从太阴虚寒、阳明积热论治老年患者肠内喂养不耐受

    王文毓 龚夏雨 陈崇利 梁超

    【摘 要】肠内喂养不耐受（feedingintolerance，FI）是老年住院患者实施肠内营养（Enteral nutrition，EN）过程中常见的并发症，易导致患者目标喂养量不足，从而住院时间延长，各类并发症风险增加，预后不良。笔者观临床多从理气健脾或攻下消积之法进行治疗，治疗上各有侧重。本文从太阴虚寒、阳明积热论治，以理中汤加减为例，寒温并用，消补兼施，随症加减，为该病治疗提供新的思路。

    【关键词】肠内营养;喂养不耐受;太阴阳明

    【中图分类号】R256.35 【文献标识码】A 【文章编号】1004-597X（2019）19-0110-01

    肠内喂养不耐受（feedingintolerance，FI）是老年住院患者实施肠内营养（Enteral nutrition，EN）过程中常见的并发症，主要表现为胃肠道不良反应，症状包括恶心呕吐、腹胀、腹泻等，发生率约为30.5%[1]。根据该病的临床表现，可将其归为中医“痞满”、“反胃”、“泄泻 ”等范畴。研究表明，改善营养状况可显著改善老年患者预后，减缓其并发症的发生，促进疾病康复[2]。中医药防治老年患者肠内喂养不耐受主要通过调节胃肠功能实现。笔者观临床多从理气健脾或攻下消积之法进行治疗，治疗上各有侧重。本文从太阴虚寒、阳明积热入手，对其辨证论治做如下阐述。1.立论基础

    肠内喂养不耐受是指患者在开始肠内营养后出现的一系列消化道不适症状，根据其临床表现，可将其归为“痞满”、“反胃”、“泄泻 ”等范畴。《灵枢·师传》[3]篇曰：“胃中寒，则腹胀;肠中寒，则肠鸣飧泄。”《素问·脏气法时论》[4]曰：“脾虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”气机不畅，气血滞涩不通则痛，故症见腹胀、腹痛;气机逆乱，清浊不分，则生泄泻，一如《内经》所言：“清气在下，则生飧泄”;“食已即泄，飧泄之甚則为洞泄”;中虚气逆则可见恶心、呕吐之症，东垣[5]曰∶“夫呕、吐、哕者，皆属于胃，胃者总司也，以其气血多少为异耳。且如呕者、阳明也，阳明多血多气，故有声有物，气血俱病也。”综上所述，肠内喂养不耐受应责之于中焦脾胃运化失常、升降失司，又太阴脾也，阳明胃也，故本文从太阴阳明入手进行辩治。2.病机概要

    2.1年老体弱，阳气虚衰

    《内经·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”人之衰老，必有阴阳之损，而随年龄增长，损伤亦随之加重。东垣云∶行年五十以上，降气多而升气少。阳主升主动，阴主降主静，衰老即是阳盛极而衰，阴气始盛之时。常言有一分阳气，便有一分生机，华陀曰∶阳者生之本，阴者死之基。阴宜常损，阳宜常益，顺数者生，顺阴者灭。阳气是维系人体生命活动之物质基础，入里可温脏腑，出外可煦肌肤，升上则以养神，达下则以柔筋。人至老年，阳气虚衰，卫表之力亦衰，在外则易受邪气，在内则推动无力，故而多病。

    2.2升降失常，运化失职

    脾与胃的关系在气化过程中得到体现，气化特点主要包括“升降”、“出入”、“纳化”等，脾胃相互配合，共同维持着中焦功能的有序进行，一旦气化功能失司，就会出现种种功能失调的病证。升降是脾胃最基本的气化特征，“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾升胃降保证着中焦的运化转输。在本病中，脾胃气机升降失调是其产生的根源，脾气化失司，失去对中焦和气血的调配作用，而气机的运行需要阳气的鼓动，阳虚寒凝必然使气血滞涩，脾胃失去升降之能，从而引发以腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐为主要表现的消化道综合征。

    2.3太阴虚寒，阳明积热

    《伤寒论》[6]曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”太阴，脾也，腹满，时腹痛，泄泻为太阴主症，多虚多寒为主要特征。《伤寒论》载“阳明之为病，胃家实是也”，阳明，胃也，邪入阳明，内热亢盛，津伤化燥故而成实，多实多热为阳明病主要特征。李东垣认为脾胃病的根源是“阳气不足”，老年患者阳虚气弱更甚，温煦及推动功能失常，脾胃升降功能失司，故而运化失职;在此基础上，进食肠内营养剂多味厚滋腻不易运化，造成食积，食积日久化热成实，积滞胃肠，复又加重脾胃负担，导致喂养不耐受的发生。3.治疗

    综上所述，其病机主要为太阴虚寒，阳明积热。故而治疗上应抓住中焦气机，从温补太阴，清利阳明两个方面入手，从病机本源解决问题的症结。方药选用理中汤加味。理中汤最早源自《伤寒论》，仲景言：理中者，理中焦。方中干姜味辛温，可除胃冷而温中;人参味甘温，和中益元气;白术味苦温，有利水除湿之功，强脾进食之效;甘草味甘平，可健脾益气，调和诸药，全方共奏温运中焦之功。导师临床运用时在原方中加入茯苓味甘平，可利窍除湿，益气和中;枳壳辛苦温，可理气宽中，消导止痛;大枣味甘温，大和脾胃;芍药味酸平性寒，扶阳气可大除腹痛，收阴气可徒健脾经;阳气虚甚时加入肉桂、附片、黄芪增强温补之力;积滞明显时入槟郎、苏叶理气消导;化热明显时加黄连、黄柏以清利。诸药寒温并用，消补兼施，旨在恢复脾胃功能，从而减轻或消除FI症状，改善患者预后，临床运用该法疗效颇佳。4.结语

    FI在临床发病率高，严重影响患者的生活质量，对患者预后造成不良影响。观其治疗现状，西医对症状的控制效果有所局限，中药治疗疗效较为确切。临床越来越多的人开始尝试配合中医药进行FI治疗。导师在治疗中，抓准太阴虚寒、阳明积热这一根本病机，选择从温补太阴，清利阳明两个方面入手进行治疗，选用理中汤加减，寒温并用，消补兼施，从而恢复脾胃功能，减轻或消除FI症状，该法在临床过程中疗效确切，值得推广。

    参考文献

    [1]Gungabissoon U，Hacquoil K，Bains C，et al. Prevalence，risk factors，clinical consequences，and treatment of enteral feed intolerance during critical illness.[J].Jpen Journal of Parenteral & Enteral Nutrition，2015，39（4）：441.

    [2]郭娜娜，刘学军，杜毓锋，刘丽芳.老年病人营养状况及评估的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（08）：1184-1187.

    [3]佚名. 灵枢经校释[M].1982.

    [4]本社. 黄帝内经素问[M].人民卫生出版社，1956.

    [5]李杲.脾胃论[M].中国医药科技出版社，2011.

    [6]张仲景.伤寒论[M].人民卫生出版社，2005.