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急性脑梗死合并急性心肌梗死一例报告

范文

何斌　张燕婷　刘文静　张震　黄照河　李小玲

【关键词】心肌梗死;脑梗死;溶栓

中图分类号：R743.34;R542.2+2 文献标志码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.11.017

心脑梗死（Cardio-cerebral infarction，CCI）是由Omar等人[1]提出的用于描述急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）与急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）同时发生的情况。ACI与AMI有相同的病理生理学基础，两者常同时或相继出现，但由于病情相对复杂，很难立即诊断和治疗，不仅给医生带来了挑战，同时也增加了患者的死亡风险。笔者将我科收治的1例ACI合并AMI的患者结合相关文献进行分析，探讨其发生时的治疗措施。

1 病例介绍

患者男性，56岁，因“左侧肢体乏力7天”急诊就诊。既往有高血压、糖尿病病史，长期使用依那普利叶酸片控制血压、门冬30胰岛素控制血糖，血糖及血压控制情况欠详。入院时血压112/65 mmHg，心率76次/min，窦性心律，未闻及心脏杂音。体格检查：左侧鼻唇沟变浅，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力正常，腱反射（++），病理征（-），余神经系统查体正常。十二导联心电图（ECG）显示：窦性心律、T波改变。血糖水平为9.9 mmol/L，血红蛋白为136 g/L，血小板计数为203×109/L，肌酸激酶（CK） 170 U/L（0～171 U/L），肌酸肌酶同工酶（CK-MB）13 U/L（0～24 U/L），肺部CT检查未见明显异常。急诊头颅MRI检查显示：右侧额顶叶皮髓质见多发斑片状异常信号（图1A），左侧额颞顶叶白质见多发小斑片状异常信号（图1B）。立即予以阿司匹林肠溶片100 mg、氯比格雷75 mg抗血小板聚集治疗，辅以营养神经、改善循环、维持电解质平稳及对症支持治疗。次日行头颈部CT血管造影（CT angiography，CTA）示：左侧椎动脉开口处局部管腔轻度狭窄（图2A）;左侧椎动脉V5段管壁见小结节状钙化，管腔中度狭窄（图2B）;右侧椎动脉V5段部分未见显示（图2C）;两侧颈内动脉虹吸部局部管壁见小结节状钙化，管腔中度狭窄，两侧大脑前动脉A1段以远血管未见显影（图2D）;右侧大脑中动脉M1段局部管腔中度狭窄（图2E）。入院后第7天患者出现反复胸闷不适（此前患者无胸部不适症状），急查CK为 156 U/L，CK-MB 42 U/L↑;心电图示：窦性心律、室性早搏、T波改变（图3）;心脏彩超提示舒张功能减退，室壁节段未见明显异常，左心室射血分数正常，为72%;行冠脉CTA示：右冠管腔轻微-轻度狭窄（狭窄15%～30%）;左冠管腔轻微狭窄（狭窄15%～20%）;前降支全段管腔轻中度狭窄（狭窄30%～70%）;回旋支全段管腔轻中度狭窄（狭窄25%～55%）。分析患者相关资料后诊断：（1）冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，窦性心率，室性早搏，心功能2级;（2）急性脑梗死;（3）2型糖尿病;（4）高血压3级，很高危组;（5）高脂血症。立即予以低分子肝素钙（5000 iu，H，Q12 h）抗凝，余方案继续予阿司匹林肠溶片100 mg、氯比格雷75 mg抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片20 mg稳定斑块治疗，辅予营养神经、改善循环、控制血压、维持电解质平衡及对症支持治疗。考虑患者脑血管病变情况，暂不予以介入治疗，建议3个月后回院行PCI术，经积极治疗22天后患者好转出院。

2 讨论

本例患者有高血压、糖尿病、年龄、吸烟等脑卒中、冠心病的高危因素。该患者因急性脑梗死入院，入院后第7天患者开始出现反复胸闷不适，完善相关检查后诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。两种病症的急性处理在文献中都有详细记载[2～3]：急性脑梗死的血管再通治疗包括静脉溶栓、动脉溶栓、支架或者球囊成形、機械取栓术及永久支架植入术，技术日益提高，治疗时间窗逐渐延长;而急性心肌梗死缺血再灌注治疗方法包括静脉溶栓治疗、经皮冠状动脉介入（PCI）治疗等，溶栓药物已从第一代药物尿激酶、链激酶等，发展到第二代重组组织型纤溶酶原激活剂及第三代基因重组组织型纤溶酶原激活剂变异体;PCI治疗包括直接PCI、补救PCI及择期PCI。但对于CCI发生时的治疗与管理尚不明确，尚未有相关指南共识指导CCI的治疗与管理。此外，使用本质上属于急性心肌梗死管理的抗血小板和抗凝血剂可能会增加急性脑梗死静脉溶栓相关的出血性转换风险，并且在急性脑梗死中使用溶栓剂会增加心脏壁破裂的风险[4]。但相关研究表明[5]，在采用GRACE评分评估AIS合并AMI的血栓风险、GRASPS评分评估AIS合并AMI的出血风险后，非高危血栓与出血患者及时使用双联抗血小板治疗较未用抗血小板及单联抗血小板治疗，可明显减少AMI合并AIS的全因死亡和再发心肌梗死或脑梗死的风险，且双联抗血小板治疗较单联抗血小板治疗未增加AMI合并AIS的出血风险。

该病例虽未行溶栓或支架植入治疗，但有相关报道表明[6～10]，在CCI的情况下，一种治疗的优先顺序会导致另一种治疗滞后。在过去的研究中，2例患者同时行PCI术和脑血管机械取栓术，结果1例患者出现严重意识障碍，另1例患者疗效较好;2例先行PCI术，结果血流动力学不稳定。故笔者认为若血流动力学稳定的情况下可优先选择开通脑动脉血管。

综上所述，目前由于缺少明确的临床证据或研究说明当CCI发生时该选择何种方法，故该类型病例有进一步大样本研究的意义。笔者认为当条件不适宜行灌注治疗时，在评估好血栓与出血风险后若无禁忌证应及时行双联抗血小板治疗，降低病死率，改善患者远期预后。

参考文献

[1]Omar HR，Fathy A，Rashad R，et al.Concomitant acuteright ventricular infarction and ischemic cerebrovascular stroke;possible explanations[J].Int Arch Med，2010，3：25.

[2]趙康康，李健.急性脑梗死的血管再通治疗新进展[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（43）：75-76.

[3]贺常萍，张家兵.急性心肌梗死再灌注治疗的研究进展[J].医学综述，2018，24（12）：2394-2400.

[4]Abe S，Tanaka K，Yamagami H，et al.Simultaneous cardio-cerebralembolization associated with atrial fibrillation：a case report[J].BMC Neurol，2019，19（1）：152.

[5]苏垒鑫.关于急性心肌梗死合并急性脑梗死的回顾性研究[D].西安：第四军医大学，2017.

[6]Yeo LLL，Andersson T，Yee KW，et al.Synchronous cardiocerebral infarction in the era of endovasculartherapy： which to treat first？[J].J Thromb Thrombolysis，2017，44（1）：104-111.

[7]Tokuda K，Shindo S，Yamada K，et al.Acute Embolic Cerebral Infarction and Coronary Artery Embolism in a Patient with Atrial Fibrillation Caused by Similar Thrombi [J].J StrokeCerebrovasc Dis，2016，25（7）：1797-1999.

[8]Yamaguchi T，Mori E，Minematsu K，et al.Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke within 3 hours of onset：Japan Alteplase clinical trial （J-ACT）[J].Stroke，2006，37（7）：1810-1815.

[9]Cook J，Aeschlimann S，Fuh A，et al.Aortic dissectionpresenting as conco-mitant stroke and STEMI[J].J Hum Hypertens，2007，21（10）：818-821.

[10]Kijpaisalratana N，Chutinet A，Suwanwela NC.Hyperacute simultaneous cardiocerebral infarction： rescuing the brain or the heart first？[J].FrontNeurol，2017，8：664.

（收稿日期：2019-07-24 修回日期：2019-09-10）

（编辑：潘明志）

作者简介：何斌，男，住院医师，在读硕士研究生，研究方向：冠心病的基础与临床研究。E-mail：846873313@qq.com

[本文引用格式]何斌，张燕婷，刘文静，等.急性脑梗死合并急性心肌梗死一例报告[J].右江医学，2019，47（11）：876-878.

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