我也不想“动”
崔元慧
〔关键词〕注意力缺陷多动障碍；儿童；干预个案
一、个案资料
个案为一名小学二年级男生，名叫壮壮（化名），8岁，性格开朗，好动，学习成绩一般，在老师眼中是个不听话的“问题孩子”，淘气捣乱，不听管教，人际关系很差，自我评价很低，认为自己什么都不行。
【妈妈评述】我跟他爸爸是南北结合，当时也很恩爱，我去南方投靠了他，在一起生活了七年，在壮壮六岁的时候我俩因为各种不合离婚了。考虑到孩子到了上学年龄，所以离婚后我带着他回到东北。我一个人带孩子，偶尔忙不开时我会让壮壮爷爷帮忙接送孩子上学。我有时脾气很急，而孩子喜欢拖沓，尤其是写作业，不催十几遍他能写到半夜，成绩不是很理想。壮壮是剖宫产，他爬行时间极短，爬了几天我就让他开始学习走路。小的时候就喜欢将玩具乱放一气，直到现在书包作业本还是乱七八糟，而且喜欢翻弄和拆卸东西。老师反映其上课喜欢打扰别人，喜欢告状。为了让孩子不比别人差，我给他报了很多课外班，有书法、音乐素养、国学、跆拳道、美术，放学后排得满满的，就是希望他能多方面涉猎。
【班主任评述】壮壮自控能力较差，活动过多。不论在何种场合，壮壮总是处于不停活动的状态中，上课坐不住，将手伸进桌子里弄出响声，很喜欢咬铅笔、咬手指甲等。走路时喜欢跑，喜欢推别人，精力非常充沛。壮壮的注意力很难集中，或集中的时间很短，上课时只要教室外面有响动，他会立刻朝向外面，并且会自己制造声响吸引别人注意，并对此感到很开心。由于上课听讲困难，所以教师布置的作业很难完成，久而久之失去了学习兴趣。
【咨询师观察】上小组训练课时，如果有其他的伙伴，他就会很激动很活跃，喜欢跑跳，很容易出汗，且喜欢摔倒在地上；在做注意力训练题时，如果给他一个管理的角色并及时对他的行为给予肯定，他就会表现得很好。上操作类的课时，他的表现相对来说要好一些，他有事可做，所以他的多动行为要少一些，不过必须是他喜欢做的事。
二、原因分析
（一）脑组织损伤
壮壮是剖宫产，在这个过程中容易导致脑组织受损，没有经过产道的挤压，大脑皮层的一些神经发育不完全，可能就会导致多动症的出现。
（二）微量元素缺乏
对于孩子喜欢出汗的问题，妈妈也有注意到，到医院检查发现孩子缺少一些微量元素，尤其是缺锌，这可能也是导致孩子多动的一个原因。
（三）遗传因素
壮壮的妈妈脾气暴躁，姥爷脾气也很急，说话语速很快。这应该也是造成壮壮多动的一个主要因素。
（四）家庭心理因素
壮壮多动行为很重要的一部分来自家庭教养模式。壮壮一直跟着妈妈生活，从小爱动的他总是受到妈妈的批评，为了证明自己，他喜欢各种尝试，却又遭到妈妈的阻止和否定。他因此认为妈妈不喜欢自己，为了讨好妈妈，引起妈妈的注意，多动行为加剧。妈妈为了避免壮壮的多动行为，不让他有时间多动，给他报各种补习班，这更加剧了他的抵抗和多动行为。另一方面，壮壮缺少爱，尤其是男性的爱，缺乏一个榜样和认同的对象，他只能采用这种行为自己摸索生存方式。
（五）其他因素
多动行为的产生部分是因为壮壮不会表达自己的需求。他通过弄出声响来引起教师的关注，用这种方式证明自己的存在，却给班级管理带来了困扰，老师同学都对其很反感，对他的肯定少之又少，取而代之的是不断的批评与否定，为了获得大家的注意，他又不断地出现多动行为，形成了恶性循环。
三、诊断与评估
对壮壮进行注意力诊断，工具为美国精神病学会的《精神疾病的诊断与统计》第四版（DSM-IV），壮壮的症状完全符合诊断手册中的第1、3、4、5、6、7、8、9条，并且已持续有一年的时间，达到适应不良的程度，与发育水平不相称。
采用《少儿注意力测试手册》对壮壮进行注意力测试，了解壮壮目前注意力具体水平，主要评估结果如表1所示。
对于二年级的孩子，舒尔特方格高于20s视为差，时间越少成绩越好。壮壮在16格的训练中成绩很差，开始时很难完成练习，需要不断鼓励，表现出着急，越着急就越慌乱，并且指数和读数不匹配。测试过程还算顺利，接下来的练习过程表现出不耐烦，敷衍了事。
在视觉分辨（找不同）训练当中，壮壮表现出很着急，很快地把题目完成，但是错误很多，询问他是不想仔细做还是没看清，他说他看见的结果就是这样的。
手部肌肉训练中，明显可以看出壮壮手部肌肉不发达，在其他的训练中也能看出他的平衡感较差，视觉集中不好，精细动作需要练习。比如独木桥、夹豆子等活动中，他表现出不稳、不平衡的状态。
听觉集中和听觉分辨训练中，壮壮很难安静地听到最后，比较喜欢听故事，对故事情节记忆较好，对指定数字个数的记忆结果很差。
其他测试结果表明，壮壮视觉记忆较听觉记忆好一些，但都需要练习。
总体评估来看，壮壮注意力水平很低，具有多动行为，而且多动行为不分时间场所，初步诊断为注意力缺陷多动障碍。
四、注意力训练
（一）研究步骤
第一阶段：准备阶段。用《少儿注意力测试手册》对壮壮进行测试，分析测试结果，并观察壮壮上课的行为表现。对班主任和家长进行采访，综合制定训练计划。壮壮需要进行视觉转移、视觉集中、视觉分辨、听觉记忆、平衡感等感觉统合训练。
第二阶段：在集体课中实施代币制。出现好的行为及时给予肯定和奖励，有意识地让壮壮学习身边的同学，用积极正确的行为取代不正确的多动行为，随时关注实施的过程，发现问题及时调整方案。
第三阶段：实施感觉统合训练和注意力训练。选择有效的训练项目，制定有效的训练计划，切实进行足量的训练，对壮壮进行行为干预。训练时间为每周两次，每次时间为两个小时。每节课前半个小时进行感统游戏训练，以及在与伙伴游戏过程中观察其行为特点和解决问题的方式、情绪处理方式，出现不合理的地方及时给予纠正。进行健脑操训练，包括开脑四式：闹开关让大脑活跃起来，更积极更聪明；交叉运动让机体更加协调平衡；裤式挂钩和抱球让机体安静下来；再进行一两个健脑操对其进行辅助训练。
第四阶段：调整反馈。每个月进行一次注意力测试，及时向家长反映孩子的状况，结合家长和老师的评价，总结壮壮经过训练后的改变、存在的问题以及今后需要改进的地方，重新制定训练内容和计划。在后期的训练中可以适当地加入课本知识，结合注意力的习题，将其运用到实践学习中去。
（二）实施过程
1.教育疗法
其一，实施代币制，转化多动行为。本研究开展的第一个阶段内，在班级中实行了 “代币制”，希望这能为壮壮重树自信心，而且尽量避免消极词汇和严重惩罚，采用正强化的方法，增加壮壮有效的行为。
其二，家庭教育，转化多动行为。学校教育的时间有限，孩子绝大部分时间是与妈妈共处的。为了取得更好的效果，我与家长商定了家庭教育计划，向家长提出了建议，促使家长转变教育理念，给予更多的耐心和爱心，帮助壮壮减少多动行为，对他微小的进步要及时表扬、鼓励，让他看见自己的改变是正确的。妈妈要坦然面对孩子的多动行为，调整心态； 要帮助孩子找到兴趣点，让他有事可做；掌握一些注意力的训练、舒尔特方格等，学会专业的训练方法；另外，妈妈还要多鼓励孩子，关心孩子，避免惩罚，奖励要具体及时，要尽可能地让孩子与男家长接触；并且要多注意壮壮的饮食，控制垃圾食品的摄入，注意微量元素的补充。
2.认知-行为疗法
美国著名学者 Ressell Barkley（1991）提醒教师处理多动症儿童的原则是 “少叫多做”（act rather than yak）。因此，在本研究上我把重点放在了认知-行为疗法上，主要采取感觉统合训练的行为疗法，测试过程中的六项反复练习，并加进一些其他的视听觉练习以及静心健脑操的训练。
五、干预效果
（一）训练后注意力测试结果
经过三个月的训练，壮壮的注意力水平有了很大的提高，虽然成绩不是很理想，但是能在三个月内达到这样的效果已经很难得（见表2）。
在舒尔特方格训练中，他已能顺利完成16个，后来对他进行了25个的训练，他也能耐心完成。
视觉转移仍需训练，壮壮的视觉记忆很好，对于做过的卡片和试题他会有很深的记忆，所以要变换试题。
听觉记忆不是很好，尤其是短时记忆，刚说完的话让其复述，就只能完成一半。
小肌肉训练得到很大改善，平衡感也有很大进步，金鸡独立这样的活动坚持的时间越来越长，并且在金鸡独立活动中眼睛注视同一个地方的时间也越来越长。
（二）教师家长评价
教师反映：壮壮的课堂干扰行为少了很多，上课时他不再像以前那样总是打扰别人，制造声音，而是坐在座位上，能够保持十几分钟的集中注意，也能较好地配合教师，上课也能听讲了，朋友也渐渐多了；具有一定的学习能力，通过感统训练，他的手臂明显有力气了，描起字来也有了力度，经过一阶段的强化训练，感觉统合协调了很多，书法写得比以前有进步；视觉听觉等感觉统合训练之后，壮壮在做题时漏题漏字的现象好了很多，尤其是听觉方面进步很大。
家长评价：认知训练以后，壮壮的情绪稳定了很多，遇事不再放弃抱怨。
六、研究反思
经过三个多月的训练，我和壮壮有了深厚的感情，我很爱他，他也很接受我，喜欢向我表达他的各种情绪，这让我感受到其实最好的教育就是“爱”。壮壮的智商很高，尤其是视觉记忆很棒。在与他相处的日子里，他并不像妈妈说的那样“讨厌”，而有时会很懂事地帮助别人。看来孩子是需要得到肯定和尊重的，是需要有一个对象能无条件地关注和接纳他的。这个案例同时也说明，注意力缺陷多动障碍在正确的训练下是可以改善的。
（作者单位：北华大学，吉林，132013）
编辑/丁尧 终校/于 洪
