| 标题 | 对工伤保险费用结算方式的探讨 |
| 范文 | 张洪军 摘 要：最近几年，随着工伤保险参保覆盖面不断扩大，各个地区工伤保险参保人数也不断增加。在以往发生工伤后，工伤职工报销时间相对较长，垫资压力相对较大，并且工伤职工报销时需要在经办机构、医院之间来回跑。现阶段，部分地区针对该现象把工伤保险费用结算引入到了社会保险公共服务统一平台中，实现了即时结算。下文针对工伤保险费用结算方式进行深入探讨，希望可以促进工伤保险高质量发展。 关键词：工伤;保险费用;结算方式 根据相关调查显示，随着人们对工伤保险相关政策的了解，对工伤保险的认可度越来越高，参保意识越来越强，参加工伤保险的单位和人员增多了，出现工伤保险的概率也在增长，工伤保险基金的支出也变得更加频繁，各地区企业在工伤医疗费用支出中使用工伤保险基金的发展趋势在逐渐上涨，已经受到了业内人士关注。在工伤保险费用结算中，普遍存在一些问题，工伤职工报销时间相对较长、垫资压力相对较大、工伤职工报销时需要在经办机构、医院之间来回跑，这些问题非常不利于工伤保险的改革发展，并且还会加重企业与工伤职工经济负担。在新一轮机构改革背景下，各地区相关单位需要抓住时机，对工伤保险费用结算方式进行创新和优化，实现即时结算，这样不仅有助于提升工伤保险政策水平与服务效能，还可以促进工伤保险更好发展。 一、优化工伤保险费用结算方式意义 （一）有助于提升工伤保险政策水平 在优化工伤保险费用结算方式过程中，想要实现即时结算，需要保证地区工伤保险制度统一、支付范围和标准统一、就医管理规定和异地工伤就医资金清算统一等。在统一政策下进行工伤保险费用的结算，可以有效解决不同地区支付标准、流程、管理方式不同的问题，进而有效提升工伤保险政策水平。 （二）有助于提升工伤保险服务效能 通过优化工伤保险费用结算，经办机构、劳动能力鉴定机构、工伤认定行政部门、医疗机构之间可以实现信息共享，在结算时工伤职工不用对工伤身份、书面证明材料、诊疗手册等资料进行提供，可以直接通过社会保障卡实现结算。在这样的结算模式下，报销周期变短，可以实现医疗费用零垫付，有效解决了人工报销、垫付压力大、审核环节多、申报资料多的问题，提供给工伤职工更加高效的服务，提升工伤保险服务效能。 （三）有助于提升工伤保险精细化管理水平 通过对工伤保险费用结算方式进行优化，促使相关政策规定与标准和信息系统相融合，可以有效提升管理规范性，门诊信息、住院诊疗数据等都向着电子化方向发展，并且在医师识别职工身份、手上部门、对工伤医疗待遇资格进行判断等工作也向着电子化方向发展，这在很大程度上提升了就医结算效率，降低人为审核影响判断的情况出现，有效提升审核效率。此外，在系统中提供了准确、完整、及时的诊疗信息，这给智能监控和精细化数据分析提供了可靠的数据支撑，可以有效提升基金风险防控水平。 二、优化工伤保险费用结算方式策略 （一）设立机构，给予组织支撑 在工伤保险费用结算工作中，各地区相关单位可以设立相应机构，为实现即时结算提供组织支撑。比如在省级层面设立工伤保险处，专门负责制定、完善现有的工伤保险制度，统筹制定即时结算工伤保险政策，设立经办处，由经办处专门负责办理工伤保险业务，组织实施即时结算。并且，可以设立一个鉴定指导中心，由该中心专门负责办理工伤康复鉴定业务。此外，需要组建一支优秀的工伤保险队伍，可以抽调一些具有丰富工作经验以及医疗专业背景的职工，进而实现人员强、机构强。 （二）完善制度，给予政策支撑 各地区相关单位根据当地实际情况，提请修改相关条例办法，对工伤保险政策进行进一步统一细化。与此同时，可以创建完善的工伤保险区级统筹实施办法，印发相关暂行规定，贯彻落实统一支付政策，确定支付范围和标准，对各个地区支付范围和标准不统一的问题进行有效解决。与此同时，还可以创建配套的政策，如工伤医疗异地就医资金清算办法、工伤医疗就医管理办法等，对工伤保险政策体系进行不断优化和完善，进而促进工伤保险费用即时结算更好的发展。 （三）利用信息化，给予科技支撑 在信息时代背景下，各地区工伤保险费用结算方式都在向着信息化方向发展，但是部分地区信息化程度不够。因此，各地区相关单位可以构建一体化工伤保险结算系统，在系统中具备工伤认定、就医结算、劳动能力鉴定、财政拨款、工伤医疗智能监控、社保卡综合应用等功能，可以实现认定鉴定、工伤保险参保缴费、待遇支付、财政拨款、审核拨付全过程信息化。并且，各地区相关单位可以利用该系统，在信息方面和财政部门实现对接，在工伤基金审核工作、审核工作、拨付工作中，全面向着电子化趋势发展。此外，还可以利用该系统和卫生健康部门进行业务对接，在卫生健康广场和智慧医疗信息化建设过程中融入即时结算需求，促使相关单位之间信息的互通共享，便于医师对工伤职工信息、历史诊疗信息进行实时获取，提供给工伤职工对症治疗。 （四）优化流程，给予效率支撑 在工傷保险费用结算中，可以通过信息系统，有效优化结算流程。首先，针对劳动能力鉴定流程、工伤人工流程等需要进行规范，统一相关业务表格格式、项目，在规定时间内在信息系统中输入相关信息，并把信息同步到经办机构。在这样的工作流程中，在就医结算和申领待遇时，工伤职工不需要提供书面的认定与鉴定材料。其次，在结算工作中，可以利用信息系统，设定结算条件与参数，自动判断是否满足即时结算条件，不需要进行人工核对。再次，在医疗机构直接结算时，其中涉及到住院伙食补助费用，针对这部分费用可以在工伤职工出院以后，直接支付到社保卡账户中，工伤职工需要带着票据到相关机构报销。最后，在划拨医疗机构资金时，可以通过一体化系统，进行拨付申请提出，然后财政部门根据经办机构提出的申请，在网上进行拨付，这样可以实现相互制约，还可以实现经办、认定、资金划拨、鉴定的互联。 （五）创建协调机制，给予共建共治支撑 在工伤保险费用结算中，想要实现即时结算，对内需要实现经办机构、行政部门、劳动能力鉴定机构之间的业务协同，进而有效减少不必要环节，进而减轻用人企业、单位、工伤职工的办事负担。与此同时，对外需要注重和财政部门、卫生健康部门的业务协同，对接结算系统和财政、卫生健康部门业务系统，引入即时结算业务需求，进而实现无缝对接资金申请划拨和工伤职工就医挂号以及结算业务。首先，各个地区可以创建统一的协调机制，树立一盘棋的思想。在该过程中，可以组建工作领导小组，组织领导工伤保险费用即时结算工作，注重和相关部门的交流和协调，其中包括财务部门、卫生健康部门等，并且还需要注重统筹协调和联络配合各个市县。其次，各级工伤保险行政部门、信息部门、经办机构互相之间需要做到配合密切，通过合力推进，创建完善的管理服务体系，做好基金监管业务、经办服务、软件应用、政策制定的工作。 三、结束语 总而言之，在新时代背景下，对工伤保险费用结算方式进行优化是非常重要的，不仅可以提升工伤政策保险水平和服务效能，还可以实现精细化管理工伤保险，提升信息化程度，提升工伤保险部门的协同能力。工伤保险费用结算涉及到很多部门的工作，业务链也相对较长，对工伤保险费用结算方式进行不断优化，通过即时结算，可以有效促进我国全面推进工伤保险制度。因此，在实际工作中，相关单位应结合实际情况，以政策制度为基础，充分利用信息系统，优化结算流程，创建协调机制，进而构建即时结算的工伤保险费用结算方式，促进工伤保险更好的发展。 参考文献： [1]夏勇，吴柯含."即时结算"解民忧——宁夏工伤保险医疗费即时结算纪实[J].中国社会保障，2020，No.306（01）：48-49. [2]李明，包慧军.宁夏工伤保险即时结算实现路径探索[J].中国医疗保险，2019（12）. [3]王栋栋.探讨工伤保险医疗费中自费部分的承担机制[J].劳动保障世界，2019， No.553（33）：43-44. |
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