钛制弹性髓内钉与锁定钢板治疗RobinsonⅡB型锁骨骨折的预后疗效研究

    周勤坡 张峰 马大年 彭庆辉 费成刚 胡培高 王福兵

    【摘要】目的 比较钛制弹性髓内钉(TEN)及锁定钢板(LP)两种内固定方法治疗RobinsonⅡB型锁骨骨折的预后疗效。方法 选取2014年2月~2018年03月采用前瞻性方法入选锁骨RobinsonⅡB型锁骨骨折患者119例,随机分为弹性髓内钉治疗组(TEN组)与锁定钢板组(LP组),经最终筛选TEN组61例,男41例,女20例,年龄22~67岁,平均(41.3±10.9)岁;LP组58例,男40例,女18例,年龄21~68岁,平均(42.2±11.3)岁。观察比较两组患者术后并发症发生率、肩关节功能评分的差异。结果 治疗RobinsonⅡB1型锁骨骨折,两组在肩关节功能恢复方面比较,差异有统计学意义(P<0.05),在并发症发生率方面差异无统计学意义(P>0.05);治疗RobinsonⅡB2型锁骨骨折,两组在并发症发生率及肩关节功能恢复方面,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 TEN是治疗RobinsonⅡB1锁骨骨折较好的方式;对于RobinsonⅡB2型锁骨骨折建议锁定钢板固定。

    【关键词】RobinsonⅡB型锁骨骨折;弹性髓内钉;锁定钢板;预后疗效

    【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.28..02

    锁骨骨折是一种很常见骨折,约占全身骨折的2.6%~5%,锁骨中段骨折较为常见,在暴力袭击下发生粉碎性骨折的几率也更高。钢板固定是治疗有移位的锁骨中段骨折的金标准,但术中需剥离较多的软组织,容易应力遮挡效应明显、刚板断裂、切口感染和术后钢板突出皮下等并发症,近年来采用钛制弹性髓内钉(TEN)治疗锁骨中段骨折备受青睐[1]。笔者对此进行了前瞻性比较研究。报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    分组按随机投硬币法分组。TEN组男41例,女20例;年龄22~67岁,平均(41.3±10.9)岁;骨折类型:RobinsonⅡB1型21例,RobinsonⅡ型40例。RP组男40例,女18例;年龄21~68岁,平均(42.2±11.3)岁;骨折类型:RobinsonⅡB1型19例,RobinsonⅡB2型39例。两组经卡方检验或t检验,在性别构成、年龄分布、骨折分型、受伤至手术时间等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。

    1.2 方法

    TEN组:患者平卧,垫高患肩,胸锁关节外侧1~2 cm处取1~2 cm切口,开口器斜向远端在锁骨上钻孔,选择直径合适的弹性髓内钉(1~2枚)(2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm)插入骨髓腔,通过不断旋转推至骨折端。C型臂X线机监测下闭合复位移位,旋转弹性钉弯头进入远侧断端,送至近锁骨肩峰端1 cm处,调整钉头弧形方向,维持最佳复位状態,将尾部侧方折弯后剪除(外留5 mm),埋在皮下,缝合皮下及皮肤。

    LP组:患者平卧,垫高患肩,手术入路均以骨折端为中心横形切口7~10 cm,逐层切开,暴露骨折断端,直视下骨折复位,若骨折块较小时可吸收线环扎,若骨折块较大时则螺钉固定,术忠减少并避免破坏影响血供的软组织,特别尽量少剥离骨膜,选用合适解剖锁定钢板和螺钉固定,术中C型臂X线机监测骨折复位及钢板固定效果,逐层缝合。

    1.3 观察指标

    统计两组的术后并发症(病人≥1个并发症,算1例);对患者术后3天、15天、1月、3月、6月肩关节功能采用Constant-Murley评分进行评定,该评分包括疼痛、日常生活、运动范围和力量等情况,疗效评价标准:90~100分为优,80~90分为良,70~80分为,<70为差;统计6月时肩关节功能,以>80分为优良,以≤80分为较差肩关节功能。

    1.4 统计学处方法

    应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理分析,计量资料用均数±标准差(x±S)表示,两组B1型骨折、B2型骨折之间的肩关节功能比较,采用独立样本t检验;对两组手术术后并发症发生率比较,采用卡方检验或精确概率法检验;相对风险和x2检验用于评估5种变量对TEN组患者的预后影响,5种变量包括年龄>50岁、 B2型骨折、内置1枚弹性钉、B2型骨折同时内置1枚弹性钉、年龄>50岁的B2型骨折,P<0.05认为差异有统计学意义。

    2 结 果

    两组119例患者均获得随访进入结果分析,随访时间6月。见表1、表2。表2说明:TEN组RobinsonⅡB1并发症3(14.2%),LP组RobinsonⅡB1并发症4(21.0%), 2单元格(50.0%)的期望计数少于5,最小期望计数为3.33,采用确切概率法,P=0.68,差异无统计学意义。TEN组RobinsonⅡB(B1+B2)并发症17(28.3%),LP组RobinsonⅡB(B1+B2)并发症8(13.7%),0单元格(0%) 的期望计数少于 5,最小期望计数为12.39,采用Pearson 卡方检验,x2=3.91,P=.048,差异有统计学意义,由于卡方检验数值得出的P值接近0.05,采用精确概率法,P=0.071,差异无统计学意义。

    3 讨 论

    锁骨中段骨折属于Robinson 诊断分型中的Ⅱ型及锁骨中 3/5 段骨折根据主要骨折块是否移位,分A型不完全移位和B型完全移位两个亚型。ⅡA型为有皮质连续,又进一步分为A1有皮质连续无移位和 A2 有皮质连续成角两个次亚型;ⅡB型为皮质无接触的骨折,又进一步分为B1简单或仅一块蝶形骨块和 B2 粉碎或多段骨折两个次亚型[2]。

    移位型锁骨中段骨折保守治疗后易引起肩部畸形,肩部功能障碍及骨不连等并发症,传统观念认为锁骨骨折畸形愈合仅仅是一种影像学表现,对患者肩部功能影响不大,目前研究证实其与患者远期的临床疗效密切相关[3],手术治疗有明显优势,这为锁骨中段移位骨折选择手术治疗提供了理论依据。RobinsonⅡB骨折系不稳定型锁骨骨折,对于不稳定型锁骨骨折,手术治疗是首选方向。锁骨中段骨折手术治疗的主要方法包括髓外钢板内固定和髓内固定,不同内固定方式对患者预后影响很大。 RobinsonⅡB2型锁骨骨折系复杂型骨折,因节段粉碎使弹性髓内钉失去三点固定,不易维持断端的稳定和恢复锁骨长度,导致松动、骨折畸形愈合,也影响骨折愈合,同时影响早期功能锻炼,影响疗效。

    TEN是治疗RobinsonⅡB1锁骨骨折较好的方式;对于RobinsonⅡB2型锁骨骨折,尤其是年龄>50岁的RobinsonⅡB2型锁骨骨折,建议锁定钢板固定。

    参考文献

    [1] Bernstein J.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures.J Bone Joint Surg Am.2007;89(8):1866-1867.

    [2] 周正卫,季 康.弹性髓内钉与重建钢板治疗锁骨骨折临床疗效分析[J] .浙江创伤外科,2016,21(3):552-553.

    本文编辑:赵小龙

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