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拇外翻内侧切口单一斜面截骨矫形术后HVA角变化与骨愈合临床观察

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摘要：目的探讨轻中度拇外翻单一斜面截骨、“8”字绷带外固定，HVA角变化对患者康复过程中早期骨愈合的影响。方法选取2016年9月至2019年6月采用开放切口单一斜面截骨、“8”字绷带外固定治疗的轻中度拇外翻17例患者，术前术后测量HVA角IMA角。术后1-4月每月复查X线片一次，观察HVA角术前术后变化大小对截骨处骨痂早期生长影响变化情况，截骨处骨愈合后的临床表现。结果 17例患者患足切口I期愈合，拇囊炎症状消失，截骨处骨质临床愈合。术前 HVA（34.41 ±4.25 ）°、IMA（14.35±1.04）°，与术后10个月（10.46±1.15）、（7.96±0.60）°比较差异有统计学意义（P=0）。部分病例临床表现HVA角术前术后角度差越大在相同时间内骨痂密度越大。结论轻中度拇外翻单一斜面截骨、“8”字绷带外固定，良好的HVA角术后恢复有助于骨质早期的临床愈合。

关键词：拇外翻;HVA角;早期骨愈合

【中图分类号】R816.8 ??【文献标识码】A ??【文章编号】1673-9026（2020）06-110-03

Clinical Observation of HVA Angle Changes and Bone Healing after Single Inclined Osteotomy of Hallux Valgus Medial Incision

Abstract： Objective To investigate the effect of single bevel osteotomy， external fixation with "8" bandage and HVA angle change on early bone healing in patients with mild or moderate hallux valgus during rehabilitation.Methods From September 2016 to June 2019， 17 patients with mild to moderate hallux valgus treated with open incision single bevel osteotomy and "8" bandage external fixation were selected， and HVA angle IMA angle was measured before and after operation.The X-ray films were reviewed once a month from 1 to 4 months after operation to observe the changes of HVA angle before and after operation on the early growth of callus at the osteotomy site， and the clinical manifestations after bone healing at the osteotomy site.Results 17 patients had primary healing of foot incision， disappearance of hallux sacculitis symptoms， and clinical healing of bone at osteotomy.There were significant differences in preoperative HVA （34.41 +4.25）degrees and IMA （14.35 +1.04）degrees compared with 10 months （10.46 +1.15） and （7.96 +0.60）degrees （P=0）.In some cases， the clinical manifestation was that the greater the difference of HVA angle before and after operation， the greater the callus density at the same time.Conclusion Single oblique osteotomy and "8" bandage external fixation with mild to moderate hallux valgus and good recovery of HVA angle after operation are helpful for early clinical healing of bone.

Key words： hallux valgus; HVA angle; early bone healing

拇外翻是常見的足踝外科疾病，目前可选择的手术方式很多[1]。中国中医科学院北京望京医院温建民教授创立的中西医结合微创治疗拇外翻技术（温氏微创技术）取得了良好的治疗效果[2]。自2016年9月至2019年6月，我们对17例轻中度拇外翻患者，改变中西医结合微创治疗拇外翻的治疗方式，采用开放切口单一斜面截骨、“8”字绷带外固定治疗拇外翻，治疗中观察HVA角变化与患者康复过程中骨愈合情况，截骨处骨愈合良好，临床效果满意。现报道如下。

1.1一般资料

本组17例患者中，男7例7足，女10例10足;年龄21-73岁，平均年龄55.76岁。临床以拇外翻畸形、拇囊炎发作为主要症状。纳入研究病人无严重的骨质疏松表现，无第1跖趾关节退行性关节炎，无第1跖楔关节松弛。本组拇外翻病例根据X线片检查，严重程度依据 Mann分型[3]取轻、中度拇外翻，轻度：拇外翻角（HVA） <30°，第1、2跖骨间角（IMA）9°-13°。中度：拇外翻角（HVA）30°-40°，第1、2跖骨间角（IMA）13°-16°。术前患者X线片示HVA为（34.41±4.25）°，IMA为（14.35±1.04）°，术前AOFAS 评分为56.33±5.47。

1.2手术方法

患者连续硬膜外麻醉仰卧位，大腿置止血带。取第一跖趾关节处拇长伸肌腱内缘内侧0.5㎝处顺肌腱方向皮肤切口长约4-5㎝，切开骨膜钝性分离，显露拇囊炎下增生骨质及部分关节软骨，用高速磨钻打磨掉增生骨质。牵拉切口外缘皮肤，在足拇趾伸肌腱与皮下组织间钝性分离至第一跖骨外侧，显露足拇内收肌肌腱，部分切断内收肌肌腱松解外侧软组织，被动内翻第一跖趾关节，必要时拉网状切开外侧关节囊松解.。剥离第一跖骨颈部背侧骨膜，用高速磨钻截骨。在第一跖骨颈部内缘，斜向背外侧截骨，截骨面与第一跖骨矢状面夹角45°-70°，截骨时磨钻头向近端磨钻尾向足底侧倾斜部形成了第二个角度，夹角选择在15°-30°。截骨后形成单一截骨面并且使跖骨头有向足底和第一跖骨外侧两个方向的滑动趋势。冲洗干净骨屑。沿截骨面的滑动趋势推移截断的第一跖骨头，要求：横断面显示为近端高于远端一个骨皮质，向外侧推移矫正拇外翻至足拇趾呈中立位并且稳定。在足拇趾中立位把第一跖趾关节内侧分离的关节周围组织固定至截骨近端，跖骨背侧切开的骨膜原位缝合。完整修复切口各层组织，关闭伤口。用纱布卷起直径约2-2.5㎝圆形夹垫，置于拇趾与第2 趾之间，保持足拇趾置于中立位，通过踝关节做“8”字形包扎，以橡皮膏黏贴在绷带外弹性固定。固定中第一跖趾关节处伤口适度加压包扎，并且保持拇趾有适度的向内侧的张力。

1.3术后处理

术后预防性抗生素，给予镇痛、消肿治疗，抬高患肢，观察足趾血运。麻醉消散后即主动屈伸活动拇趾功能锻炼。72小时后第1次换药，保持趾间夹垫的位置使拇趾处于中立位，换药后穿宽松硬底板鞋足底踩实进行患足下床功能锻炼。术后3-4天复查X线片，14天伤口拆线。夹垫约6-8周去除。术后1-4月每月复查X线片一次，正位片体位要求，拇趾中立位与足底一并踩实拍片床，拍片球管距足1米，垂直射线摄片。

2 结果

2.1 疗效评价标准

收集术后及每月复查的X线片，观察骨痂愈合情况并测量每次X线片的HVA角和IMA角，观察HVA角术前术后变化在截骨处骨愈合的表现，足部正位X线片第一跖骨颈部截骨处骨外缘骨痂生成情况，远近端任何一端有骨痂为稀薄云雾状为少一，稍浓密为少，骨痂在截骨断端间有云雾状连接为有一，骨痂在截骨断端间云雾状连接颜色变白为有。最后应用美国足踝外科协会评分标准（AOFAS）[3]对术前、术后进行临床评估。内容包括疼痛40分、功能45分、外观15分，总分100分。积分90-100分为优，70-89分为良， <69分为差。

2.2 治疗结果

本组17例患者获得随访，时间10-40（12±0.06）个月，所有患足切口I期愈合，拇囊炎症状消失，截骨处骨质临床愈合。所有患者未出现跖骨头坏死、转移性跖骨痛、拇外翻畸形复发等并发症。术前HVA（34.41±4.25）°、IMA（14.35±1.04）°，与术后10个月（10.46±1.15）、（7.96±0.60）°比较差异有统计学意义。术前AOFAS评分为56.33±5.47与术后 10个月的96.19±3.84比较差异有统计学意义，其中优16例，良1例。

3讨论

轻、中度拇外翻患者伴有拇囊炎发作患足活动时疼痛，是患者入院选择手术治疗的一个因素。目前拇外翻手术方法有软组织手术、截骨术、关节融合术及关节成形术等。中西医结合微创治疗拇外翻技术（温氏微创技术）是中国中医科学院北京望京医院温建民教授创立的，历经多年发展，形成了一套具有完善理论基础和临床诊疗规范体系的技术，其中微创截骨手法整复术是该疗法最核心的技术[4]。中西医结合微创治疗拇外翻技采用经皮截骨外固定中医康复治疗拇外翻取得了良好的结果[5]。本组采用类似中西医结合治疗方法采用单一截面截骨治疗拇外翻。手术使用开放切口直视下第一跖骨颈部单一截面截骨、同一切口第一跖趾关节外侧软组织松解内侧软组织紧缩修复、8”字绷带外固定治疗拇外翻畸形伴拇囊炎患者17例，经治疗拇囊炎症状及拇外翻畸形消失。17例患者得到了随访，AOFAS评分优16例，良1例;患者HVA、IMA及AOFAS评分手术前后比较差异有统计学意义，治疗结果满意。

本组病例采用截骨矫形联合软组织调整修复两种方式治疗拇外翻，术后观察的HVA 和 IMA有明显的改变。 HVA 和 IMA是量化拇外翻严重程度的指标[6]。拇外翻足HAV的增大伴随着足的病理变化。拇外翻自身随着畸形程度的加重，足弓塌陷的程度也再随之加重[7]，17例患者截骨的目的是通过纠正HVA角、IMA角和跖骨头向跖侧滑移来恢复足弓。Kristen 等[8]发现与第 1 跖骨截骨手术相关的应力应变集中点在跖骨头近端跖侧5～10mm处和跖楔关节远端10～15mm的后内侧2个部位。本组病例是第1跖骨头颈部截骨，避开了应力集中区，截骨矫形后截骨断端则比较稳定。截骨复位后修复拇趾中立位时第一跖趾关节内外侧软组织的张力平衡。软组织形成了骨折夹板作用维持了截骨两端的稳定。术中患者均未采用克氏针、螺钉、钢板等内固定物固定，术后“8”字绷带弹性外固定。有研究表明“8”字绷带外固定能维持截骨远端跖屈位及拇趾中立位，有效保持截骨端的稳定，有利于骨折愈合[9]。本组10个月随访，病足截骨处均愈合良好。

拇外翻矫形后HVA角测量是研究拇外翻变化的一个重要指标，手术中跖骨头的推移其中心也随之移位，跖骨头尾部向外侧摆动更明显，截骨后第一跖骨出現一个畸形状态，术后HVA角和IMA角测量中准确测量第一跖骨轴线是我们注意的事情，我们把第1 跖骨头中心点和第 1 跖骨基底部中心点的连线作为第一跖骨轴线。吴寿长等研究[10]了6种第一跖骨轴线的确定方法，通过X线片不同测量方法 Bland-Altman 分析与一致性评价，第1 跖骨头中心点和第 1 跖骨基底部中心点的连线作为第一跖骨轴线，手工测量时易于确定，可重复性好，可作为手工测量的首选方法。同意有的学者[11]认为该方法是测量第1跖骨远端截骨术后HAV角和IMA角最准确的方法。本组病人测量的HAV角和IMA角重复性和准确性都比较高。

骨折的愈合与患者的全身因素、局部因素、治疗方法都有关系。本组的治疗方法中“8”字绷带弹性外固定截骨端存在一定幅度的微动。Kenwright等[12]研究证实，可控的微动与坚强内固定相比，明显地促进了骨折愈合。在拇外翻截骨矫形后截骨端骨愈合大部分以II期愈合方式愈合。HVA角的变化对截骨处的骨愈合影响鲜有人探讨。本组HVA角本组病例从表（2）可以看出，在疾病恢复早期，术后3-4个月期间青年患者骨痂出现时间明显早于中老年，这是患者的全身因素作用。本组病例发现HVA角术前术后角度差越大在相同时间内骨痂密度越大，临床愈合时间有缩短趋势，这个可能和较重的拇外翻在恢复拇趾中立位后未切断的拇内收肌和第一跖骨周围其他肌肉软组织在早期功能锻炼中，肌肉收缩活力被激发产生最符合生理的的外源性动力，使骨折处的力学环境对愈合起到最佳的调控作用。因为本组病例数过少，临床所表现的情况没有更多的数据和研究支持，今后还需继续研究发现。

参考文献

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[12] Kenwright J，Richardson JB，Cunningham JL，et al. Axial movement and tibial fractures. A controlled randomised trial o?trertment [J]. J Bone Jiont Surg Br， 1991，73（4）： 654-659.

基金項目：西藏自治区自然科学基金（XZ 2018 ZR G-74（Z））

作者简介：马群莹（1972.09-），男，主任医师，研究方向：手足显微外科

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