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CBL教学法在诊断学临床见习课程中的应用研究

范文

胡静雯?许佳丽

摘要：诊断学是临床医学教学体系中的关键学科，其临床见习课程是医学生接触真实医疗环境的首要环节，教学效果与医学生临床思维和实践能力发展密切相关。本研究旨在评估案例教学法（CBL）在诊断学临床见习课程中应用的教学效果。将参加临床见习课程的学生随机分为两组，分别采用 CBL教学法和传统教学法进行临床见习带教，课程结束后通过随堂测验以及调查问卷两种方式对教学效果进行考察。CBL教学法组学生对课程的认可度更高，随堂考试成绩也显著优于传统教学组。相较传统教学法，CBL教学法的教学效果更佳，能够激发学生的学习兴趣，有利于培养他们的临床思维方式和实践能力，提高学习成绩。

关键词：案例教学法（CBL）;诊断学;临床见习

诊断学是临床医学教学体系的重要组成部分，是培养临床医生诊疗思维的重要学科[1]。其中，临床见习课程作为医学生将基础医学理论应用于临床实践的关键环节，也是学好诊断学的基本条件。临床见习课程是否科学、合理、有效，其判定依据就是医学生的临床思维和实践能力是否得到充分锻炼和提升。然而，传统的临床见习带教一般以临床症状、体征为主要学习内容，而容易忽略疾病及患者整体，对学生临床思维的塑造有一定影响。随着经济社会高速发展和现代医学的更新迭代，人民群众对医疗水平的要求越来越高，这对医务工作者的专业能力也提出了更高要求。因此，提升医学生的临床思维，为其临床医学学习打下扎实基础，已经成为摆在见习课程授课教师面前的重要课题和当务之急。

为了更好地激发学生独立思考的能力，调动学生的主观能动性，深化其临床学习体会，目前国内众多医学院校提倡教师在临床见习带教中运用案例教学法（Case-Based Learning，CBL）。CBL教学法是基于真实病例进行的临床教学，通过分析病例，将理论知识与临床病例的实际诊断过程充分有机结合起来[2]。与传统教学方式相比，CBL 更重视学生学习的自主性，明确学生是学习的主体，教师则主要负责引导。医学生在模拟真实诊疗环境的临床见习过程中，可逐步完成从面对书本到面对真实患者的思维模式转变，为将来的临床实习打下良好的基础。对此，结合本校教学实际，本研究在临床见习中分别采用传统和CBL教学方式，以教学成绩和学生反馈作为参照数据，简要分析评估CBL教学模式在诊断学见习课程中的价值。

一、对象与方法

本研究将2020学年南京医科大学2017级本科临床医学专业（“5+3”一体化）见习学生54名（女24名，男30名）作为研究对象。研究方法如下。

（1）分组：采用随机分组的方式，将全体见习学生分为实验和对照两组，每组学生各27名。实验组采用CBL教学法，对照组采用传统教学法。课程中各组需完成大病历汇报，课程结束后以随堂考试和调查问卷两种方式考察教学效果。

（2）教学过程：教学过程分为统一授课阶段和分组见习阶段。（a）统一授课阶段：两组学生都采用大班课的方式统一进行课堂教学，学习理论知识。（b）分组见习阶段：①传统教学法组（对照组）：在见习前带教老师收集具有典型症状和体征的患者，见习开始后先由带教老师讲解见习疾病的重点知识和查体要点，然后将学生带至患者床旁。教师首先对典型症状和体征进行描述，再由学生分组进行问诊和体格检查，最后各个小组进行大病历口头汇报，并由教师集中讲评。②CBL教学组（实验组）：在见习前由教师收集具有较典型症状及体征的患者，并采集完整的病历。先由学生分组进行问诊和体格检查，采集患者病史，每个小组口头汇报大病历，并给出初步诊断，列出后续需完善的检验、检查。由教师提供该患者相应的实际检验检查的报告，模拟真实患者诊疗经过，通过教师引导及组内讨论的方式，对该疾病进行鉴别诊断，最终明确诊断并为患者制定诊疗方案。

（3）教学评价：见习课程全部结束后，通过随堂考试和调查问卷了解学生对该节课程学习内容的掌握程度以及对两种教学方法的认可度。问卷内容包括学习兴趣、临床思维、医患交流、知识掌握、团队协作和课堂氛围等方面。将两组学生大病历汇报情况和随堂考试成绩均纳入教学效果对比。

（4）统计学方法：应用SPSS 2 2.0统计软件将两组数据进行统计学分析，所有计量资料均进行正态性和方差齐性检验。计量资料呈正态分布以（x±s）表示，两组间比较用独立样本t检验;计数资料以百分比表示，两组间比较用秩和检验;P<0.05认为差异有统计学意义。

二、结果

1.大病历汇报情况

传统教学法组的学生的大病历汇报中，采集的病史和查体体征更具有疾病针对性，病历完整性和严谨性更好。CBL教学法组的学生汇报的大病历中问及的患者症状更分散，针对性欠佳，且体格检查漏检更多，病历完整性较传统教学法组相对欠缺。

2.随堂考试情况

CBL教学法组的学生的随堂考试成绩平均分为97.04分，显著优于传统教学法组的学生（平均分为82.96分，p<0.005）（见表1）。

3.课程结束后问卷调查结果

两组学生的调查问卷结果（见表2）显示，CBL教学法在调动学习积极性、拓展临床思维、增进医患交流、鞏固知识掌握、加强团队协作、活跃课堂氛围等方面获得的认可度均高于传统教学法。其中，CBL教学组全体学生均认可见习教学可以拓展临床思维，认可度显著高于传统教学法学生（认可度分别为100%和66.7%，p=0.001）。在激活学生学习兴趣方面获得的认可度CBL教学法也显著高于传统教学法（p=0.052）。

三、讨论

案例教学法（CBL）以案例为基础，教师围绕一定的教学目标和要求，为学生提供典型的案例情境，引导学生运用所掌握的理论知识，通过独立思考、相互讨论的方式去分析、解决问题[3]。这种教学法尤其适用于医学生，在医学教育中是指以病例为中心的教学模式。

在临床医学教育的见习、实习阶段，医学生的主要学习内容需要从课本中的疾病知识转向现实中的患者。大多数真实患者所患病种多而复杂，症状体征表现多样，因此学生在理论知识应用到临床实际的过程存在一定的障碍。传统教学模式中，诊断学临床见习时通常直接将学生带至患者床旁，教师先对该疾病的典型症状和体征进行描述，再由学生分组进行问诊和体格检查。在这一教学过程中，学生虽然易于在较短的时间获得正确答案，却缺少了对临床问题的思考过程。CBL教学法恰好可以弥补传统教学法的不足，是由学生首先通过问诊查体收集患者的病史资料，然后在教师引导下，通过组内讨论的形式，模拟真实患者诊疗情景，进行疾病的诊断和鉴别诊断，最后制定治疗方案。这一主动学习过程可以激发学生的学习兴趣，充分调动学生的主观能动性，培养学生独立思考和解决问题的能力，使他们的学习更具探索性、主动性、问题意识和参与性[4]。因此，CBL教学法有利于培养医学生的临床思维，加强他们的技能训练和医患沟通能力，从多方面提高诊断学临床见习的教学质量。

本课题对两组学生的考核结果显示，接受CBL教学法的学生随堂考试成绩明显优于接受传统教学方式的学生。这可能是由于在传统的诊断学带教中，教师在短时间内向学生讲授较大信息量的专业知识，学生不断接受大量的知识，但并没有深入思考探索，呈现出疲惫的被动学习状态，影响学习效果。而CBL教学模式则使学生进入真实的临床情境，面对真正的患者，要运用自己所学的理论知识去讨论、分析临床常见的实际问题。整个學习过程中，学生的注意力高度集中，一直处于主动思考和探索学习的过程。小组讨论中，也能各抒己见，充分阐述和表达自己的意见和观点。这样学生们在课堂上自然而然记下了关键的知识点，且印象深刻，绝非死记硬背。因此在随堂考试中，接受CBL教学法的学生平均分高达97分，显著高于传统教学法组的学生。

两组学生的调查问卷结果显示，CBL教学法在调动学习积极性、拓展临床思维、增进医患交流、巩固知识掌握、加强团队协作、活跃课堂氛围等方面均相较传统教学法更具优势。其中，拓展临床思维和调动学习积极性两方面尤其获得了CBL教学法组学生的认可，所有学生（100%）均认为CBL教学模式的诊断学见习有利于培养临床思维，认可度显著高于传统教学法组。这是由于引入了临床案例，CBL教学模式营造出类似真实的“医患交流”“会诊讨论”等医疗情景模式，使学生提前进入医生的角色，为患者“开立”诊疗过程所需完善的相关检查，而教师则负责提供真实的临床检验、检查报告[5]。

这种身临其境的学习方式更贴近于未来的工作实践，有利于将枯燥的理论知识和有趣的实践有机结合，能有效激发学生的学习兴趣，培养正确的临床思维方式和实践能力。

在本课题中，CBL教学法在诊断学见习课教学的实施过程中仍有不足。由于CBL教学法组的学生需要对所学病例的诊断进行自己的分析和判断，他们事先对当节课程的学习内容并不知情。因此，在大病历汇报过程中，他们所问及的患者症状更分散，且体格检查漏检更多，大病历完整性欠佳。在后续的病例分析过程中，需要教师补充较多的症状和体格检查信息。而传统教学法组的学生，由于在问诊前已由教师事先进行了病例所患疾病的临床知识复习以及问诊和体格检查要点的相关教学，学生汇报大病历中的病史和查体体征更具有疾病针对性，病历完整性和严谨性更好。因此，为了使CBL教学法在诊断学临床见习中取得更好的教学效果，可能需要加强对学生的课前准备要求，如教师提前一节课给出病例的主要症状，学生围绕病例事先查阅教材、文献等资料，对所学疾病有所掌握;课前熟悉完整的病史采集和体格检查步骤等。但大部分医学生除了诊断学的课程外，其他课业亦繁重，充分课前准备的实际实施恐有难度。如大病历汇报确实漏洞较多，在完成第一轮病例讨论学习后，教师可以再安排一个同样病种的病例进行第二轮病史采集及体格检查，鼓励学生自行查漏补缺，以加深对该疾病的认识，同时增强他们的医患沟通和实践能力。

CBL教学法对教师的临床素养亦有较高要求。CBL是将临床病例融入教学过程，模拟真实患者诊疗情景，要求老师熟练掌握本学科和相关临床学科的知识，并能通过通俗易懂的方式传授给学生，使学生易于理解并掌握。CBL的课堂氛围更为活跃，要求老师有调控课堂的能力，在适当的时机引导学生积极参与讨论，鼓励每一个学生充分阐述和表达自己的意见和观点，增强学生自豪感和自信心，提高个体学习的主动性和积极性。因此，教研组安排年资较高经验丰富的主治医师以上教师带教，并定期组织集体备课、教学方法研讨等，对CBL教学法在诊断学临床见习中的实施会更有助益。

参考文献：

[1]潘兴寿，王美琐. 试论PBL教学模式在诊断学教学中的应用[J]. 教育与职业，2012（3）：151-152.

[2]聂凌，雷湫宇，王代红，等. CBL教学法在诊断学见习带教中的应用[J].中国高等医学教育，2019（7）：60-61.

[3]文静，刘海英，冶玉萍.全科医学教学中案例教学模式的应用探讨[J].继续医学教育，2016，30（7）：83-84.

[4]韦哲，包雯光，钟国强，等. CBL教学模式在诊断学的应用体会[J].教育教学论坛，2019（42）：185-186.

[5]利晞，谭理连，毕肖红，等.CBL 与LBL 两种不同教学模式在专业课程中的应用对比 [J]. 现代医院，2018 （18）：1736-1739.

[责任编辑：杨裕南]

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