| 标题 | 系统论事故致因理论及其应用 |
| 范文 | 许娜 摘要： 事故致因理论是以人身事故为研究对象，通过探究事故发生及预防措施的规律，阐明事故发生原因、始末过程和事后后果。当前生产安全事故频发，为了借鉴这些事故的惨痛教训，本文梳理了事故致因理论的演进过程，提出系统论事故致因理论，并对某地铁施工安全事故进行了分析和应用，说明系统论事故致因理论能够更好地描述事故发生的原因和始末，有助于减少和避免生产安全事故的发生。 Abstract： The accident-causing theory is based on casualty accidents. By exploring the law of accident occurrence and preventive measures， the causes of accidents， the beginning and end processes and the after-effects are clarified. At present， the production safety accidents frequently occur. In order to learn from the painful lessons of these accidents， this paper sorts out the evolution process of the accident-causing theory， puts forward the systemic accident-causing theory， and analyzes and applies a subway construction safety accident， indicating the systemic accident-causing theory can better describe the cause and the process of the accident， helping to reduce and avoid production safety accidents. 关键词： 事故致因理论；系统论；安全事故 Key words： accident-causing theory；system theory；safe accident 中图分类号：TU714 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2018）33-0208-02 0 引言 事故致因理论是在分析大量典型事故发生原因的基础上，提炼出的事故发生机理和模型。通过事故致因理论可以阐明事故的成因、始末过程和事故后果，对安全事故发生的经过和导致事故发生的原因进行深入分析，从而为安全风险管理做好预防预报工作。本文在梳理事故致因理论演进过程的基础上，提出系统论事故致因理论，并对某地铁施工安全事故进行了分析和应用。 1 事故致因理论的演进 将事故致因理论的演进划分为四个阶段：从单纯强调人的不安全行为的单因素理论（点状），到以海恩里希的多米諾骨牌理论为代表的事故链致因理论（线状），再发展为轨迹交叉论和能量意外释放论为代表的多因素事故致因理论（网状），再到现代的、系统的系统论事故致因理论（动态网状）（点—线—面—体[1]）。 1.1 单因素事故致因理论 20世纪初，事故致因理论开始萌芽。Greenwood（1919）和Newboid（1926）提出了“事故倾向性格论”，认为事故由人的性格或心理缺陷造成。Farmer和Chamber（1939）提出的“事故频发倾向论”认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因[2]。单因素事故致因理论过分夸大了人的性格特点在事故中的作用，认为工人性格特征是事故频发的唯一因素。其核心观点是认为事故的致因是“点”状的，忽视了管理因素、环境因素等对事故的影响。随着人们对安全事故认识的不断加深，这种理论被迅速取代为事故链致因理论。 1.2 事故链致因理论 事故链致因理论认为事故由多个有关联的事故组成的事故链造成。如海恩里希（Heinrich，1936）提出的多米诺骨牌理论[3]。事故链致因理论将事故发生的过程描述为一系列具有因果关系的事件链，认为事故的致因是“线”状的（如图1所示），但究其根源讲，依旧认为事故是由单一因素引发的，因此适用于简单系统的事故分析。 1.3 多因素事故致因理论 多因素事故致因理论认为事故是由多条事故链的共同作用造成。如“轨迹交叉理论”（Johnson，1970s）将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害[4]。“流行病学”理论认为事故的发生是多个因素共同作用的结果，代表性的如瑞士奶酪模型（Reason，1990）。此外，“2-4模型”把事故的原因分为事故发生组织的内部和外部原因[5][6]。多因素事故致因理论初步体现了系统论的观点，认为引发事故的原因不局限在一个或者一类因素，而是由多个独立的原因共同导致事故的发生，事故致因是带有层级结构的“网”状分布（如图2所示），且事故致因之间互不相关。但随着系统复杂性的提高，这种静态网状结构描述的致因理论未能体现出复杂系统事故的动态性和涌现性特征。 1.4 系统论事故致因理论 系统论事故致因理论认为事故的发生是一种涌现现象，根源在于复杂的部件交互导致系统结构的突变，而涌现是层次结构结构的跃迁，因此可以说系统论事故致因理论是一种动态的网状结构（如图3所示）。 系统论事故致因理论体现了复杂系统中非线性、动态性、涌现性的特点，认为引发事故的原因是复杂环境中多因素的耦合作用，是基于涌现现象的动态“网”状结构，即安全事故是复杂的系统涌现现象。 2 系统论事故致因理论 从事故致因理论的演进和对系统论事故致因模型的分析上看，目前系统论事故致因模型中普遍认可的是： ①事故的发生是非线性的偶发事件，引发事故的因素间具有复杂的相互作用，必须用复杂系统方法去分析和预防事故的发生； ②按照引发事故的程度，划分事故致因，一般按“根本原因→间接原因→直接原因→事故→损失”的事故链来描述事故发生机理； ③引发事故的直接原因可归纳为人的不安全行为、物（包括机械设备）的不安全状态； ④组织缺陷、管理缺陷、项目内环境缺陷一般视作引发事故的间接原因，可以很好的解释直接原因的发展和触发； ⑤社会因素（项目外的宏观环境）等不会直接造成安全事故，但会从根源上影响间接和直接因素，潜在引发安全事故； ⑥对事故致因的分析除了应用在事后解释事故发生和追责外，更重要的价值应该在预防事故，即可预测性，因此应结合事故致因提出科学的事故预控模型。 3 系统论事故致因理论在事故分析中的应用 2017年1月，徐州市某地铁*号线*站台围护结构施工时，施工单位进行了挖沟探查管线，但由于管线埋深大等客观原因，未核清管线具体位置，此外，分包单位在管线交底时只交到技术人员，未进一步对现场作业人员进行交底，使得旋挖钻在钻至孔口下11m时，发生燃气泄漏事件。通过上面的事故调查资料，建立如图4所示的事故致因网络图。燃气泄漏安全事件发生的“征兆”就是管线位置不明确、不当钻孔行为这两个直接风险因素共同出现，通过耦合作用造成安全事故的涌现。 4 结语 通过对事故致因理论演进过程的分析，可以更深入地理解和应用系统论事故致因理论，更准确的描述复杂安全生产事故发生的过程。通过对系统论事故致因网络中因素和因素间相互作用的预控来有效减少或避免事故的发生。 参考文献： [1]王瑛，汪送，管明露. 复杂系统风险传递与控制[M]. 国防工业出版社，2015. [2]Hosseinian S S， Torghabeh Z J. Major theories of construction accident causation models： A literature review [J]. International Journal of Advances in Engineering & Technology， 2012， 4（2）. [3]Moraru R I， Babut G B， Cioca L I. Linking risk prevention in working system to occupational accident causation theories [C]// International Conference on Manufacturing Science and Educations. 2013. [4]傅贵，索晓，贾清淞，付明明.10种事故致因模型的对比研究[J].中国安全生产科学技术，2018，14（02）：58-63. [5]傅贵，殷文韜，董继业，Di FAN，Cherrie Jiuhua ZHU.行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用[J].煤炭学报，2013，38（07）：1123-1129. [6]傅贵，王秀明，李亚.事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究[J].安全与环境学报，2017，17（03）：1003-1008. |
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