剂，嘱患者常晒太阳并在安全环境下做简单拉伸运动。（2）运动心理指导：建议患者进行散步、太极拳、门球等动作温和的运动方式，并在有充分保护前提下加入直线行走、侧身行走、倒步行走、单脚站立等活动进行身体平衡训练;尽早通过交流对患者心理状态作出评估，如对运动、跌倒存在较多恐惧、担忧、焦躁等情绪，应给予心理指导，建立患者积极参与糖尿病治疗的动机，使其意识到日常良好控制血糖重要性及与跌倒防范的联系;针对有跌倒史的患者，与其一同分析日常行动与运动过程中遭遇的困难，介绍运动功能保持良好的病例如何将其克服，给予患者充分鼓励，并就当前取得成就予以赞赏。（3）生活环境优化：随访中至少进行1次家庭走访，评估患者居家环境及安全现状，根据存在隐患提出相关整改建议，如在跌倒高发地点增加扶手、防滑垫等设施并稳妥摆放家具;通过观察患者居家生活习惯，给出个体化改善思路，如勤扶扶手、提高专注、检查鞋子防滑情况、减缓行动速度，并告知其遵从“醒后躺30s”、“起身后坐30s”、“站起后立定30s”的3个30s原则。整个教育过程穿插在营养干预中，同样持续干预6个月后观察效果。

1.3 观察指标

于干预前及干预6个月后，清晨空腹状态下常规采集患者肘前静脉血样3mL，低温环境下充分凝血并离心处理后提取上清，采用葡萄糖氧化酶（GOD）试剂盒，经由比色法测定空腹血糖（FPG）水平，采用糖化血红蛋白（HbA1c）试剂盒，经由硼酸亲和色谱层析法测定HbA1c水平;行5次坐立试验（FTSTS），患者静坐于无扶手座椅，调节高度令其双脚刚好平放于地面，嘱患者双手交叉于胸前，背部避免贴靠在椅背上，收到计时命令后，以尽可能快的速度完成5次起立-坐下循环动作，要求站立至膝关节完全伸直，记录其所用时间，1回合试验完毕后休息≥3min，重复进行3回合试验后取平均值纳入统计;根据Berg平衡量表（BBS），[7]通过对站起、坐下、闭眼站立、上臂前伸、转身一周、单腿站立及上台阶等14个项目完成情况进行评价，按独立完成情况计为0～4分，最高得分为56分，分数越高可说明平衡功能越强。于干预6个月后，参考杨中方等[8]编制的老年糖尿病特异性运动锻炼问卷（SEQ-SDM），分别从运动知识（11个条目）、运动意愿（7个条目）、运动行为（6个条目）、专业支持（7个条目）及社会支持（4个条目）5维度共35个条目进行评价，按自身符合情况计为1～5分，负性条目反向计分，最高总分为175分，分数越高可说明运动情况越好;搜集患者6个月内跌倒发生情况，并进行统计。

1.4 统计学处理

数据资料录入统计软件SPSS 19.0进行分析，分类变量以例数、百分率（%）描述，组间比较采用Pearson卡方检验;连续变量分别实施方差齐性与正态性检验，均已证实具备方差齐性且近似服从正态分布，因此以平均数北曜疾睿眘）描述，组间同期比较采用独立样本t检验，组内不同时间比较采用配对样本t检验;上述均采取双侧检验，检验水准 =0.05，检验结果为P<0.05可代表有统计学意义。

2 结果

2.1 糖代谢指标

干预6个月后，两组FPG、HbA1c水平均较干预前有显著下降，且观察组明显低于同期对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 下肢肌力及平衡功能

干预6个月后，两组FTSTS时间均较干预前有显著下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组BBS评分均较干预前有显著提升，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 运动情况

干预6个月后，观察组SEQ-SDM运动知识、运动意愿、运动行为、专业支持维度评分及总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组社会支持维度比较无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 跌倒率比较

干预6个月内，观察组跌倒率为7.1%（7/98），明显低于对照组的19.4%（19/98），差异有统计学意义（=6.386，P=0.012）。

3 讨论

跌倒属于典型的意外伤害，老年人群发生跌倒后，轻则导致皮肤擦伤与软组织瘀血，重则导致骨折、瘫痪，尽管致死率相对较低但致残率极高，且年龄越大而受到负面影响越严重。[9]跌倒患者康复后身体行动功能可发生大幅下降，社会参与能力减少且独立生活能力丢失，身心健康与生活质量均受到严重损害，给其日常生活、家庭与社会均带来沉重负担。据相关文献报道，T2DM患者长期高血糖水平可导致下肢血管、神经功能损坏，足背动脉搏动发生减弱或消失，继发疼痛、位置、温度、压力等感觉异常，进而出现肌无力、踝反射丧失、步态不稳等症状，跌倒几率可增加到同龄正常人群的5倍之高。[10]本研究结果显示，两组干预后FTSTS时间及BBS评分均获得显著改善，且观察组改善程度更大，这表明跌倒教育能能通过改善老年T2DM患者对跌倒的认知，知晓跌倒发生原理后充分挖掘自身主观能动性，故能在联合营养干预中增加富钙食物摄入与钙质吸收，并在日常行动中有意识增强下肢肌力与平衡功能的训练，从而有效改善站立位与行走状态稳定性，对避免跌倒有重要意义。跌倒教育是建立在循证医学基础上，预防跌倒的宣教干预措施，已在社区老年人群及高风险骨质疏松性骨折人群中取得良好应用。[11-12]本研究中，予以跌倒教育的观察组患者跌倒率明显低于对照组，提示跌倒教育干预能通过跌倒风险宣教、运动心理指导及生活环境优化等措施，患者一方面可对跌倒产生适当警惕与防范，另一方面能自发实现自我管理，进而全方位缩小跌倒相关不利因素的潜在影响力，因此有较高临床应用价值。

老年人身体机能有所衰退且患病时合并症较多，心理状态或认知程度欠佳时极易对其生活运动状态及依从性产生负面影响。相关专家表示，老年T2DM患者对身体平衡、步态稳定自我感知困难与偏差，是造成其运动依从率低下的最主要原因，加之随着年龄增加，进行性的脂肪堆积、肌肉萎缩、骨量流失等因素可使其躯体功能越发虚弱，[13]日常活动受限且信心不足，对意外可产生害怕与忧惧。本研究还发现，观察组干预后SEQ-SDM运动知识、运动意愿、运动行为、专业支持维度评分及总分均明显高于对照组，提示跌倒教育干预能促进患者构建科学、客观的运动认知，掌握知识后再通过不断引导应用与回顾反馈产生正性暗示调节，形成良性循环后可充分优化其运动情况。运动干预是除营养干预外有效调控T2DM患者血糖并控制体重的又一重要举措，但由于多数患者选择居家疗养，自我管理一旦未能成功构建，通常表现出运动依从性偏低，故其干预效果不甚稳定。[14]本研究中，两组经过干预后FPG、HbA1c水平均获得显著降低，且观察组降低幅度更大，这说明营养干预对老年T2DM患者血糖控制可产生显著作用，而联合以跌倒教育能使患者进一步明确运动动机并增强其参与运动的积极性，有助于纠正糖代谢紊乱症状以增强营养干预效果。毛晓润等[15]对社区老年高血压或糖尿病患者应用综合护理干预，也证实能预防跌倒发生，同时指出患者及家属需定期检查扶手、防滑垫及鞋底情况，及时更换老化设施，可长久确保患者行动安全。

综上所述，老年T2DM患者应用營养干预联合跌倒教育可有效改善糖代谢水平、下肢肌力、平衡功能及运动情况，并显著降低跌倒发生风险，对优化患者生活质量有利。

*通讯作者：王忠玲

课题名称：构建行为转变阶段模式在海南地区妊娠糖尿病患者健康教育中的应用研究，课题编号：1801032071A2003，课题类别：海南省医药卫生科研项目

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