| 标题 | 强直性脊柱炎并发免疫相关间质性肺炎1例 |
| 范文 | 黄少辉 李渊 李淑婧 王春玲 张芳兰 关键词：强直性脊柱炎;间质性肺炎;纤维化 【中图分类号】R592.23 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-051-01 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis AS）是一种与HLA-B27基因密切相关的慢性炎症性关节炎，主要累及中轴关节及邻近软组织，也可累及周围关节，临床表现为进行性加重的关节疼痛、僵硬和功能障碍。部分患者还可累及眼、皮肤、肠道、心脏等器官。间质性肺炎是一种晚期罕见并发症。 1 病例报告 患者，男性，34岁，主因“腰背部疼痛伴晨僵11年”入院。于11年前开始出现腰骶部持续疼痛，伴有关节僵硬及轻度活动受限，活动后症状减轻，休息后加重，晨起为著。曾在沈阳军区总医院风湿科化验HLA-B27阳性，骨盆平片检查提示双侧骶髂关节炎，诊断“强直性脊柱炎”，给予口服药物治疗1周（具体不详），疼痛减轻，因担心药物副作用，之后未按医嘱继续规律治疗，仅坚持功能锻炼，症状持续，且每年有1-2个月急性加重期，加重时双髋、双膝及腰背部活动功能严重受限，口服消炎镇痛类药物，疼痛可减轻，但腰部活动功能逐步降低。2015年9月曾在平凉市第二人民医院复查骶髂关节CT，提示双侧骶髂关节炎性改变，部分关节间隙已消失融合。之后未再行检查化验，半年来，自觉出现弓腰驼背，近两周感腰背部疼痛加重。 查体：心肺未闻及异常。脊柱居中后凸，双肩对称，枕墙距4cm，颈椎旋转度75°，胸廓扩张度4cm，腰椎前屈、侧屈、后伸运动受限，schober试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，右侧阳性，双侧“4”字试验阳性，双侧骶髂关节叩痛明显，胸椎棘突及双侧肌肉压痛明显。BASDAI8.5分，BASFI7.9分。 辅助检查：血尿便常规、生化均未见明显异常。HLA-B27阳性;结核T-spot 阴性;PCT0.2ug/L;新冠病毒核酸检测阴性;PPD试验阳性;ESR53mm/h;CRP34mg/L;骶髂关节CT：双侧骶髂关节炎（Ⅳ级）;胸部CT：右上肺片状磨玻璃影，多考虑感染，不排除其他;腰椎正侧位片：腰椎竹节样改变。 诊断：强直性脊柱炎;免疫相关间质性肺炎 治疗：入院后首先考虑肺部感染，给予口服氧氟沙星片0.2g 2/日试验性抗感染治疗2周，复查胸部CT较前无变化，考虑免疫相关间质性肺疾病可能性大，故停抗感染治疗。给予皮下注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白25mg 2/周抑制炎症反应，口服双氯芬酸钠50mg 2/日消炎镇痛。连续治疗3个月后，复查ESR11mm/h，CRP15mg/L，BASDAI3.6分，BASFI4.5分，疾病基本处于静止期，期间多次复查胸部CT，片状磨玻璃影较前缩小。 2 讨论 AS属慢性炎症性全身性疾病，好发于青壮年，发病率为0.1%～1.6%。临床主要表现为晨僵和腰背痛，疾病中晚期可发生脊柱竹节样改变，伴明显活动受限。最常见的关节外表现为虹膜炎、结肠炎，间质性肺炎是一种晚期罕见并发症，最早报道于1949年，在AS患者中的发病率较低，约1-2%[1]。通常起病隐匿，患者无明显呼吸道症状，多在体检中发现，其病理改变以单肺或双肺尖的肺间质的慢性炎症细胞浸润、纤维化、胶原沉积为主[2]，AS肺部受累的影像学改变无特异性，可表现为磨玻璃样阴影、网格状阴影、蜂窝样改变等[3]，纤维化发生后，由于肺的顺应性下降及局部炎症渗出，极易继发感染，所以AS患者发现肺部影像学异常后，应首先排除其它感染性疾病。AS患者肺间质性肺炎的发生可能与全身炎症因子水平增高、胸廓活动性降低导致的通气障碍，以及继发的呼吸功能改变有关，但具体机制仍不清楚，目前尚无针对性的治疗建议，Hasan Ulusoy2020年报道的1例AS并发快速进展肺纤维化患者经6个月依那西普治疗后，呼吸功能较前好转，纤维化进展停止[4]，本病例经规律的益赛普治疗3个月后，关节功能及肺部影像学均明显好转，说明重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白在AS并发的间质性肺疾病治疗中，效果肯定。因此，在AS疾病早期即开始规范治疗，抑制全身炎症反应，加强功能锻炼，延缓胸廓活动度降低，也许可以减少间质性肺炎发生的机率，阻止已经发生的肺部炎症继续进展。 参考文献： [1]Clive Kelly，Kundan Iqbal，La'ali Iman-Gutierrez，et al.Lung involvement in inflammatory rheumatic diseases[J].Best Practice & Research Clinical Rheumatology，2016，30（5）：870-888. [2]Abhijeet Danve，MD.Thoracic Manifestations of Ankylosing Spondylitis， Inflammatory Bowel Disease，and Relapsing Polychondritis[J].Clinics in Chest Medicine，2019，40（3）：599–608. [3]吳金琼，车林海，苏金梅，等.强直性脊柱炎合并肺纤维化16例临床分析[J].中华内科杂志，2014，53（11）：890-891. [4]Hasan Ulusoy，Nazmiye Tibel Tuna，et al.Rapidly Progressive Pulmonary Apical Fibrosis and Parenchymal Destruction in a Patient with Ankylosing Spondylitis[J].Case Reports in Rheumatology. 2020，2020：1-4. 武警甘肃总队医院特色专业一科1，外二科2，卫勤处3 甘肃兰州 730050 |
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