关于医养结合和长期照护服务的系统思考

    唐钧

    〔摘要〕关于人口老龄化，中国政府和中国社会的注意力一直集中在养老保险上。然而，老龄化社会带来的社会经济压力，实际上对医疗服务和医疗保险更甚。是否能够以及能够得到怎样的服务照料，是绝大多数中老年人非常关注的切身利益问题。国家出台的政策有三大利好：“合作机制”、“绿色通道”和“健康管理”。要追求“医养结合”的整体效应，就必须先使两个“部分”，即医疗和护养，充分地分化。但在分化中，又要形成功能上的细致分工，两个部分各自的功能能够有机地耦合，最终体现“整体大于部分之和”。

    〔关键词〕人口老龄化；养老服务；医疗卫生；医养结合

    〔中图分类号〕F264.1〔文献标识码〕A〔文章编号〕2095-8048-（2016）03-0122-06

    2015年11月，国务院办公厅转发了卫计委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》〔1〕（以下简称《意见》）。2016年4月，民政部、卫生计生委又印发了《医养结合重点任务分工方案》〔2〕（以下简称《方案》）。显而易见，《意见》和《方案》是为贯彻党的十八届五中全会通过的“‘十三五建议”精神，落实“推进健康中国建设”，“建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度”和“积极开展应对人口老龄化行动”，“推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度”等方针政策，〔3〕 为人民群众描绘出2020年实现“全面小康”时，作为一个整体的医疗卫生和养老服务相结合的美好愿景。

    一、《意见》和《方案》带来的利好消息

    央视“新闻联播”节目在播送这条新闻时，用图示的方式绘出了《意见》中的5项“重点任务”：一是建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制；二是支持养老机构开展医疗服务；三是推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭；四是鼓励社会力量兴办医养结合机构；五是鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。〔4〕 《意见》所列出的这些“重点任务”一旦落实，对中国的老年人及其利益相关者来说，真是天大的利好消息：

    《意见》中的第一个亮点，就是“建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制”。这一合作机制，甚为重要。其一，“鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作”；其二，“医疗卫生机构为养老机构开通预约就诊绿色通道”；其三，养老机构内设的具备条件的医疗机构可作为医院（含中医医院）收治老年人的后期康复护理场所。其四，“鼓励二级以上综合医院（含中医医院）与养老机构开展对口支援、合作共建”。上述4条，包括两个方面的合作机制：一是“合作共建”——既要求养老机构与卫生医疗机构“协议合作”（第1条），又要求卫生医疗机构对养老机构的“对口支援”（第4条）。二是“互利互补”——医疗卫生机构为养老机构开设“绿色通道”（第2条），养老机构内设医疗机构为医疗卫生机构提供“后期康复护理场所”（第3条）。〔5〕

    上述合作机制，在《方案》中得到了落实：上述第一条，“民政部牵头，卫生计生委、中医药局配合”；第二条，“卫生计生委、中医药局牵头，民政部配合”；第三条，“民政部、卫生计生委、中医药局分别负责”；第四条，“卫生计生委、中医药局、民政部分别负责”。〔6〕

    再看“意见”中的第二个亮点，“到2017年，80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道”。〔7〕在《方案》中，这是由“卫生计生委、中医药局分别负责”的。〔8〕

    这对老年人来说，是一个切切实实的美好愿景。现在凡是大医院，门诊大厅里熙熙攘攘的人群和浩浩荡荡的挂号、付款、取药的排队长龙，确实令老年人望而生畏。坊间诟病：这么挤，没病都会挤出病来。要是两年内卫计委和医院真能解决这个问题，那可真是天大的功德。

    “意见”的第三个亮点是“发挥卫生计生系统服务网络优势，结合基本公共卫生服务的开展为老年人建立健康档案，并为65岁以上老年人提供健康管理服务，到2020年65岁以上老年人健康管理率达到70%以上。”在方案中，这也是由“卫生计生委、中医药局分别负责”的。〔9〕

    一个人步入老年，就意味着他（她）进入了生理机能逐渐衰退的“晚年”阶段。同时，当前的中国社会，随着生活水平的提高和医疗条件的改善，已经进入了“慢性病”时代。因此，对老年人健康进行“科学管理”，就能够延缓他们的机能衰退，控制慢性病病情的发展速度 。这将使老年人的晚年生涯，哪怕是带病生存，生命质量和生活质量都能大大提高。

    综上所述，《意见》和《方案》所涉及的利好消息很多，但对老年人最为贴心的是以上三点。简述之，即“合作机制”、“绿色通道”和“健康管理”。相比之下，前一点较为宏观，后两点更为微观。

    二、《意见》和《方案》出台的社会经济背景

    在中国人口老龄化进程加速的社会背景下，《意见》和《方案》的出台自有其特殊的意义。关于人口老龄化，中国政府和中国社会的注意力一直集中在养老保险上。然而，老龄化社会带来的社会经济压力，实际上对医疗服务和医疗保险更甚。现在有相当一部分退休人员抱怨退休金太少，但他们是说用于生活消费的钱不够吗？显然不是。他们所担心的是，当年老体弱多病以及因此导致部分失能甚至完全失能时，用于医疗和长期照护的钱不敷用。

    有两组官方数据，可以作为人口老龄化正在对医疗保险制度施加压力的证据。第一组数据是人社部发布的《中国社会保险发展年度报告（2014）》〔10〕中披露的：2014年，职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7083亿元，比2009年增加4218亿元，增长幅度为147%。医疗保险费用增长如此之快，原因何在？对此，在各种正式或非正式的媒体上，可以说是众说纷纭。但有一个非常重要的影响因素却没有得到重视，这就涉及到第二组数据，即城镇职工基本医疗保险的参保退休人员剧增。2014年，参加医疗保险的退休人员7255万人，〔11〕而在2009年时，参保退休人员才5527万人，〔12〕从2009年到2014年这5年中，参加城镇职工基本医疗保险的退休人员就增长了1/3。

    另一方面，在老龄化进程逐步加速的同时，中国的城镇职工基本医疗保险制度本身却在不断弱化。2014年，城镇职工基本医疗保险的滚存结余大概是5537亿元，但其中主要是个人账户内的资金结余，达3913亿元。〔13〕从制度设计看，个人账户的资金是归参保者个人所有，是不可以用于转移支付即互助互济的。也就是说，大多数年轻力壮很少生病的中青年参保者个人账户中的资金，是与年老体弱经常有病的退休参保者无缘的，而这笔资金又是城镇职工医保滚存节余资金的70%。如果除去个人账户积累的资金，城镇职工基本医疗保险基金的结余仅有771亿元。〔14〕而在2010年时，这笔资金的规模是1273亿元。〔15〕四年中，减少了502亿元，达39%。

    有研究表明，“基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向从2011年开始逐渐显现。”2014年，从城镇医保的整个盘子（职工医保+居民医保）看，当年的收入9687亿元，支出8134亿元，支出已占到收入的84%。同时，收入和支出的增长幅度分别为17.4%和19.6%，后者大于前者2.2个百分点。“收支增速水平的变化必然影响基金的可持续性”，据《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，“2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。”〔16〕

    如果足够细心的话，应该会关注到《社会保险法》〔17〕中对医疗保险和养老保险筹资机制的表述，措辞上是有差别的。城镇职工基本养老保险的筹资方式是“基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴等组成”，而且还特别强调了“基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴。”城镇职工基本医疗保险则没有这样的“待遇”，其筹资方式是“由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”。比起养老保险，医疗保险少了“政府补贴”托底的承诺，自然其“保险系数”也会随之降低。

    由此可见，涉及21041万参保职工和7255万参保退休人员的城镇职工基本医疗保险，本身的脆弱性是显而易见的；更不用说城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。值得关注的是，《意见》和《方案》就是在这样的社会经济背景下出台的。

    当然，在当今世界，人口老龄化已经成为一种全球性的发展趋势，中国的现状，仅仅是这股银发浪潮中的一个支流。与发达国家的差别，不过是时间早晚而已。按照国际经验，相应的对策就是建立降低服务成本的长期照护制度，这会大大减轻老龄化时代医疗支出的沉重压力。

    三、关于长期护理服务的需求调查

    为了对中国老人的长期照护需求作出实证分析，以求证以上的文献研究得出的结论是否符合中国国情。2014年，中国社科院社会政策研究中心在北京、哈尔滨、南京、上海、杭州和长沙等6个城市，对随机抽样的1440名调查对象，进行了入户问卷调查。

    问卷中问道：“服侍生活完全不能自理的老人，会给家庭带来哪些困扰？”此问包括5个选项，可以多选。调查对象选择的比重，按顺序依次为：“家中人手不够”，占63.89%；“经济骤然趋紧”，占58.40%；“生活节奏打乱”，占54.93%；“家庭气氛紧张”，占45.42%；“工作受到影响”，占37.36%。看起来，这5个选项切中要害，调查对象认可的比重大都在四成或以上，最高的两项都在六成或以上。这说明老人一旦生活完全不能自理，对其家庭生活的困扰是相当大的。

    问卷中又问：“如果将来生活完全不能自理，您觉得接受哪种养老方式为好？”这一问只设了两个选择，“居家养老”或者“机构养老”。选择的结果：居家养老是47.00%，机构养老50.00%。选择机构养老的多于居家养老，而且达到了半数，这个调查结果是出乎调查者意料之外的。

    问卷中再问：“如果将来生活部分不能自理，您觉得哪种养老形式更好？”问题假设的生活自理能力从“完全失能”改变为“部分失能”。对于这个问题，选择“在家里，主要靠家人照料”和“进养老院，主要靠福利机构提供服务”的两个选项所占的比重居然差不多，前者占37%，后者占35%。前者比后者仅多出2个百分点，这是高于调查者预期的。接下来的3个选择的比重依次是“在家里，请保姆照料”，占12%；“在家里，主要靠社区服务和上门提供的服务”，占9%；“主要靠日托服务，晚上和休息日在家”，占5%。如果把立足点“在家里”的统统概括为“居家养老”，那么，在部分失能的情况下，作这种选择的最多，这包括第一选择、第三选择和第四选择，加总起来是58%。显而易见，选择家庭养老的还是远远超过机构养老和社区养老。不过，同样是“在家里”，在选择服务提供者的时候，选择“家人”的更多，占37%；而选择“他人”，包括保姆和社区的要少一些，加总起来占21%。

    问卷中的第四问是：“如果让您选择养老机构，您认为哪种类型的养老机构更为适用？”选项有三：一般的、中等的和高档的。对于“一般的”的定义是：“一般水平，收费较便宜”，对于“中等的”的定义是：“中等水平，收费适中”，对“高档的”的定义是“档次较高，收费较高”。调查结果依次是：“中等的”（59%）、“一般的”（33%）和“高档的”（8%）。看起来，以上的选择，应该与被调查者的收入水平有较大的关系。在老年服务机构中，“高档的”的只是一种小众的消费，可以完全交给市场；而政府主要应该把重点放在“中等的”，而且应该逐渐把“一般的”改造为“中等的”。

    问卷中的第五问是“如果您需要提供机构服务，希望能得到哪些方面的支持？”被调查者的选择中，希望得到“亲属”支持的占41%，希望得到“社区”支持的占29%，希望得到“单位”支持的占22%，希望得到“朋友”支持的占7%。这说明如果享受机构服务，被调查者还是很希望得到来自本身的社会网络支持的。当时，明言得不到任何支持的也有23%，接近1/4。

    如果将不同调查对象的经济收入与其需求和意愿进行交叉分析，分析的结果显得更有意思。以生活完全不能自理时能得到长期照护服务为前提，在40—59岁的被调查者中，愿意承担的服务费用的金额为月均2485元，希望国家补贴的金额为月均1798元；在60岁及以上的被调查者中则为2420元和1725元。自己承担和国家补贴两项相加的金额，40—59岁的被调查者平均为4283元，60岁及以上的被调查者平均为4145元。应该说，差不多是在同一水平上。这与此次调查的样本城市中，养老机构对需要长期照护的老人的收费非常接近。

    综上所述，在部分或者完全失去生活自理能力以后，是否能够以及能够得到怎样的服务照料，是绝大多数中老年人非常关注的切身利益问题。对长期照护服务，大多数人还是持积极的态度，这是建立和完善长期照护服务体系的社会心理基础。

    四、长期照护服务：医养结合还是医养分开？

    在前文中，对《意见》和《方案》的亮点及其出台的社会经济背景进行了质性分析，也对老年人的长期照护需求进行了定量分析，进一步明确了建立长期照护服务的必要性和紧迫性。但是，若进行国际比较，如今中国社会热议的“医养结合”，在世界其他国家好像并没有类似的说法。究其原委，原来发达国家大都设置卫生福利部，是以一个政府部门来统管与医疗卫生和养老服务相关的国家事务。

    “医养结合”的确是仅与中国的特殊国情相关。之所以这么说，是因为这个议题目前在中国至少涉及三个政府部门，即民政部（主管养老服务），卫计委（主管医疗服务）和人社部（主管医疗保险）。于是，在2016年两会上答记者问时，李克强总理就从“简政放权”的角度批评了医养结合的养老机构，“涉及到养老机构准入、医保定点、收费审批等，要跑多个部门”的问题。〔18〕但是，以上所述，只是医养结合遇到的制度障碍之一。

    “医养结合”的表述，平心而论，是有失偏颇的，对于绝大多数老人来说，他们罹患的是慢性病，或称老年病。从某种意义上说，这些病是不可治愈的。因此，大多数老年人更为需要的是在带病生存状态下的日常生活照料，以及辅以延缓病情发展和维持生理机能的护理和康复。所以，核心问题其实不是“医养结合”而是“护养结合”。这一类服务，即现在常说的“长期照护服务”。

    从某种意义上说，“护养结合”的长期照护服务，并非强调“医”和“养”的“结合”，更谈不上“融合”。长期照护服务的目标反倒是要“医”和“养”分开。如前所述，无论对个人，还是对国家和社会，人口老龄化带来的最大的经济风险实际上是医疗支出。更早老龄化的发达国家也更早遭遇医疗保险的困境。于是，从20世纪80年代开始，发达国家纷纷制定政策，将对老年人的生活照料和一部分不是以治愈疾病为目的的护理、康复，从医疗服务中分离出来，形成了一门新的专业，即老年人的长期照护服务。

    更重要的是，长期照护服务被看作是“社会服务”。因为若不与“医疗服务”划清界限，成本就居高不下。这个问题在全世界都一样，谁也解决不了。有研究表明，对于老人的生活照料和护理、康复，用社会服务和用医疗服务，费用要相差30%或更多。

    说到“护养结合”，又涉及很多“特殊国情”。按国际惯例，老年服务机构在专业上通常是以注册护士为核心骨干或中坚力量的。在中国，说到“注册护士”，可能很令人茫然。但是，在发达国家，护理早已发展成为一个独立的专业和行业。护士通过专业考试并进行注册，可以成为“注册护士”。获得执业资格的注册护士也具有处方权，在注册期内这种权力是随着注册护士走的，在医院、诊所或老年服务机构都同样有效，并不受工作场所的限制。因此，国外的老年服务机构常常聘用注册护士为专业核心，从而组织起一个包括护士、护理士（介护士）、营养师、康复师、社会工作师在内的专业团队，以解决护养结合的问题。譬如美国的综合性老年人长期照护计划（Program of All-inclusive Care for Elderly，简称PACE）。但是，目前在中国，“重医疗、轻护理”依然是一种普遍的倾向，甚至认为护理是附属于医疗而存在的，并没有独立的处方权。更为麻烦的是，在中国，医生、护士的执业资格都要通过得到授权的医疗机构才能实现。

    当然，老年服务机构也会聘请医生，但一般都是兼职的而且并不驻院。平时采取的方式是定期巡诊，若遇急救，机构可打电话通知医生到现场（受聘的医生工作和居住的地点通常都在机构附近）。但老人治疗疾病，还是要去医院，机构在开办时就会签下自己的定点医院并预设绿色通道。现在，国内很多老年服务机构采取的也是这样的模式。如前所述，这样的做法在《意见》中也得到了充分的肯定。因为这种模式，在相当程度上可以减轻大医院、好医生的负担，同时也解决老人“看病难”的矛盾。

    另外，老年服务机构和医疗机构必须有明显的差别。将老年服务机构办成医疗机构，或者将医疗机构办成老年服务机构，都是不可取的。除了前文提及的有关经济理性的考虑之外，更重要的是人文关怀的理由：老年服务机构主要是老年人的生活场所，要尽可能地往家庭和社区的模式、格局和氛围靠拢。从这个意义上说，医院的模式、格局和氛围并不利于老年人的身心健康，不适宜长期居住。

    综上所述，用系统论的语言来表述，要追求“医养结合”的整体效应，就必须先使两个“部分”，即医疗和护养，充分地分化。但在分化中，又要形成功能上的细致分工，两个部分各自的功能能够有机地耦合。然后，在此基础上，最终整合成一个能够体现“整体大于部分之和”的整体效应的，更高层次上的“医养结合”。既顺应国际潮流，又考虑中国国情，为老年服务机构的长期照护服务提出以下建议：首先，应聘请资深的护士为核心，组建一个包括护理员、营养师、康复师、社会工作者等专业人士在内的长期照护团队；其次，聘请退休的医生驻院，也可以聘请不驻院的医生多点执业。医生的职责是定时查房，按照大医院的诊断为患病的老人开药，并在抢救时及时赶到现场。最后，要与附近的大医院签订协议，并设置绿色通道以备紧急抢救的不时之需。

    〔参考文献〕

    〔1〕 〔5〕〔7〕国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》〔DB/OL〕.中国政府网，http：//www.gov.cn/xinwen/2015-11/20/content_2969404.htm.

    〔2〕 〔6〕〔8〕〔9〕国家卫生计生委办公厅、民政部办公厅关于印发医养结合重点任务分工方案的通知〔DE/OL〕.民政部网站，http：//www.mca.gov.cn/article/zwgk/tzl/201604/20160400882209.shtml.

    〔3〕 中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议〔M〕.人民出版社，2015.37.

    〔4〕 图解：关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见〔DB/OL〕.中国政府网，http：//www.gov.cn/xinwen/2015-11/20/content_2969405.htm.

    〔10〕 医疗费用五年来年均增长近两成〔N〕.经济参考报，2015-07-13.

    〔11〕 〔14〕2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报〔DB/OL〕.人社部网站，http：//www.mohrss.gov.cn/ SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ndtjsj/tjgb/201506/t20150629_212661.htm.

    〔12〕 2009年度人力资源和社会保障事业发展统计公报〔DB/OL〕.人社部网站，http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ndtjsj/tjgb/201107/t20110723_69906.htm.

    〔15〕 2010年度人力资源和社会保障事业发展统计公报〔DB/OL〕.人社部网站，http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ndtjsj/tjgb/201107/t20110720_69907.htm.

    〔16〕 医保基金收不抵支——专家：2020年或出现缺口〔N〕.经济参考报，2015-06-05.

    〔17〕 中华人民共和国社会保险法〔DB/OL〕.人社部网站，http：//www.mohrss.gov.cn/gjhzs/GJHZzhengcewenjian/201506/ t20150625_212402.htm.

    〔18〕 2016两会李克强答记者问：一句狠话 八个承诺〔DB/OL〕.凤凰网，http：//finance.ifeng.com/a/20160316/14272466_0.shtml.

    【责任编辑：刘彦武】