| 标题 | GIS在卫生服务公平性研究中应用新探 |
| 范文 | 范力丹 黄李凤 [摘要]GIS（地理信息系统）在展现卫生服务配置的优劣与空间的关系有着独特的技术优势，它能更为直观、准确地以量化的方式将卫生服务的公平性程度体现在具体的地理空间维度，进而为充实卫生服务公平性理论基础和丰富经验提供了良好的应用平台，因此，围绕国内外目前GIS的最新应用进展进行研究，指出GIS和数据挖掘技术在当前卫生服务空间分布研究面临的新挑战，为进一步认识和探讨卫生服务资源配置的差异化，实现医疗卫生资源的合理规划及卫生服务的公平性提供了参考。 [关键词]GIS;卫生服务公平性;卫生资源配置; 数据挖掘 [中图分类号]R197.1 [文献标识码]A 引言 卫生服务公平性是政府开展卫生服务工作关注的焦点之一，科学合理规划医疗资源地理布局离不开地理信息系统的空间数据库进行测算及可视化表达。GIS数据库中含有丰富的数据信息，利用其空间分析技术可揭示卫生资源的空间相关特征，探索卫生资源分布的趋势，在大数据环境下，对卫生服务公平性研究方法理论创新的重要性，引出GIS和数据挖掘技术对卫生服务公平性研究的适切性。 1? ? 卫生服务公平性概念及测量 当前卫生综合评价方法主要从医疗资源需要，卫生服务利用和卫生资源配置水平三个方面对不同地区卫生资源的配置情况进行分析，卫生服务公平性评价包含四方面的含义，即健康公平性、卫生服务利用公平性、卫生筹资公平性和卫生资源分布公平性;健康公平性，是指不同社会人群的健康水平大致相似或相等，健康状况分布均衡，卫生服务利用公平性则包括卫生服务提供的公平性和卫生服务可及性公平;而卫生资源分布的公平性则是根据人群健康需要，公平地为人群提供其所应得到的卫生服务，满足其需要量。我国学者对于测量公平的方法多借鉴国外研究方法，采用过程公平法思路，传统的健康公平性测量方法主要有：（1）极差法;（2）劳伦兹曲线和Gini系数;（3）差异指数（又称不相似指数）;（4）不平等斜率指数及相对指数;（5）集中曲线法（集中指数法）;（6）因子分析和快速聚类法，实际中医疗卫生资源配置不仅要遵循公平的原则，还要考虑居民的需要、需求，资源的配置和使用效率以及技术进步等诸多因素。 2? ? 国内外应用GIS研究现状 2.1? ? 卫生服务公平性研究引入GIS的必要性 随着社会发展城市变革以及人口结构变化对区域医疗卫生空间布局产生重要的影响，一方面由于地区自身经济发展程度不同及人口分布差异，各地卫生资源配置和卫生需求也不均衡，利用GIS的实用性和空间数据分析能力，进行卫生资源信息整合，识别潜在的地理空间要素，促进政府干预卫生服务缺失或资源分配不均问题，提供决策依据。 根据国外的研究进展，GIS在公共卫生地理信息系统领域已成为不可缺少的加工工具用来对空间数据进行可视化分析，同时满足不同尺度和不同空间数据的系统整合与叠加，以呈现出明显的空间趋势变化及直观性问题，同时完成精确便捷的计算，强调空间与时间、距离的衔接关系;Eason等分析了伊利诺斯州老龄人口相对于医疗设施空间可达性，并建立了基于 GIS 的空间分析及模型支持系统，以用来预测未来的卫生保健需求以及拟定卫生管理项目等。GIS被广泛应用在估测选取新医疗服务机构的最佳位置，并考虑已有的设施、交通运输供给、每小时交通流量变化以及人口密度，以及病人到诊所和医院的最短距离，WanNeng 等使用 E2SFCA 法测量了美国德克萨斯州结肠癌患者服务的空间可达性，同时对不同种族和不同经济社会人群的空间可达性分别进行比较分析，实现分析空间数据特有的统计方法离不开GIS的支持，GIS根据模拟空间过程和分布态势来强化研究的可操作性和模型可预测性，它也是一种能使繁琐工作流程自动化与标准化的信息操作系统，因此，根据卫生需求的紧迫程度及产出效益进行分配有限的卫生资源，利用GIS的空间分析来实现资源的有效配置。GIS通过整合医疗卫生服务机构的地点坐标及辐射范围，人口环境等数据信息，从而产生适应的医疗卫生服务利用地图。 2.2? ? 国内应用典型案例 目前国内学者在卫生资源配置及卫生服务公平性研究中应用GIS的常见工具是ArcGIS，主要从以下几个方面进行研究：（1）服务机构设施配置：车莲鸿借助互联网地图服务商API功能，使用引力可达性模型对上海市三级医院布局进行测评，有研究者为了从空间视角研究医疗卫生机构的空间布局，从选址的影响因素分析切入;马淇蔚以香港特别行政区为例，运用 ArcGIS 等分析城市医疗卫生服务设施的空间布局及功能差异。另一方面关于医疗设施可达性的研究普遍存在两个问题：缺乏对医疗机构的层级性和城市的多模态道路设施对医疗机构空间可达性影响的考察。钟少穎采用两阶段的二步移动搜寻法分析在不同转诊率条件下的医疗设施的空间可达性;其次，利用不同等级的公路和地铁构建多模态网络数据集，分析公众在公路和地铁进行换乘条件下的可达性。 （2）人力资源配置：左延莉等通过统计描述2012年广西全科医生的数量和分布情况，采用 Arc GIS 软件绘制密度图并预测全科医生需要量。山珂等采用每千人卫生技术人员、每千人口医疗卫生机构床位数、人均医疗卫生保健支出指标，运用ArcGIS10.0软件角度研究我国卫生资源人力、物力、财力三方面的分布特点，运用Morans I 空间自相关分析和Getis-Ord General G 热点分析显示我国城乡卫生资源人力、物力、财力整体上呈明显空间正相关，城乡卫生资源存在不平衡现象。 （3）健康公平领域：应用Arc GIS 10.0分析老年人健康随时间变化的地区差异，并通过多层线性模型分析老年人健康变化的影响因素;赵东霞通过大连市沙河口区常住居家低龄老年人与养老服务设施空间可达性进行实证研究，利用两步移动搜寻法获取各服务设施到人口聚居点的可达性数值并利用Map Info绘制成图，得出89个社区供需间潜在的空间可达性。 （4）卫生筹资领域：程杨杨等分析我国卫生筹资结构的纵向变化情况，同时运用Arc Gis 10.0软件对31个省份的卫生筹资结构数据进行空间自相关分析，探究卫生筹资结构历年变化趋势，以及新医改以来三年卫生筹资结构的空间分布特征及地区差异。 3? ? GIS在卫生服务公平性应用的挑战 3.1? ? 非医疗空间因素定量化评价较为复杂 由于卫生服务公平性是一个内涵十分丰富而复杂的概念，且卫生服务的公平性贯穿于卫生服务过程的各个环节，影响卫生服务公平性的因素是多元的。国内传统的卫生服务研究在涉及卫生服务空间可达性所研究的距离、时间等以人群问卷调查形式获取数据，研究成本偏高，数据准确度较低，较少GIS技术应用，缺乏空间信息挖掘，目前我国向社会公布的矢量形式国家基础地理信息数据行政边界只到县区级、尺度偏大，且严重滞后，小尺度人口等需方数据资料可得性的相对有限，难以列举全面关于卫生服务公平性相关的社会经济与资源发展的各项指标，而医疗资源配置的空间分布研究还需与不同经济要求的人员进行匹配研究从而进一步体现卫生服务的公平性。 区域内部不同城市、不同地段所分布的人群在需求、经济、文化、社会等方面的要求相差较大，需满足不同区位的、多层次的卫生服务需求、不同结构、人群的分配和利用，要结合城市空间、医疗资源的分布空间、居民的分布空间进行吻合分析;例如在行政单位方面，村級道，乡镇社会经济数据缺乏，难以对基层医疗机构和行政村的位置进行定位，对于居民人口实际情况及居民点具体位置无法进一步掌握，难以深入了解地理障碍上的实际卫生服务利用差异。 在人口分布方面，主要是考虑不同群体对医疗服务的需求情况。涉及人群内部构成的年龄结构和人员构成差异、人口密度等;如成年人、老年人、儿童等的就医需求之间差异，另一方面留守儿童、老人和妇女，以及健康风险最大的群体城市贫民和流动人口，他们往往被排斥在城市化进程中，难以获得基本的公共服务，这些需求新的特点该如何满足，城乡融合使得空间结构发生变化，而当前的公共医疗资源配置无法应对人口空间移动。 道路交通网络：通过掌握区域道路分布及走向，了解人们获取医疗资源的便利程度，采用实际的交通网络距离测算并扩大研究的区域范围。可达性中的交通因素主要从距离和阻抗两方面研究，虽然能体现交通条件的整体情况，并且一定程度上能够体现卫生服务机构周边的路网疏密，若能考虑路网密度这一直接表征通达性的因子，则可以更好的在微观上揭示出卫生服务机构选址的优劣。 从数据年份来看，目前GIS在卫生服务公平性的应用研究主要为单一年份单元，缺少纵向的动态年份累积分析和预测。从应用的研究对象来看，国内多从于医疗服务机构的空间设置进行探讨，包括区域大中型医院分布或城市社区，少部分涉及农村医疗卫生资源布局，绝大多数研究成果是从医疗服务的提供方医疗机构出发，而我国在有限的资金投入下，对医疗卫生固定资产和设备的投入较多，对医疗卫生人力资本的投入不足，而针对人力资源的空间研究相对较少从卫生服务公平性内容的具体应用来看，鲜有针对不同人群，计划免疫，预防保健等健康公平性方面更为全面的研究。 3.2? ? 卫生服务公平性测度在GIS数据库中使用的具体方法有待深入 数据噪音多、量大不确定性的特性，需要重新思考空间统计模型的选择、参数的训练和使用及计算效率等问题。面对全体数据，需要发展适合的空间数据挖掘算法，发现数据背后所隐藏的模式和价值。在测量初期明确具体的可利用数据、以及对丢失数据和相关定性数据的收集将更有利于GIS在该领域的充分应用。而当前医疗卫生应用领域仍缺乏整套系统理论和方法，筛选适合数据挖掘的主题是开展其卫生服务公平性评价的前提，现阶段GIS在卫生服务公平性的应用多是城乡分开讨论进行，对城乡医疗资源不平衡及效率低下等问题探讨较少，缺乏考虑各种环境因素的交互影响分析。从数据模型类型来看，如果采用状态空间模型，它的变量系数的拟合是在前一期的基础上计算本期系数值，而该方法会低估政策因素对时变弹性的影响。 3.3? ? 开展空间挖掘缺乏相应的信息技术支撑 GIS与医疗卫生信息利用的结合点和交叉点的数据挖掘是对卫生服务公平性进行系统评价的一大难点，例如医疗保险业务管理系统，由于基数大，系统每天会储存大量的业务数据，但是业务数据库中的数据存在着不适合直接进行数据挖掘的缺陷，如数据冗余、数据缺失等，无法直接应用到数据挖掘。如何理顺具体评价内容和建立科学的评价模型来提供卫生资源分布、经费投入和卫生设施功能和利用、覆盖范围、当地居民死亡率及健康数据方面的决策依据需进一步明确。同时更需要卫生信息技术人才承担空间统计、数据分析及跨学科研究的关键角色。 4? ? 小结 完善理论支撑，细化研究单元，如对疾病诊治阶段的医疗服务提供内容按门诊服务、急诊服务、住院服务或疾病诊治的特定类型进行地理可及性和测算探索。合理筛选评价指标;城市化水平影响卫生资源在城乡之间的配置、可及性以及卫生资源效率的复杂性和难度，在实际的GIS技术的应用中，将空间可达性模型应用于医疗服务设施，模型的建立与参数设置要进一步精确，同时构建评价指标体系的建立更要规划先行，完善卫生服务的制度建设，新经济地理学认为推动可流动要素不断从欠发达地区流向发达地区、不断强化聚集力较大区域区位优势的循环累积因果聚集机制是区域发展不协调的核心所在。针对我国卫生资源配置存在过度与不足并存的矛盾现象，城市地区尤其是大城市卫生资源配置过度，一些偏远农村地区的卫生资源却严重不足，需正确理解城乡卫生服务差距，因地制宜对不同区域、不同人群，考虑农村地区时更考虑内地中小城市和边远山区欠发达地区的卫生资源投入，通过将医疗服务规划与区域空间结构、城镇空间结构、生态空间结构、交通空间结构的城镇规划体系结合，发展农村卫生服务，拓展研究视野，选择更为明确的切入点促进我国卫生服务公平性。 [参考文献] [1] 李顺平，孟庆跃.卫生服务公平性及其影响因素研究综述[J].中国卫生事业管理，2005（3）：132-134. 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