钛制弹性髓内钉与锁定钢板治疗RobinsonⅡB型锁骨骨折的预后疗效研究
周勤坡 张峰 马大年 彭庆辉 费成刚 胡培高 王福兵
【摘要】目的 比较钛制弹性髓内钉（TEN）及锁定钢板（LP）两种内固定方法治疗RobinsonⅡB型锁骨骨折的预后疗效。方法 选取2014年2月～2018年03月采用前瞻性方法入选锁骨RobinsonⅡB型锁骨骨折患者119例，随机分为弹性髓内钉治疗组（TEN组）与锁定钢板组（LP组），经最终筛选TEN组61例，男41例，女20例，年龄22～67岁，平均（41.3±10.9）岁;LP组58例，男40例，女18例，年龄21～68岁，平均（42.2±11.3）岁。观察比较两组患者术后并发症发生率、肩关节功能评分的差异。结果 治疗RobinsonⅡB1型锁骨骨折，两组在肩关节功能恢复方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），在并发症发生率方面差异无统计学意义（P>0.05）;治疗RobinsonⅡB2型锁骨骨折，两组在并发症发生率及肩关节功能恢复方面，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 TEN是治疗RobinsonⅡB1锁骨骨折较好的方式;对于RobinsonⅡB2型锁骨骨折建议锁定钢板固定。
【关键词】RobinsonⅡB型锁骨骨折;弹性髓内钉;锁定钢板;预后疗效
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.28..02
锁骨骨折是一种很常见骨折，约占全身骨折的2.6%～5%，锁骨中段骨折较为常见，在暴力袭击下发生粉碎性骨折的几率也更高。钢板固定是治疗有移位的锁骨中段骨折的金标准，但术中需剥离较多的软组织，容易应力遮挡效应明显、刚板断裂、切口感染和术后钢板突出皮下等并发症，近年来采用钛制弹性髓内钉（TEN）治疗锁骨中段骨折备受青睐[1]。笔者对此进行了前瞻性比较研究。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分组按随机投硬币法分组。TEN组男41例，女20例;年龄22～67岁，平均（41.3±10.9）岁;骨折类型：RobinsonⅡB1型21例，RobinsonⅡ型40例。RP组男40例，女18例;年龄21～68岁，平均（42.2±11.3）岁;骨折类型：RobinsonⅡB1型19例，RobinsonⅡB2型39例。两组经卡方检验或t检验，在性别构成、年龄分布、骨折分型、受伤至手术时间等方面，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
TEN组：患者平卧，垫高患肩，胸锁关节外侧1～2 cm处取1～2 cm切口，开口器斜向远端在锁骨上钻孔，选择直径合适的弹性髓内钉（1～2枚）（2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm）插入骨髓腔，通过不断旋转推至骨折端。C型臂X线机监测下闭合复位移位，旋转弹性钉弯头进入远侧断端，送至近锁骨肩峰端1 cm处，调整钉头弧形方向，维持最佳复位状態，将尾部侧方折弯后剪除（外留5 mm），埋在皮下，缝合皮下及皮肤。
LP组：患者平卧，垫高患肩，手术入路均以骨折端为中心横形切口7～10 cm，逐层切开，暴露骨折断端，直视下骨折复位，若骨折块较小时可吸收线环扎，若骨折块较大时则螺钉固定，术忠减少并避免破坏影响血供的软组织，特别尽量少剥离骨膜，选用合适解剖锁定钢板和螺钉固定，术中C型臂X线机监测骨折复位及钢板固定效果，逐层缝合。
1.3 观察指标
统计两组的术后并发症（病人≥1个并发症，算1例）;对患者术后3天、15天、1月、3月、6月肩关节功能采用Constant-Murley评分进行评定，该评分包括疼痛、日常生活、运动范围和力量等情况，疗效评价标准：90～100分为优，80～90分为良，70～80分为，<70为差;统计6月时肩关节功能，以>80分为优良，以≤80分为较差肩关节功能。
1.4 统计学处方法
应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理分析，计量资料用均数±标准差（x±S）表示，两组B1型骨折、B2型骨折之间的肩关节功能比较，采用独立样本t检验;对两组手术术后并发症发生率比较，采用卡方检验或精确概率法检验;相对风险和x2检验用于评估5种变量对TEN组患者的预后影响，5种变量包括年龄>50岁、 B2型骨折、内置1枚弹性钉、B2型骨折同时内置1枚弹性钉、年龄>50岁的B2型骨折，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
两组119例患者均获得随访进入结果分析，随访时间6月。见表1、表2。表2说明：TEN组RobinsonⅡB1并发症3（14.2%），LP组RobinsonⅡB1并发症4（21.0%）， 2单元格（50.0%）的期望计数少于5，最小期望计数为3.33，采用确切概率法，P=0.68，差异无统计学意义。TEN组RobinsonⅡB（B1+B2）并发症17（28.3%），LP组RobinsonⅡB（B1+B2）并发症8（13.7%），0单元格（0%） 的期望计数少于 5，最小期望计数为12.39，采用Pearson 卡方检验，x2=3.91，P=.048，差异有统计学意义，由于卡方检验数值得出的P值接近0.05，采用精确概率法，P=0.071，差异无统计学意义。
3 讨 论
锁骨中段骨折属于Robinson 诊断分型中的Ⅱ型及锁骨中 3/5 段骨折根据主要骨折块是否移位，分A型不完全移位和B型完全移位两个亚型。ⅡA型为有皮质连续，又进一步分为A1有皮质连续无移位和 A2 有皮质连续成角两个次亚型;ⅡB型为皮质无接触的骨折，又进一步分为B1简单或仅一块蝶形骨块和 B2 粉碎或多段骨折两个次亚型[2]。
移位型锁骨中段骨折保守治疗后易引起肩部畸形，肩部功能障碍及骨不连等并发症，传统观念认为锁骨骨折畸形愈合仅仅是一种影像学表现，对患者肩部功能影响不大，目前研究证实其与患者远期的临床疗效密切相关[3]，手术治疗有明显优势，这为锁骨中段移位骨折选择手术治疗提供了理论依据。RobinsonⅡB骨折系不稳定型锁骨骨折，对于不稳定型锁骨骨折，手术治疗是首选方向。锁骨中段骨折手术治疗的主要方法包括髓外钢板内固定和髓内固定，不同内固定方式对患者预后影响很大。 RobinsonⅡB2型锁骨骨折系复杂型骨折，因节段粉碎使弹性髓内钉失去三点固定，不易维持断端的稳定和恢复锁骨长度，导致松动、骨折畸形愈合，也影响骨折愈合，同时影响早期功能锻炼，影响疗效。
TEN是治疗RobinsonⅡB1锁骨骨折较好的方式;对于RobinsonⅡB2型锁骨骨折，尤其是年龄>50岁的RobinsonⅡB2型锁骨骨折，建议锁定钢板固定。
参考文献
[1] Bernstein J.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures.J Bone Joint Surg Am.2007;89（8）：1866-1867.
[2] 周正卫，季 康.弹性髓内钉与重建钢板治疗锁骨骨折临床疗效分析[J] .浙江创伤外科，2016，21（3）：552-553.
本文编辑：赵小龙
