| 标题 | 腹壁子宫内膜异位症的诊断进展 |
| 范文 | 严祝庆 【摘? 要】腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis， AWE）是发生在腹膜上的子宫内膜异位症，它往往继发于剖宫产、子宫切除术等。目前AWE仍未建立明确的诊断标准，也没有特异的、敏感的辅助检查手段，故其诊断仍具挑战性。本文主要探究AWE在诊断方面的进展。B超是最常使用的检查手段，彩色多普勒超声可以显示病灶内的血流情况，同时三维超声及超声弹性显像也可以准确地分析内异病灶。核磁共振的应用也较为广泛，弥散加权成像及表观扩散系数的测定可以增加AWE诊断的准确性，而磁敏感加权成像技术能动态地监测病灶在不同月经周期的形状及内部血流改变。细针穿刺细胞学可以得到病理学诊断。电子计算机断层扫描技术及实验室检查在AWE的诊断上价值有限。 【关键词】腹壁子宫内膜异位症;超声;核磁共振;细针穿刺细胞学 【中图分类号】R445????? 【文献标识码】A?????? 【文章编号】1672-3783（2020）09-0079-01 Rokitansky在1861年第一次描述了子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）[1]，是指具有生长活力的子宫内膜（腺体和间质）在子宫腔以外的部位异常生长，并受卵巢激素的影响。育龄期妇女的发病率约为8%-15%，多发生在盆腔脏器，以卵巢及宫底韧带最多见，但也可见于肺、肠道、输尿管、膀胱、腹壁，甚至神经系统等。AWE是盆腔外子宫内膜异位症的特殊类型，是指发生于腹膜表面的子宫内膜异位症，多继发于妇产科手术，如剖宫产术、子宫切除术等。其发病机制多倾向于种植学说，即手术过程中直接将子宫内膜种植于腹壁切口，内膜组织在体内激素的作用下增长，促使周围筋膜组织化生为腺瘤样病灶。 目前普遍认为AWE的诊断应该符合以下三条：1.与月经相关的周期性疼痛;2.既往有妇产科或下腹部手术史;3.靠近疤痕或者疤痕处的包块。根据详细的病史及典型的临床表现，AWE诊断并不困难，但国外文献报道，AWE的术前诊断率只有20%-50%，误诊率高达67%。首先对于症状不典型的AWE患者，容易被误诊为以下疾病：腹壁切口疝、淋巴瘤、脂肪瘤、血肿、软组织肿瘤，甚至腹壁恶性肿瘤等，从而进行不恰当的治疗措施，所以针对此类患者，完善相关辅助检查就显得非常重要。其次传统的诊断手段往往缺乏特异性，使得AWE的误诊频繁发生。本文主要是探究AWE在诊断方面的进展，试图寻找对AWE的诊断具有特异性价值的检查手段。 1 超声 由于具有价格低廉、易操作的特性，并且可以显示病灶的大小、性质及与周围组织的关系，常规B超常作为腹壁包块最常用的辅助检查手段。根据AWE病灶的生长机制，B超常显示为浸润性生长改变，可以累及不同的层次，浅至皮下脂肪层，深达近腹腔，形态各异。SAVLLI等描述了腹壁内异病灶在B超下的表现：圆形或者椭圆形的不均质低回声区，边界不清，呈毛刺样，内部未见或可见星点状血流。但是以上表现没有特异性，使得B超在AWE的诊断上有所限制。彩色多普勒超声能显示腹壁病灶内的血流情况，多显示为：病灶内部可见点状或条状血流信号，其动脉血流多表现为低速高阻频谱，从而有助于鉴别诊断[2]。Anne Picard等认为三维超声可以清楚地显示病灶的形状、准确的浸润深度，以及可以评估病灶的体积，对深部内异的诊断价值较大。超声弹性成像是一种新型的超声诊断技术，根据不同组织间弹性系数不同，在受到外力压迫后组织发生变形的程度不同，将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，借图像色彩反映组织的硬度，目前主要应用于乳腺、甲状腺、前列腺等方面的诊断，其在AWE的诊断价值仍不明确。孟谢等探究了AWE的超声弹性成像的图像，并与普通超声图像进行对比，发现在病灶的大小及浸润深度方面均有差异，且前者更符合实际病灶情况，说明超声弹性成像可以更准确地分析AWE病灶，对其诊断及术前评估均有一定指导意义，值得更深入研究。 2 核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI） MRI也是一项常用的影像手段，它可以较为清晰地显示腹壁各层的结构，术前行MRI可有利于确定病灶的解剖部位及浸润深度，为术者估计手术范围及术中是否需要补片来修补较大的筋膜缺损提供依据。Kinkel等提出，MRI对AWE的诊断的敏感性为90%-92%，特异性高达91%-98%，其MRI表现与患者的月经周期、病程、间质及腺体的含量、出血程度、相关的炎症等有关[3]。且根据病灶内部成分，将其分为3型：实质型，囊肿型及囊实混合型，其MRI的表现形式多样，实质型：T1WI为软组织肿块影，T1WI呈等低信号， T2WI为稍高信号，与邻近纤维组织成份相似;囊肿型： T1WI为高低混杂信号， T2WI为高信号，其信号与囊性成份如出血有較大关系;囊实混合型则同时具有前面两者信号[4]。Onbas等运用对比增强的动态MRI监测内异病灶及正常在位内膜的血流信号，并测定其表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC），发现两者的ADC接近。而Busard等则运用弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）技术评估内异病灶的特点，探讨其在AWE的诊断方面的应用价值。DWI是一项新兴的磁共振技术，主要基于水分子运动，他们通过测定病灶的ADC值，发现内异病灶的平均ADC值为0.93 × 10-3mm-2，这个数值对于内异病灶是具有特异性的，从而认为DWI技术及ADC测定在AWE的诊断上具有重要意义。此外，内异病灶的ADC值在不同的月经时期是不同的，部分研究发现内异病灶的ADC值在月经期要低于增生期和分泌期，可猜测内异病灶内出血时间长短及量的多少对ADC值有一定影响。另在DWI上所显示的病灶范围要较常规MRI平扫图像上所显示的小，其原因可能与病灶边缘的含铁血黄素沉着和纤维化有关。磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是一项特异的磁共振技术，根据不同组织间的磁敏感性的差异，从而提供对比增强的图像。Solak A等利用该技术发现在SWI序列中，所有内异病灶在月经间期的图像均显示为：病灶中间呈高信号，病灶周围呈低信号;而在月经期，大部分（15/17）内异病灶的图像中则出现信号丢失的现象，可能是与在月经期时病灶处血液是流动的有关，故其可动态监测病灶内的血流信号的改变。如果能够运用SWI技术动态扫描不同月经时期的腹壁病灶，那就能获得较有诊断价值的信息，从而提高AWE诊断的准确性。 3 细针穿刺细胞学（Fine-Needle Aspiration Cytology，FNAC） FNAC是术前确诊AWE及排除恶变的诊断方法，诊断价值较大。其细胞学确诊AWE的条件为：病灶中存在子宫内膜腺体、子宫内膜间质或有含铁血黄素的巨噬细胞三种组织的任意两种。但FNAC本身是有创检查，且也有再次將异位内膜种植在穿刺部位的风险，故一般仅用于临床症状不典型、病灶较大或鉴别诊断困难的患者。Kim JY等人也发现内异病灶的形态会影响穿刺涂片的细胞成分，从而使得诊断价值受损。而且病灶中的腺体细胞及间质细胞等可能出现异型性，容易被误诊为恶性疾病，这时免疫组化技术的应用可以帮助解决这个问题，腺体细胞可表达细胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7），而间质细胞可表达白细胞分化抗原10（Cluster of Differentiation 10，CD10），通过监测CK7和CD10可能有助于与相关恶性肿瘤的鉴别。 4 电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT） Coley BD等研究了1例剖宫产术后的AWE患者，发现在增强CT视图中，AWE病灶可浸润至皮下及腹直肌鞘，并呈不均匀的高信号。由于AWE病灶中存在丰富血管，从而使得其在CT视图中明显增强。然而，由于CT扫描具有电离辐射，且可能需要注射造影剂，图像也缺乏特异性，故其在AWE的诊断上价值有限，相关文献报道也较少。 5 实验室检查 血清CA125测定常用来辅助诊断子宫内膜异位症并评价其治疗效果，但在AWE的诊断价值有限。黄坚等报道如果将血清CA125的标准值定为35U/ ml，发现诊断AWE的敏感性仅有21.43%[5]。原因可能是腹壁内异病灶本身较为局限，对体内的激素及各种因子的表达影响不大，故CA125对AWE的诊断价值有限。 6 总结 AWE患者常缺乏典型症状及体征，相应的辅助检查又缺乏特异性，其诊断仍存在挑战性。B超常作为首选的辅助检查手段，结合多普勒及三维超声技术显示病灶的血流及形态特征，从而提高AWE诊断的准确性。当缺乏可靠超声情况下，亦可选择MRI检查，其衍生的SWI技术作为一种新颖的、敏感的方法，可以动态监测AWE病灶的血流变化，对AWE诊断价值较高。而DWI技术的应用及ADC的测定对AWE病灶的诊断也具有一定特异性，可降低AWE的误诊率。 参考文献 [1]? Arif Emre， Sami Akbulut， Mehmet Yilmaz， et al. Laparoscopic Trocar Port Site Endometriosis： A Case Report and Brief Literature Review [J]. Int Surg， 2012， 97（2）： 135-139. [2]? 尹安平，陈雪生.彩色多普勒超声诊断剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值[J].河北医药，2007，29（12）：1309-1311. [3]? 陈冠峰，孙炳庆，张洪春，等.MRI对腹壁子宫内膜异位症的诊断价值[J].中医师杂志，2016，18（12）：1873-1875. [4]? 罗庆华，查云飞，候卫武.腹壁子宫内膜异位症的MRI表现[J].放射学实践，2004，29（7）： 823-826. [5]? 黄坚，石一复.不同部位子宫内膜异位症的与血清CA125水平的关系[J].现代妇产科学进展，2006，15（1）：39-41. |
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