《Takotsubo综合征临床特点、诊断及预后研究》-理学论文，医学论文范文-论文范文参考-科学狗论文网

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Takotsubo综合征临床特点、诊断及预后研究

范文

杨晓敏

摘要：目的：分析Takotsubo 综合征的临床特点，影像学特征、生化检查、诊治及预后，从而及时采取有效的治疗方法，改善预后。方法：收集整理我院已经确诊为TTS的16例病例的临床资料及转归，定期门诊及电话随访，整理预后情况。结果：16 例 TTS患者均有胸闷、胸痛症状，心电图均表现为 ST段抬高及恢复期明显的ST段动态改变;男女比例1：7，年龄48～86岁，实验室检查提示肌钙蛋白水平轻中度或明显升高，BNP、NT-proBNP明显升高伴有左心室功能障碍，入院后12小时内超声心动图检查提示16例均存在节段室壁运动异常，其中10例左室前壁节段运动异常及心尖部室壁瘤形成。16例均行冠脉造影未显示冠脉明显病变，均行左室造影诊断为TTS。16例均予药物保守治疗，均好转出院，入院1周至2周及出院后复查心脏超声显示左室功能均明显改善，16例患者随访（2-58月）均恢复且无复发。结论：TTS综合征和急性心肌梗死具有相似临床表现，早期易误诊，心脏超声提示左室节段活动异常及室壁瘤形成，积极治疗后室壁运动异常及室壁瘤逐步改善、消失，一般预后良好，高肌钙蛋白水平预测住院Takotsubo综合征患者病情较重、结局不良。

关键词：Takotsubo综合征;应激性心肌病;急性心肌梗死;临床特点

【中图分类号】R246.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-268-02

Takotsubo 综合征（Takotsubo syndrome，TTS），是以急性胸痛、呼吸困难或晕厥、急性心肌梗死样心电图改变、左室一过性收缩功能障碍为特征的一种急性心脏综合征。因 TTS 临床表现与急性心肌梗死类似，容易误诊及漏诊，故早期识别、诊断、有效治疗显得尤为重要。本文回顾性分析了 2016年 1 月至 2020 年 11 月在海军军医大学附属长征医院16例确诊为 TTS患者的临床资料及转归，目的在于进一步提高对 TTS 的认识，为临床诊断及治疗提供参考，现汇報如下。

1材料与方法

1.1一般资料

统计海军军医大学附属长征医院住院病例，自 2016 年 1 月至 2020 年 1 1月期间行冠状动脉造影共2126例，其中以急性胸痛入院行急诊冠状动脉造影以后排除急性心肌梗死，并予以左心室造影确诊为 TTS 患者16例。其中男性2 例，女性14例，入选条件，参考近年广泛使用的欧洲心力衰竭协会提出最新诊断标准：①左心室或右心室一过性节段性室壁运动异常，常由心理或躯体压力因素诱发;②该室壁运动异常区域，常超出单一血管供血范围，且累及周围室壁; ③无可用于解释的短暂左室收缩功能异常的疾病，如冠心病、肥厚性心肌病、病毒性心肌炎;④急性期（3 个月）新发的、可逆的心电图异常，包括 ST 段抬高/压低、左束支传导阻滞、T波倒置和（或）QT间期延长;⑤急性期血清 BNP或 NT-proBNP 显著增高; ⑥传统测量心肌肌钙蛋白阳性，但相对轻度升高; ⑦随访期（3～6 个月），心脏影像学检查示心室收缩功能恢复。

1.2研究方法

入院后采集患者病史资料、测量血压、心率、身高、体质量、心电图及胸片、冠脉造影及左室造影、心脏彩超。定期抽血化验检查包括：血常规、生化、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、心肌酶，N末端B型利钠肽原（NT-proB? NP）检查。分析患者临床资料，包括一般情况、既往病史、症状体征、实验室生化结果、心电图表现、心脏彩超（LA、LVDs、LVDd、LVEF、E/E）、冠脉造影检查、治疗及转归等;定期门诊及电话随访患者病情，复查心电图、心肌酶及心脏彩超。

1.3统计学分析

采用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。对于符合正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以四分位数表示，符合正态分布的计量资料组内前后比较采用配对t检验。统计分析均以 P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本资料

16例患者均有不同程度的胸部闷痛，2例晕厥;16例患者均有明确应激诱因，其中情绪应激13例，包括争吵、惊吓、伤心、压力等;躯体应激 3 例，1 例为蛛网膜下腔出血，1例为腰椎术后，1 例为外伤。

2.2心电图表现

所有患者均表现为一过性 ST 段抬高，后续 T 波倒置（图 1），T 波倒置可持续 2～4 月，4～5 月恢复正常。V1-V6 ST 段抬高的 10例，Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V4-V6 ST 段抬高的 6例;有 2例出现病理性 Q 波，均于 1周内消失;QTc均明显延长。所有患者均行动态心电图检查，10例患者出现房性早搏、室性早搏;4 例患者发现阵发性心房颤动，2例患者发现非持续性室性心动过速。

2.3实验室检查

入院后采血初查生化指标，出院前一日早晨复查。入院16例患者肌钙蛋白轻中度升高，部分患者BNP、氨基末端脑钠尿肽（NT-proBNP）明显升高;诊治过程中随症状改善，肌钙蛋白及BNP、NT-proBNP均明显降低。且较出院前之间的差异无明显统计学意义。

2.4冠状动脉造影及左室造影

所有患者均行冠状动脉造影检查，其中有10例患者冠状动脉未见狭窄，6例冠状动脉造影发现冠状动脉粥样斑块形成，狭窄程度<50%。16例均行左心室造影，发现10例左室心尖部呈气球样扩张，6例左室下后壁向外膨出。

2.5超声心动图检查

16例患者均在行冠脉造影后12小时内行经胸超声心动图检查，10例发现心尖部节段性室壁运动异常，同期测量左心房内径（LA）、左室收缩末期内径（LVDs）、左室舒张末期内径（LVDd）、LVEF、E/E‘。16 例患者出院前再次复查超声心动图。与入院前的相比，出院前患者的 LA、LVDs、LVDd、E/E均无明显差异，而出院前患者 LVEF 较入院时 LVEF 之间的差异存在明显统计学意义（P < 0.000 1）。

2.6左心室应变率分析

取常规胸骨旁左室心尖部切面、心尖四腔心切面、心尖两腔心切面，进行应变分析（图2），均可见左室心尖部（14例）、下后壁（2例）显示相应节段GS<15%，总体GS<20%。恢复期及完全恢复后，GS均上升。频谱多普勒及组织多普勒均显示心肌收缩舒张欠协调且功能减低。

2.7转归

随访结果为：平均住院恢复时间为（12.5±5.5）d。1 6例均好转出院。随访（1.65±1.78）年，16 例均存活且无复发。

3讨论

TTS在绝經后妇女中更为常见，因此雌激素可能在TTS的发病过程中发挥作用[1]。应激刺激包括精神应激和躯体应激是其主要诱发因素，有少部分患者无明显诱因。由于近年对TTS 意识的加强，男性患者的诊断率逐渐增加，特别是在躯体触发事件之后。本研究中女性占87.5%，16例患者均有明确应激诱因，其中精神诱因13例;躯体诱因3例。

本组研究均有不同程度的胸闷胸痛，且伴有明显精神诱因或躯体诱因。本组研究CK、AST均轻微升高，其中 4 例患者正常。CK-MB、cTnI 轻中度升高，而血浆B型利钠肽（BNP）、N 末端 B 型利钠肽原（ NTproBNP ）明显升高。心脏彩超提示短暂性出现左室壁节段运动异常：左室心尖部、中间段室壁运动减弱、低平或消失，而左室基底段室壁运动代偿性增强，左室心尖部圆钝、变薄，收缩期呈气球样改变，数天至数周恢复。心尖部气球样改变和心尖部与心底部肾上腺素能受体密度、组织儿茶酚胺水平不同有关。本组研究10例为典型，另外6例为非典型，包括心室中间段、基底基底部和局部室壁运动异常。典型和不典型 Takotsubo 综合征表型患者的超过一年的远期死亡率相似，因此就监测和治疗而言，两者应平等对待。除了四个主要的 Takotsubo 综合征类型，其他形态变异包括双心室型（心尖型和右心室受累）、孤立右心室和全球型[2]。心脏超声及左室应变率：超声心动图对左心室大小、射血分数、E/E及左心室收缩、局部室壁运动做出综合评价，本组研究中10例出现典型的左室心尖收缩活动减弱及心尖部气球样扩张。左室纵向应变和心尖圆周应变明显降低，左室扭转、扭转率及解旋率也明显降低。

TTS综合征的治疗应以尽快消除诱因、积极治疗原发病为治疗原则。治疗的关键是心功能的恢复，其治疗主要是对症支持治疗、减少并发症的发生。本组研究有2例患者出现低血压，使用 IABP 2 d后血流动力学稳定后撤出IABP机，1例合并左室流出道梗阻，16例患者均好转出院，随访（2～24月）病情均在数周或数月恢复，无复发。

总之，TTS 综合征作为一种急性心脏疾病，虽然目前在临床属于少见病，但其症状与急性冠脉综合征（ACS）相似，故应早期与ACS相鉴别，结合临床表现、实验室检查及影像学检查确立诊断，并尽快消除诱因、积极治疗原发病，采取有效的治疗方法，改善预后。本课题为单中心、回顾性单研究，病例数不足，在流行病学、诊断治疗方面有待于以后前瞻性多中心的研究。

4参考文献

[1]Salmoirago-Blotcher E，Dunsiger S，Swales HH，etal..Reproductivehistoryofwomenwith Takotsubocardiomyopathy[J].Am J Cardiol，2016，118（12）;1922-1928.

[2]丁怀玉，黄榕翀 2018Takotsubo综合征国际专家共识解读[J].中国循环杂志2018，11 （33）：1000-3614.DOI：10.3969/J.issn.1000- 3614.

海军军医大学附属长征医院心内科 200003

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