外科手术学基础实训课代课心得

    樊小艳 冯秀亮

    摘 要：手术学基础是一门重要的医学桥梁课程，是医学生从基础理论课走向临床医学的必备课程。外科手术学基础主要面向马上进入实习的医学生，教学形式是理论课加实训课，理论课为实训课打下扎实的理论基础，而实训课则以学生动手为主，着重训练学生的无菌技术和手术基本操作，有利于增加学生临床实习的底气。外科手术学基础通过多年的教学经验，不断创新和改进教学方法，通过科学设计教学方案，不断改善提升教员配置，强调无菌技术和局解知识在外科手术学中的重要性，最终实现教学目标，旨在为学生进入临床外科手术实习奠定基石，为社会培养高素质、实用型医学人才。

    关键词：外科手术学; 实训; 医学生

    中图分类号：G420 ? ? ? ? ? ? ?文献标识码：A ? ? ?文章编号：1006-3315（2019）06-157-002

    手术学是外科学的重要组成部分，而手术学基础是一门重要的医学桥梁课程，是医学生从基础理论走向临床医学的必备基础。在新的教学形势下，为了加强学生的素质教育，提高教学质量，培养高素质医学人才，第四军医大学第一、二附属医院实验外科联合主持，由多所教学医院多名具备丰富临床和教学经验的专家教授参与，精心编写了教材《外科手术学基础》。它着眼于“基础理论、基本知识和基本技能”的训练，以无菌技术、外科手术基本操作和一般常见的外科中、小手术为重点，突出实用性，旨在培养医学领域实用型人才。《外科手术学基础》在内容取材方面，有利于在无菌技术和手术基本操作方面的训练，同时增添了新的知识和临床医学内容;鉴于外科手术与外科解剖联系密切，适当阐述有关外科解剖，便于学生对相关知识的回顾与复习，加深对课程内容的理解和掌握。教材具有鲜明的特色和实用性，对促进手术学基础的教学改革，提高教学质量具有积极促进作用。医学生在进入临床实习前基本具备了全部医学基础知识，但是对具体手术过程只停留在听过或看过的层面，外科手术学基础实训课基本全部还原临床手术环境以及全程模拟临床手术流程，实训课期间学生在教员的指导下亲自主刀，为学生直面臨床外科手术的实习奠定扎实的基础。

    1.科学的教学设计

    外科手术学基础教学形式包括理论教学和实训教学，理论教学是实训教学的基础，二者相辅相成。依据多年教学，经验以及学生自身的实际情况，本门课程实行三段法教学，即理论课之后（学生掌握系统的知识体系），看手术录像以及教师示教（直观感受手术操作并针对性提出疑问，教员答疑解惑），最后亲自动手操作（锻炼学生的自主学习和随机应变操作能力）[1]。在这个过程中，学生在前面两个环节中很难感受到在活体操作中结扎止血这一关键外科操作，遇到大量出血时初见“世面”的学生无疑会手足无措，甚至紧张恐惧，通过三段法这样的一个教学引导，获得了满意的教学效果[2]。实训课教学中，我们还提出了“台下多练，台上精练”，在手术操作之前先进行器械分辨，器械手法，打结，缝合技术，这都要求台下多练，在这节课的过程中可以发现很多医学生对手术器械还是很陌生的，更不用说拿器械的手法，对打结以及缝合技术更是陌生加紧张，这就要求我们辅助教学对学生进行一对一、手把手教学，然而这些内容并不是4课时就可以熟练掌握的，这就需要学生课后加强打结、结扎、配套缝合等基本功的训练，这无疑对后续动物手术的实战具有重大的意义。

    2.教师队伍分配的合理性和规范性

    没有高素质的教师就没有高质量的教育，高素质的人才离不开高层次的教育。在教学期间将分别从各个外科手术室抽调手术操作优秀的教员若干名（根据学员的数量而定），实训课总共安排了3次手术示教（示教都由教员亲自示范手术操作），7次手术实训，每个教员指导2-3个手术组，每组4-5人，手术中5个角色，分别是术者、助手、器械护士、麻醉师和巡回护士，学生轮流担当角色，当一组只有4个人时，麻醉师兼顾巡回护士，这样的安排很大程度激励了学生的自主学习能力和动手能力，并促进了学员之间的合作默契;手术示教即教员完整走一遍手术流程，学生全程观摩并结合理论课和视频看后感，这样去引导教学无疑相当于预习，且比预习更直观，更有收获，学生的理论结合教员的示教，遇到不懂就在示教课堂上进行提问，教员答疑解惑，从最后的学生动手操作中显示了这样的教学获得了满意的教学效果。在实训课中，鉴于动物狗的解剖层次与人类最为接近，要求教员必须了解手术过程步骤和有关的局解知识，这也是我们抽调临床外科手术室优秀的教员的目的所在;教员要理解学员初次接触临床手术的紧张，这就需要教员全程随旁辅助，发现学员不符合无菌规则的失误及时进行提醒和示教，以保证学生动物手术的顺利进行[2]。

    3.无菌技术对于外科手术至关重要

    在手术过程中，严谨的无菌观念是保证手术效果的基础，伤口感染是影响伤口愈合最常见的因素。手术过程中，虽然空气、器械及敷料等物品已经消毒灭菌，手术人员要通过刷手、泡手，穿戴无菌手术衣和无菌手套，为手术提供一个无菌操作环境。在手术进行中，手术人员必须自觉严格遵守无菌技术操作规则。教员自己必须起到带头作用，严格遵守无菌操作原则，发现自己或学员违反无菌规则时应立即纠正。在教学及科研中发现动物手术后切口感染率高达15%左右，严重影响了教学工作的顺利进行。无菌技术是防止术后感染的重要措施，熟练轻柔的手术基本操作是做好手术的基本条件。教员要时刻强调无菌操作的重要性，要求学员养成严格的无菌观念，学会正确的无菌操作方法。当然除了在手术过程中的无菌操作不扎实，实验动物的管理也是术后动物手术切口感染的重要原因，这是一个比较困难的问题[3]。为此，我们在对动物切口感染率高的原因分析的基础上对防止其感染的方法进行了改进，认为手术的无菌程度，切口的处理方法，建设规范化的实验动物饲养栏笼舍，改善饲养环境均是防止动物手术后切口感染，提高存活率的重要举措。

    4.扎实的局解知识是外科手术学的基石

    在实训课中，在内容取材方面，以常见中、小手术为主，突出实用性，有利于在无菌技术和手术基本操作方面的训练，同时增添了新的知识和临床医学内容。鉴于外科手术与外科解剖联系密切，实训课教学过程中适当阐述有关外科解剖，便于学生对相关知识的回顾与复习，加深对课程内容的理解和掌握[4]。手术学教学之后要求学生能够掌握一些常见的小手术，如小型清创、大隐静脉切开术、气管切開术及阑尾切除术等。对一些中等手术，例如部分脾切除、小肠部分切除吻合术以及疝修补等。在实训课教学过程中，发现学生多数都是在剖腹术时更需要教员在旁指导，虽然学生的局部解剖课程已经结课，但是在面对真正的活体动物时，学生对解剖层次还是没有具体的概念，这时候学生容易出现手足无措的情况，例如示教腹前壁外科解剖、肝脏部分切除术时，着重强调腹壁的解剖层次，紧接着学生们通过亲自进行动物手术加深对局部解剖层次的掌握。

    外科手术学基础是研究外科手术理论和方法以及在解剖和生理基础上如何应用各种器械和仪器对伤病的组织或器官进行切除、修补、重建或移植等的操作技术，以解除患者痛苦、治愈伤病的一门学科。而手术本身也是一种创伤，会引起全身一系列反应，操作不慎更会给患者带来一定的痛苦，造成不良后果，乃至危及性命。为了提高手术的疗效，我们必须正确认识手术在外科治疗中的地位及其与基础医学的关系，以严谨的态度对待手术。我们的教学目标除了要培养学生的动手操作能力，更要培养学生严谨的科学作风以及珍爱生命的大爱观念。

    参考文献：

    [1]Pupulim GL，Ioris RA， Gama RR， Ribas CA， Malafaia O，Gama M. Udiovisual resurces on the teaching process in surgical teaching[J]Arq Bras Cir Dig.2015 Nov-Dec;28（4）：234-238

    [2]涂国菊.学生在外科动物手术学实验课程中的心理困境与应对[J]心理月刊，2018，11（13）：12-13

    [3]曹春艳，申志惠，胡正云，严笠，肖苒.手术学实验室安全管理措施的探讨[J]局解手术学杂志，2016，25（2）：150-151

    [4]姜宪，金昱，李光昭，金范学，崔春爱.局部解剖学与临床手术外科融合教学探析[J]延边大学医学学报，2018，41（3）：229-230