| 标题 | 利多卡因在减轻超声引导下改良塞丁格行PICC置管疼痛中的应用进展 |
| 范文 | 周婷婷 漆晓芹 【摘 ?要】介绍了利多卡因在超声引导下改良塞丁格行PICC置管中应用的进展，阐述了利多卡因镇痛的必要性、常用剂型、使用时机、使用方式，提出需要探究一种更快捷、有效、镇痛效果满意的使用方法。 【关键词】PICC，利多卡因，镇痛 【中图分类号】R4 ? ? ?【文献标识码】B ? ? ?【文章编号】672-3783（2020）08-0282-02 经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）为患者提供了一条长期的静脉通路，操作方便，风险小，留置时间长，渗出率低，并发症较少，是患者的一条“生命线”。传统置管方式由于穿刺针型号粗大，痛感强烈，对静脉条件要求较高，阻碍了PICC的推广应用，目前，超声引导下改良塞丁格技术的PICC置管已经普及，操作中使用细针穿刺，利多卡因局部麻醉，大大地减轻了患者的疼痛感，加之患者的认知水平、经济水平日趋提高，PICC在临床已经广泛应用于肿瘤化疗患者、肠外营养输注患者以及长期输液的患者，国外还用于输注抗生素的患者、烧伤的患者。但是，目前利多卡因的使用时机、使用方式各有不同，尚无统一标准，现将利多卡因在减轻超声引导下改良塞丁格行PICC置管疼痛中的应用进展综述如下。 1.利多卡因应用的必要性 20世纪80年代，PICC在国外应用于早产儿和中长期家庭治疗的患者，90年代后期引入中国，用于肿瘤化疗患者、肠外营养以及早产儿。Michel[1]，Lago[2]研究发现瑞芬太尼用于早产儿置管过程中的镇痛效果满意，而Roofthooft[3]发现扑热息痛镇痛效果较差。但是，成人和早产儿止痛药物应用存在很大的区别，利多卡因在成人置管者中更為常用。 临床上从事PICC置管的一般是静疗专科护士或经过培训取得PICC置管资质的高年资护士，可以熟练掌握PICC穿刺技术，但是对于患者而言，特别是从未接受过PICC置管的患者，即将发生在自己身上的侵入性操作会造成患者紧张，中枢神经系统敏感性增强，紧张焦虑情绪会使儿茶酚胺分泌增多导致肌肉收缩[4]，血管痉挛，增加穿刺的困难。利多卡因通过阻断电压依赖性Na+通道和K+通道，使神经传导受阻，产生局麻作用，可以有效地减轻患者穿刺过程中的疼痛感，进一步缓解紧张、焦虑情绪，利于操作者成功穿刺。 2.利多卡因的应用现状 2.1 利多卡因剂型 2.1.1 2%利多卡因注射液 2%利多卡因注射液是目前临床广泛使用的酰胺类麻醉药，是可卡因的一种衍生物，但没有可卡因产生幻觉和上瘾的成分，价廉易得，具有起效迅速、弥散力强的特点，过敏反应少，药物从局部消除约需2小时，因而适用于PICC置管。 2.1.2 复方利多卡因乳膏或贴剂 复方利多卡因乳膏是一种能够渗透完整皮肤的浅表麻醉剂，是两种局部麻醉药利多卡因和丙胺卡因的低溶混合物，丙胺卡因较利多卡因麻醉强度大且维持时间长，两者混合后麻醉作用较利多卡因持久。但是如果皮肤表面有油脂、污垢时则会影响药物的吸收，因此使用复方利多卡因乳膏作局部麻醉时，应充分清洁患者皮肤。此外，复方利多卡因乳膏完全吸收需要消耗大约1小时的时间，吴娅利[5]等研究发现，为使复方利多卡因乳膏充分发挥局麻作用，可用透明敷贴将乳膏封包，避免摩擦将药膏抹掉，影响效果。德国学者Soltesz[6]等人将利多卡因与其他局麻药混合后用于静脉穿刺前的麻醉，研究发现，与皮肤接触35分钟后，利多卡因和丁卡因混合后的Rapydan贴剂镇痛效果满意，效果优于利多卡因与普鲁卡因混合后的贴剂EMLA，而两者的穿刺成功率无明显。 2.2 利多卡因使用时机 2.2.1 穿此前使用利多卡因 在行超声引导下PICC置管时，部分护理人员[7]选择在超声确定血管位置后，先在预穿刺点局部注射利多卡因，待利多卡因起效后，使用穿刺针行穿刺，穿刺成功后，置入导丝，撤出穿刺针，然后用刀片扩皮，置入微插管鞘，然后按照规范步骤完成PICC导管的置入。 2.2.2 扩皮前使用利多卡因 有部分护理人员在行超声引导下PICC置管时，在超声探头确定血管位置后，直接先使用穿刺针穿刺成功之后，置入导丝，退出穿刺针，然后注射利多卡因局麻，待利多卡因起效后，使用刀片扩皮，置入微插管鞘，然后按照规范步骤完成置管。 2.2.3穿刺前及扩皮前分别使用利多卡因 拾中瑜[8]等在研究改良塞丁格技术行PICC置管在置管困难中的应用时，采用穿刺前2%利多卡因注射液0.2ml局麻，置入导丝后，撤出穿刺针，在穿刺点周围再次使用2%利多卡因注射液0.2ml局部麻醉，取得了满意的效果。 2.3 利多卡因使用方式 2.3.1 利多卡因注射 陈虹等[9]使用利多卡因局部麻醉时，使用皮下逐层注射的方法，在穿刺点及周围皮下注射2%利多卡因0.3-0.5ml，利用利多卡因的局部浸润性强的特点，达到迅速止痛的效果;Fabiani[10]等在置管时，予利多卡因皮下注射的方法取得满意的镇痛效果;也有部分置管者使用利多卡因皮内注射，在穿刺点皮内注射约0.3ml利多卡因，然后用纱布轻轻按揉一下，促进利多卡因的吸收，同样能达到满意的止痛效果。 2.3.2 利多卡因软膏涂抹 吴娅利[5]等研究发现，利多卡因注射麻醉时，虽然效果满意，但是注射利多卡因的过程也会引起疼痛，复方利多卡因软膏涂抹可以解决这一问题，涂抹乳膏一样可以起到镇痛的作用，但是又不用注射，明显减轻了疼痛。李学勤[11]等将利多卡因乳膏用于传统方法PICC穿刺的患者中，发现使用利多卡因乳膏可以减轻患者疼痛，提高一次置管成功率。 2.3.3 利多卡因注射液湿敷 柴长梅[12]等在PICC穿刺时，使用2%利多卡因注射液浸湿纱布，湿敷于预穿刺点上方10分钟，与穿刺前皮内注射2%利多卡因注射液组对比后发现，两组患者在穿刺过程中的疼痛程度上无明显差异，但是疼痛次数较皮内注射组少，方法简单易行，对患者不造成任何创伤，特别适用于可能需要反复穿刺的疑难患者。唐红兰[13]等对于传统方法置管的患者予以2%利多卡因注射液湿敷30分钟预处理，穿刺鞘使用2%利多卡因浸泡3分钟，对比生理盐水处理的患者，发现疼痛程度明显减轻，穿刺成功率也提高[14]。 3.讨论 很多置管人员因为意识到了局部注射利多卡因本身引起患者的疼痛不容忽视，所以改用利多卡因注射液湿敷或利多卡因乳膏涂抹。杨月婷[15]等将利多卡因乳膏和利多卡因注射液联合使用，在穿刺前先在预穿刺点使用利多卡因乳膏涂抹1小时左右，超声引导下细针穿刺血管，穿刺成功后在扩皮及微插管鞘进入血管2个环节中喷洒利多卡因针剂，镇痛效果满意。黎逢弟[16]等对比了湿敷、涂擦及常规皮下注射局麻法对穿刺的影响，发现湿敷、涂擦均能达到满意的镇痛效果。但是湿敷和涂抹虽然有效，但起效较注射慢，浪费时间，不适用于置管量较大的医院常规开展，但是对于个别疑难病例预估不能一次穿刺成功的患者可以使用。 4.小结 随着以人为本整体护理观念的深入发展，无痛护理的理念在PICC置管中的应用越来越成熟，患者希望接受舒适无痛的护理，护理人员也越来越注重人文关怀。在穿刺和置管过程中如何减少患者的疼痛及不适感受，从而更好地体现人性化护理，减少患者及家属对护理人员的不信任感，减少护患矛盾，受到置管人员的广泛关注。探究一种止痛效果满意、起效快且对于患者来说痛感最小的利多卡因使用方式非常重要。 参考文献 [1] Michel F， Vialet R，Hassid S，et al.Sevoflurane for central catheter placement in neonatal intensive care： a randomized trial[J].Pediatric Anesthesia，2010，20（8）：712-719. [2] Lago P，Tiozzo C，Boccuzzo G，et al.Remifentanil for percutaneous intravenous central catheter placement in preterm infant： a randomized controlled trial[J].Pediatric Anaesthesia，2008，18（8）：736-744. [3] Roofthooft DWE，Simons SHP，van Lingen RA，et al.Randomized Controlled Trial Comparing Different Single Doses of Intravenous Paracetamol for Placement of Peripherally Inserted Central Catheters in Preterm Infants[J].Neonatology，2017，112（2）：150-158. [4] 李明潔，李丹，王均萍.改良局麻法在超声引导下PICC的临床应用[J].兵团医学，2016，47（1）：76-77. [5] 吴娅利，韩克强，刘红等.复方利多卡因乳膏在PICC穿刺中镇痛效果观察[J].护理研究，2009，23（3）：723-724. [6] Soltesz S，Dittrich K，Teschendorf P，et al.Topical anesthesia before vascular access in children. Comparison of a warmth-producing lidocaine-tetracaine patch with a lidocaine-prilocaine patch[J].Anaesthesist，2010 Jun，59（6）：519-523 [7] 秦毅，傅荣.视锐V超声直视下前置局麻在PICC置管中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20（27）：3509-3511. [8] 拾中瑜，袁玲，李蓉梅等.超声引导下改良赛丁格穿刺法在PICC置管困难患者中的应用[J].现代临床护理，2011，10（6）：21-22. [9] 陈虹，沈志梅，李学勤.超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管利多卡因两种注射方法的比较[J].临床护理杂志，2015，14（6）：63-64. [10] Fabiani A，Dreas L，Sanson G.Tunnelling a midline catheter： When the traffic light shifts from yellow to green[J].J Vasc Access，2018，19（6）：667-671 [11] 李学勤，陈虹，姚婷婷.复方利多卡因乳膏预处理在肿瘤患者传统PICC中镇痛效果观察[J].临床护理杂志，2015，14（2）：78-80. [12] 柴长梅，李彩云.利多卡因湿敷在超声引导下PICC置管中的应用[J].全科护理，2018，16（20）：2498-2499. [13] 唐红兰，臧德华，陈澳星.利多卡因预处理在传统PICC穿刺中的作用[J].护理实践与研究，2015，12（12）：141-142. [14] 罗金莲，夏晓红，钟惠琴.赛丁格技术PICC置管不同时机局麻的对照研究[J].赣南医学院学报，2015，35（1）：135-136. [15] 杨月婷，朱玉欣，张欣.复方利多卡因乳膏降低患者在经外周静脉置入中心静脉导管置管过程中疼痛的效果观察[J].山西医药杂志，2016，45（20）：2386-2389. [16] 黎逢弟，陈其欣，练国香.盐酸利多卡因注射液在减轻PICC置管疼痛的应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2018，39（4）：488-490. |
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