分析纤维胆道镜在胆总管探查T管引流术后拔管的应用
李军
【摘 要】目的：总结探讨纤维胆道镜在胆道手术后行T管引流术，经纤维胆道镜探查后拔出T管的疗效及分析其技术要点。方法：回顾分析2016年7月至2019年1月六盘水市人民医院应用纤维胆道镜检查T管引流术后拔出T管患者45例的临床疗效，总结分析相关资料。结果：35例未见异常，单纯检查。5例发现胆总管下段结石。1例发现窦道形成不完整。3例发现右肝管处结石嵌顿。1例发现胆总管下段炎性狭窄。以上全部病人均得到有效治疗，全部康复出院。结论：对胆总管探查、T管引流术后拔除T管后严重并发症如胆管炎、胆道出血、胆瘘、胆管残余结石、胆总管炎性狭窄等，经纤维胆道镜探查后拔除T管，能及时有效的避免。单纯行T管胆道造影后继续引流24-48小时，试夹管无胆管炎表现后拔除T管，经纤维胆道镜探查后予以拔除T管更为安全，可靠，直观清晰，减少并发症发生。
【关键词】纤维胆道镜探查;胆总管;T管窦道
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-597X（2019）19-0039-01
胆总管探查取石、T管引流术是肝胆管结石常用手术方法，留置T管的目的主要是引流胆汁，預防胆漏、同时支撑胆总管减少胆管狭窄的发生及术后经T管窦道管腔治疗胆管残余结石。胆道手术常常难以取净、结石残留率高[1]。拔除T管后可能导致胆道感染、胆漏、胆管残余结石、胆总管下端炎性狭窄，如若尽早发现及治疗，可以有效的避免严重并发症发生，使拔管更安全[2]，胆道疾患在术后应用了胆道镜技术后，其临床效果得到了很大改善，使得术后肝胆管结石残余取净率可达99.23%[3]。六盘水市人民医院肝胆外科2016年7月至2019年1月期间胆总管探查、T管引流术后经T管窦道纤维胆道镜探查后再行T管拔除55例病人报告如下：1.资料和方法
（1）临床资料：本组45例，男，25例，女性20例，年龄在25岁-74岁之间，中位年龄45岁，平均49.5岁，全部病例均为胆总管探查术后，带胆总管T型引流管（18-20号），予以行经T管窦道纤维胆道镜探查。
（2）方法：使用日本Olympas CLK-4型纤维胆道镜及相对应的取石网篮、西安远鸿体内微电极碎石仪。术前准备完善后，拔除T管，常规消毒、铺巾，纤维胆道镜经T管窦道口进入，实时循序进镜观察T管窦道管腔完整无缺后，探查胆道，上至肝总管左右分支致左右肝管开口，包括肝内II、III级胆管，下至胆总管及末端、Oddis括约肌处观察通畅情况及状态、功能情况。探查未发现异常，直接拔除T管。探查发现窦道不完整时，经纤维胆道镜导丝引导下置入与T管窦道内径适宜的乳胶引流管引流。探查发现胆总管末端炎性狭窄，予以导管扩张，检查通畅，予以置入与T管窦道内径适宜的乳胶引流管引流。探查发现较小结石用取石网篮将结石套入网篮中，予以取出。探查发现较大结石或嵌顿结石，予以物理碎石或体内微电极碎石仪碎石后予以网篮取石。2.结果
45例中有35例探查未见异常，单纯检查后予以拔除T管，1例探查发现窦道管腔形成不完全，经纤维胆道镜导丝引导下置入与T管窦道内径适宜的乳胶引流管引流，无腹痛、黄疸、发热等5-7天后开始夹闭乳胶管，2周后再次行经T管窦道纤维胆道镜探查，未发现异常，拔出T管。5例探查发现胆总管中下段小结石（约0.8cm×1.0cm），予以螺旋形取石网篮套取结石后，拔除T管，3例探查发现右肝管汇入肝总管处结石嵌顿，予以液电碎石仪碎石后，取石网篮清除结石，详细探查无胆管结石残存，拔出T管。1例探查发现胆总管下段炎性狭窄，予以导管扩张，明确胆道通畅后，置入与T管窦道内径适宜的乳胶引流管引流，5-7天后再次经T管窦道纤维胆道镜探查见胆总管下端通畅，予以拔除T管。以上全部病人术后均恢复良好，无出血、胆瘘及T管窦道断裂等严重并发症发生，全部康复出院。随访3月均无不适症状，复查B超均未发现胆道残余结石，肝功能无异常改变。3.讨论
肝内外胆管结石是肝胆外科常见病，手术治疗是解决肝胆管结石病的有效手段。去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流是治疗肝内外胆管结石的基本原则[4]。因而胆总管切开探查取石、T管引流术依然是肝胆外科常用手术方式。而术后拔除T管引流管更是各不相同，经纤维胆道镜T管窦道探查后，拔除T管，避免了拔管前先行T管窦道造影、试夹管、再拔管等常规繁琐过程，并可以实时观察T管窦道管腔的完整性，如果窦道管腔形成不完整，可以即可通过纤维胆道镜导丝引导下试置入胆总管引流管，待T管窦道管腔形成完整后再予以拔除，若发现窦道已完全断裂或无法经纤维胆道镜引导放置胆总管引流管，则需尽早行剖腹探查治疗，避免严重并发症发生。纤维胆道镜可以直观清晰的观察胆道情况，对于探查发现的胆管残余结石，直径小于2cm，大多数可使用取石网篮取出，对较大的结石或嵌顿结石，可使用物理机械碎石或液电碎石后取出[5]，若探查发现胆总管存在狭窄可进一步行胆道导管扩张治疗并可以观察Oddi括约肌状态及功能，从而可以早期发现病变，尽早治疗，避免严重并发症的发生，综上所述经T管窦道纤维胆道镜探查后行T管拔除，是较为安全，可靠，直观清晰，减少并发症发生一种方法。
参考文献
[1]黄志强. 肝胆外科的发展[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：1-3.
[2]施维锦. 胆道外科学 [M].上海：上海科学技术出版社，1993.106-109
[3]邹声泉，裘法祖. 肝内胆管结石临床研究现状[J].中华普通外科杂志，1994（4）：203-206.
[4]黄志强，黄晓强.黄志强胆道外科手术学，第2版.北京：人民军医出版社，2010.127，142，164.
[5]中国医师协会外科医师协会分会微创外科医师专业委员会，腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识（2013版）[J].中华消化外科杂志，2013，12（1）：4.
