在暴力导致人体骨骼移位成残中评定诊断应用
任建刚 林天柱
关键词 暴力 人体骨骼移位 评定诊断
作者简介：任建刚，沈阳铁路公安局吉林公安处，法医师，研究方向：法医病理；林天柱，沈阳铁路公安局吉林公安处。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.03.327
我国颁布的最新的《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）中规定了人体骨骼移位成残的等级。然而影响人体骨骼移位的因素较多，有时评定判断会存在分岐，为了提高人体骨骼移位成残评定诊断的认知，现详细说明评定判断的应用方法。一、人体骨骼移位成残中医学评定诊断医学根据
科学研究证明，人体的颅骨有29块、躯干骨有51块、四股骨有126块。在遭受暴力后，人体骨骼的完整性和连续性会受到影响。暴力分为直接暴力和间接暴力两种。直接暴力的特征为人体的骨骼会留下直接击打带来的影响；间接暴力则会产生骨折、骨骼移位带来的影响。人体骨骼移位是指人体的骨质并没有受到实质的损伤，然而它会引起韧带撕裂、其它扭伤等部位的损伤，严重的人体骨骼移位难以修复，造成致残的后果。当对象因受到暴力打击，出现了人体骨骼位移现象后，需要通过鉴定部门评定和诊断是否成残，它的评定后果影响着司法部门审判的结果。鉴定部门鉴定人体骨骼移位成残的基本思路为鉴定人体骨骼移位是否为原发性损伤、评估是否存在并发症及后遗症及带来的后果。法医师要通过科学的鉴定工具证实是否原发性损伤、应用伤病关系的理论依据证明是否由人体骨骼移位带来的并发症及后遗症、通过医学理论证实人体骨骼移位带来的后果。结合《标准》，通過综合的评估，完成致残的鉴定。二、人体骨骼移位成残医学评定诊断的方法分析
（一）人体骨骼移位的临床表现
不同的暴力造成的人体骨骼位移会造成不同程度的临床病症。常见的位移影响因素为暴力的性质、大小、作用方向、肌肉的牵扯拉、对远端肢体重量造成的牵拉、暴力过后造成的不当搬运及治疗。人体骨骼位移产生的全身表现为：休克，因疼痛、出血、创伤可造成休克现象；发热，发热温度可到38℃，高热一般由感染造成。人体骨骼位移产生的局部表现为局部疼痛、肿胀、功能障碍；造成的特有特征为畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。人体骨骼移位可能会造成的早期并发症为休克、脂肪栓塞综合症、重要内脏器官损伤（包含肝脾破裂、肺损伤、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤等），重要周围组织损伤（包含血管、神经、脊髓损伤等），骨筋膜室综合症；造成的晚期综合症包括坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。以上是法医师判断人体骨骼移位成残的临床医学依据。
以上人体骨骼移位的临床表现可能是即时发生的，也可能是延缓很久以后才会发生的，比如曾有医学案例表明，骨骼关节骨挫伤可能刚开始影响的范围不大，然而在短时间内，病症的影响逐渐扩大，直至一年以上的时间病症的影响才会消失。在进行人体骨骼移位的临床鉴定时，要综合多方面的因素进行诊断。综合判断的依据为：全身因素，它包括对象的年龄、健康情况因素，这些因素为原发性损伤判断提供医学依据；局部因素，它包括骨骼移位的类型及数量、血液供应的情况、软组织受伤的程度、软组织的嵌入、感染；治疗的依据，它包括复位的次数、复位时对人体骨骼产生的影响、清创时产生的骨髓碎片、骨骼固定的情况、带来的并发症及后遗症、产生的功能性影响。法医师要结合综合信息进行判断，准确的分辨人体骨骼移位产生的原因、性质及相应的后果。
（二）人体骨骼移位的鉴定依据
在高场超导磁共振系统应用于临床骨骼检查领域后，这些医学设备检查的结果将成为判断人体骨骼移位成残的重要依据。目前比较常见的高场超导磁共振系统为CT、CR、DR、MRI。CT、CR、DR的成像原理比较类似，它们是根据不同组织间的密度差引起X线衰减系数不同来成像的。这类成像应用范围广，积累的应用经验比较丰富，然而部分人体骨骼移位它们无法判断。比如部分骨挫伤为轻微的骨挫伤，这些损伤对骨髓内部的细胞、水脂肪的成份产生了变化，而X线却不能判断这些复杂因素产生的变化。CT、CR、DR对骨挫伤敏感度低，难以呈现关节软骨、半月板、韧带损伤的问题，会影响医学判断。为了弥补CT、CR、DR系统的不足，现应用了MRI系统。MRI系统应用多种序列的方法判断人体骨骼移位。第一，自旋回波序列（T1WI）特点，它呈现肌肉骨骼系统的基本序列，应用这种序列进行判断，获得的伪信息少、组织对比良好、信噪比好，它能详细的呈现骨骼各组织的解剖序列，这种序列判断的局限为扫描及判断的时间比较长。第二，快速自旋回波序列（T2WI），这种序列判断的方法的优势为提高了扫描判及判断的速度，使用的局限为对组织均匀性的判断不明感，组织对比降低、存在伪影。在应用时需要应用增大矩阵、多次成像的方法提高成像的精确性。在应用时，需根据需求及成像时间综合判断是否应用这种序列。第三，脂肪抑制序列（WTIR），它是应用排除了组织中的脂肪信息来提高骨髓病变显示的机会，它能提高骨髓病变判断的精确性。据医学研究发现，以上三种序列判断的准确率分别为97.7%、82.2%、100%。以上的高场超导磁共振系统应用的环境、甩像的素度、精确性、判断的优势不同，需根据需求选择适合的鉴定方法，为人体骨骼移位成残提供成像鉴定依据。
（三）人体骨骼移位的分类原理
将高场超导磁共振系统成像的结果分类，可以获得人体骨骼移位的原发性损伤，结合临床判断的结果，可以判断出是否可能产生并发症及后遗症。人体骨骼移位的分类原理如下：枢轴移动性损伤；前挡板损伤；过伸性损伤；剪切性损伤；髌骨横向脱位损伤。以上每种类型的损伤，损伤的机理、病灶的位置、损伤的分布都不同。应用这套原理可进一步了解损伤机理。三、人体骨骼移位成残医学评定诊断的评定诊断
人体骨骼移位成残医学评定要满足以下的标准：第一，要有明显的外伤史；第二，应用高场超导磁共振系统成像判断，确定外伤导致的人体骨骼移位的分类，分析原发性损伤成因、人体骨骼移位造成的后果。第三，根据治疗的结果、可能产生的并发症、功能障碍来判断成残的级别。应用这样判断方法的医学依据为，人体骨骼移位造成的因素比较多、出现的后果比较复杂、可能存在隐匿性的损伤。临床判断依据只能判断出显性的病状特症，无法完成判出人体骨骼移位的具体问题。应用高场超导磁共振系统可以明晰的显示人体骨骼移位位移的情况，为精确的判断给出医学依据。在人体骨骼移位成残的评定判断中，必须以高场超导磁共振系统成像的结果，作为评定判断的客观依据。在完成了骨骼位移产生的客观依据后，便需以医学判断原理，分析人体骨骼移位成残的原发性损伤原因、程度、是否存在后遗症、是否会产生功能障碍等。以上判断必须以《标准》为依据进行评定判断，如发生评定判断分歧，便要以案例是否满足《标准》所有的指标为依据，如果有一个指标不符合依据，就不能鉴定为该等级。高场超导磁共振系统的判断精确程度不同，如应系统，导致出现判断障碍，就要应用MRI系统精确判断，强化判断的精确性。四、人体骨骼移位成残医学评定诊断的案例分析
为了说明人体骨骼移位成残医学评定诊断的方法，现用一则案例来说明。
案例：刘某，女，31岁，在与人争执过程中受到直接暴力，导致右手拇指和小指受伤。
病例材料：临床检查，刘某右手拇指指关节屈侧与伸侧各存在2cm伤口，小指末部中部背侧、掌侧各存在0.7cm伤口。创口深及见骨，中量出血。给予的治疗方案为清洗创口，包扎纱布。应用CR检测，成像结果为右手拇指远节指骨近端骨质不连续，未及关节面；小指末节指指骨中级骨质不连续。应用X线判断，右手拇指近端、小骨中断横行，呈线性骨折症状。查体判断，右手拇指远节掌侧指关节横纹上出现0.7cm横行创口，背侧指甲下缘下0.8mm处出现了1.2cm横行创口。小指末节掌侧远侧指间关节横纹上出现1.7cm创口。以上的创口创缘不齐，数小时后凝成了血痂。1个月后查体，创口愈合程度良好，右手拇指间关节主、被动活动正常，拇指与各指可完成对指动作。
诊断分析：根据《标准》，刘某的伤残程度应达到5.10.4c及5.10.5d间。需进行综合诊断来评定。现应用CR检测及X线评定，刘某右指远节指骨与小指的线性骨折已经达到了《标准》中轻伤二级标准，即从原发性损伤来看，它达到了轻伤二级标准。然后从并发症及后遗症，结果来判断，刘某的远节指骨线性骨折不会存在位移现象，刘某不需要接受固定的治疗。根据愈合的结果来看，刘某的拇指、小指都没有达到“遗留组织器官结构、功能轻度损害”这一标准，即刘某的拇指、小指的功能受到损害极小，活动并未受限。如果仅仅从临床治疗与治疗结果、功能限制这几项因素来看，似乎判断标准还比较模糊。现综合高场超导磁共振系统成像及临床治疗，一一对照鉴定的指标。对应《标准》，该次鉴定的重点为刘某的高场超导磁共振系统成像是否达到了粉碎性骨折的标准，如果达到了这一标准，应鉴定为5.10.4c标准；反之，可鉴定为5.10.5d标准。在《标准》中，认为粉碎性骨折为骨折成为多块骨，它是出现了大块的、达骨髓腔的、影响骨折稳定性的骨塊。结合这一标准，刘某的伤残程度已经到达了5.10.4c的标准，现鉴定为刘某的伤为轻伤二级，5.10.4c标准。五、总结
在评定判断暴力导致人体骨骼移位成残等级时，要把握三个重点。第一，进行综合的医学判断，这是判断非常重要的环节，其中并发症及后遗症、功能性判断是判断的重点，这是最易产生判断偏差的环节。为了准确的评定判断，需辅以高场超导磁共振系统成像作为判断依据。第二，提高高场超导磁共振系统成像判断的精确度，不同的成像判断方式，精确度不同，需结合评定判断的成本、时间、需求选择适合的鉴定方法。第三，对应《标准》进行评定诊断，只有每一个指标都符合等级标准，才意味着人体骨骼移位成残等级鉴定结果达到了《标准》的规定。法医师在进行人体骨骼移位成残的评定诊断时，不能片面的应用一项指标或几个指标来判断，而要综合的判断每一个指标是否达到了某个伤残的等级及标准。在判断时，要重视高场超导磁共振系统成像系统的应用，避免主观的、模糊的进行评定诊断。
参考文献：
[1]苏雪娟、葛英辉、李运奇、刘帆、毛亚菲.双源CT骨算法容积再现及其它后处理对鼻骨骨折法医鉴定的价值.中国临床医学影像杂志.2013（2）.
[2]渐楠、韩永健、赵鹏、毕万利.多层螺旋CT后处理技术在鼻骨骨折的应用价值.医学影像学杂志.2012（4）.
[3]刘莹、白洁、张鑫、封华、王旭、卞晶晶.鼻骨横断面和冠状面CT检查漏诊11例分析.中国法医学杂志.2012（1）.
[4]鲍红梅、苏雪娟、刘帆、刘金岭、李云奇、毛亚菲.双源CT多种重建技术在复杂颌面部骨折中的应用.中华实用诊断与治疗杂志.2011（12）.
[5]赵小林.鼻骨骨折的法医学鉴定.中国法医学杂志.2010（4）.
关键词 暴力 人体骨骼移位 评定诊断
作者简介：任建刚，沈阳铁路公安局吉林公安处，法医师，研究方向：法医病理；林天柱，沈阳铁路公安局吉林公安处。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.03.327
我国颁布的最新的《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）中规定了人体骨骼移位成残的等级。然而影响人体骨骼移位的因素较多，有时评定判断会存在分岐，为了提高人体骨骼移位成残评定诊断的认知，现详细说明评定判断的应用方法。一、人体骨骼移位成残中医学评定诊断医学根据
科学研究证明，人体的颅骨有29块、躯干骨有51块、四股骨有126块。在遭受暴力后，人体骨骼的完整性和连续性会受到影响。暴力分为直接暴力和间接暴力两种。直接暴力的特征为人体的骨骼会留下直接击打带来的影响；间接暴力则会产生骨折、骨骼移位带来的影响。人体骨骼移位是指人体的骨质并没有受到实质的损伤，然而它会引起韧带撕裂、其它扭伤等部位的损伤，严重的人体骨骼移位难以修复，造成致残的后果。当对象因受到暴力打击，出现了人体骨骼位移现象后，需要通过鉴定部门评定和诊断是否成残，它的评定后果影响着司法部门审判的结果。鉴定部门鉴定人体骨骼移位成残的基本思路为鉴定人体骨骼移位是否为原发性损伤、评估是否存在并发症及后遗症及带来的后果。法医师要通过科学的鉴定工具证实是否原发性损伤、应用伤病关系的理论依据证明是否由人体骨骼移位带来的并发症及后遗症、通过医学理论证实人体骨骼移位带来的后果。结合《标准》，通過综合的评估，完成致残的鉴定。二、人体骨骼移位成残医学评定诊断的方法分析
（一）人体骨骼移位的临床表现
不同的暴力造成的人体骨骼位移会造成不同程度的临床病症。常见的位移影响因素为暴力的性质、大小、作用方向、肌肉的牵扯拉、对远端肢体重量造成的牵拉、暴力过后造成的不当搬运及治疗。人体骨骼位移产生的全身表现为：休克，因疼痛、出血、创伤可造成休克现象；发热，发热温度可到38℃，高热一般由感染造成。人体骨骼位移产生的局部表现为局部疼痛、肿胀、功能障碍；造成的特有特征为畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。人体骨骼移位可能会造成的早期并发症为休克、脂肪栓塞综合症、重要内脏器官损伤（包含肝脾破裂、肺损伤、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤等），重要周围组织损伤（包含血管、神经、脊髓损伤等），骨筋膜室综合症；造成的晚期综合症包括坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。以上是法医师判断人体骨骼移位成残的临床医学依据。
以上人体骨骼移位的临床表现可能是即时发生的，也可能是延缓很久以后才会发生的，比如曾有医学案例表明，骨骼关节骨挫伤可能刚开始影响的范围不大，然而在短时间内，病症的影响逐渐扩大，直至一年以上的时间病症的影响才会消失。在进行人体骨骼移位的临床鉴定时，要综合多方面的因素进行诊断。综合判断的依据为：全身因素，它包括对象的年龄、健康情况因素，这些因素为原发性损伤判断提供医学依据；局部因素，它包括骨骼移位的类型及数量、血液供应的情况、软组织受伤的程度、软组织的嵌入、感染；治疗的依据，它包括复位的次数、复位时对人体骨骼产生的影响、清创时产生的骨髓碎片、骨骼固定的情况、带来的并发症及后遗症、产生的功能性影响。法医师要结合综合信息进行判断，准确的分辨人体骨骼移位产生的原因、性质及相应的后果。
（二）人体骨骼移位的鉴定依据
在高场超导磁共振系统应用于临床骨骼检查领域后，这些医学设备检查的结果将成为判断人体骨骼移位成残的重要依据。目前比较常见的高场超导磁共振系统为CT、CR、DR、MRI。CT、CR、DR的成像原理比较类似，它们是根据不同组织间的密度差引起X线衰减系数不同来成像的。这类成像应用范围广，积累的应用经验比较丰富，然而部分人体骨骼移位它们无法判断。比如部分骨挫伤为轻微的骨挫伤，这些损伤对骨髓内部的细胞、水脂肪的成份产生了变化，而X线却不能判断这些复杂因素产生的变化。CT、CR、DR对骨挫伤敏感度低，难以呈现关节软骨、半月板、韧带损伤的问题，会影响医学判断。为了弥补CT、CR、DR系统的不足，现应用了MRI系统。MRI系统应用多种序列的方法判断人体骨骼移位。第一，自旋回波序列（T1WI）特点，它呈现肌肉骨骼系统的基本序列，应用这种序列进行判断，获得的伪信息少、组织对比良好、信噪比好，它能详细的呈现骨骼各组织的解剖序列，这种序列判断的局限为扫描及判断的时间比较长。第二，快速自旋回波序列（T2WI），这种序列判断的方法的优势为提高了扫描判及判断的速度，使用的局限为对组织均匀性的判断不明感，组织对比降低、存在伪影。在应用时需要应用增大矩阵、多次成像的方法提高成像的精确性。在应用时，需根据需求及成像时间综合判断是否应用这种序列。第三，脂肪抑制序列（WTIR），它是应用排除了组织中的脂肪信息来提高骨髓病变显示的机会，它能提高骨髓病变判断的精确性。据医学研究发现，以上三种序列判断的准确率分别为97.7%、82.2%、100%。以上的高场超导磁共振系统应用的环境、甩像的素度、精确性、判断的优势不同，需根据需求选择适合的鉴定方法，为人体骨骼移位成残提供成像鉴定依据。
（三）人体骨骼移位的分类原理
将高场超导磁共振系统成像的结果分类，可以获得人体骨骼移位的原发性损伤，结合临床判断的结果，可以判断出是否可能产生并发症及后遗症。人体骨骼移位的分类原理如下：枢轴移动性损伤；前挡板损伤；过伸性损伤；剪切性损伤；髌骨横向脱位损伤。以上每种类型的损伤，损伤的机理、病灶的位置、损伤的分布都不同。应用这套原理可进一步了解损伤机理。三、人体骨骼移位成残医学评定诊断的评定诊断
人体骨骼移位成残医学评定要满足以下的标准：第一，要有明显的外伤史；第二，应用高场超导磁共振系统成像判断，确定外伤导致的人体骨骼移位的分类，分析原发性损伤成因、人体骨骼移位造成的后果。第三，根据治疗的结果、可能产生的并发症、功能障碍来判断成残的级别。应用这样判断方法的医学依据为，人体骨骼移位造成的因素比较多、出现的后果比较复杂、可能存在隐匿性的损伤。临床判断依据只能判断出显性的病状特症，无法完成判出人体骨骼移位的具体问题。应用高场超导磁共振系统可以明晰的显示人体骨骼移位位移的情况，为精确的判断给出医学依据。在人体骨骼移位成残的评定判断中，必须以高场超导磁共振系统成像的结果，作为评定判断的客观依据。在完成了骨骼位移产生的客观依据后，便需以医学判断原理，分析人体骨骼移位成残的原发性损伤原因、程度、是否存在后遗症、是否会产生功能障碍等。以上判断必须以《标准》为依据进行评定判断，如发生评定判断分歧，便要以案例是否满足《标准》所有的指标为依据，如果有一个指标不符合依据，就不能鉴定为该等级。高场超导磁共振系统的判断精确程度不同，如应系统，导致出现判断障碍，就要应用MRI系统精确判断，强化判断的精确性。四、人体骨骼移位成残医学评定诊断的案例分析
为了说明人体骨骼移位成残医学评定诊断的方法，现用一则案例来说明。
案例：刘某，女，31岁，在与人争执过程中受到直接暴力，导致右手拇指和小指受伤。
病例材料：临床检查，刘某右手拇指指关节屈侧与伸侧各存在2cm伤口，小指末部中部背侧、掌侧各存在0.7cm伤口。创口深及见骨，中量出血。给予的治疗方案为清洗创口，包扎纱布。应用CR检测，成像结果为右手拇指远节指骨近端骨质不连续，未及关节面；小指末节指指骨中级骨质不连续。应用X线判断，右手拇指近端、小骨中断横行，呈线性骨折症状。查体判断，右手拇指远节掌侧指关节横纹上出现0.7cm横行创口，背侧指甲下缘下0.8mm处出现了1.2cm横行创口。小指末节掌侧远侧指间关节横纹上出现1.7cm创口。以上的创口创缘不齐，数小时后凝成了血痂。1个月后查体，创口愈合程度良好，右手拇指间关节主、被动活动正常，拇指与各指可完成对指动作。
诊断分析：根据《标准》，刘某的伤残程度应达到5.10.4c及5.10.5d间。需进行综合诊断来评定。现应用CR检测及X线评定，刘某右指远节指骨与小指的线性骨折已经达到了《标准》中轻伤二级标准，即从原发性损伤来看，它达到了轻伤二级标准。然后从并发症及后遗症，结果来判断，刘某的远节指骨线性骨折不会存在位移现象，刘某不需要接受固定的治疗。根据愈合的结果来看，刘某的拇指、小指都没有达到“遗留组织器官结构、功能轻度损害”这一标准，即刘某的拇指、小指的功能受到损害极小，活动并未受限。如果仅仅从临床治疗与治疗结果、功能限制这几项因素来看，似乎判断标准还比较模糊。现综合高场超导磁共振系统成像及临床治疗，一一对照鉴定的指标。对应《标准》，该次鉴定的重点为刘某的高场超导磁共振系统成像是否达到了粉碎性骨折的标准，如果达到了这一标准，应鉴定为5.10.4c标准；反之，可鉴定为5.10.5d标准。在《标准》中，认为粉碎性骨折为骨折成为多块骨，它是出现了大块的、达骨髓腔的、影响骨折稳定性的骨塊。结合这一标准，刘某的伤残程度已经到达了5.10.4c的标准，现鉴定为刘某的伤为轻伤二级，5.10.4c标准。五、总结
在评定判断暴力导致人体骨骼移位成残等级时，要把握三个重点。第一，进行综合的医学判断，这是判断非常重要的环节，其中并发症及后遗症、功能性判断是判断的重点，这是最易产生判断偏差的环节。为了准确的评定判断，需辅以高场超导磁共振系统成像作为判断依据。第二，提高高场超导磁共振系统成像判断的精确度，不同的成像判断方式，精确度不同，需结合评定判断的成本、时间、需求选择适合的鉴定方法。第三，对应《标准》进行评定诊断，只有每一个指标都符合等级标准，才意味着人体骨骼移位成残等级鉴定结果达到了《标准》的规定。法医师在进行人体骨骼移位成残的评定诊断时，不能片面的应用一项指标或几个指标来判断，而要综合的判断每一个指标是否达到了某个伤残的等级及标准。在判断时，要重视高场超导磁共振系统成像系统的应用，避免主观的、模糊的进行评定诊断。
参考文献：
[1]苏雪娟、葛英辉、李运奇、刘帆、毛亚菲.双源CT骨算法容积再现及其它后处理对鼻骨骨折法医鉴定的价值.中国临床医学影像杂志.2013（2）.
[2]渐楠、韩永健、赵鹏、毕万利.多层螺旋CT后处理技术在鼻骨骨折的应用价值.医学影像学杂志.2012（4）.
[3]刘莹、白洁、张鑫、封华、王旭、卞晶晶.鼻骨横断面和冠状面CT检查漏诊11例分析.中国法医学杂志.2012（1）.
[4]鲍红梅、苏雪娟、刘帆、刘金岭、李云奇、毛亚菲.双源CT多种重建技术在复杂颌面部骨折中的应用.中华实用诊断与治疗杂志.2011（12）.
[5]赵小林.鼻骨骨折的法医学鉴定.中国法医学杂志.2010（4）.
