一例智障学生的情绪行为问题辅导报告
白露莹
〔关键词〕 智障学生;情绪行为问题;正向行为支持;结构家庭治疗
一、一般资料
（一）人口学资料
小真，女，三年级，现年12岁，智力发育迟滞，患有癫痫。入学时经《韦氏儿童智力量表》测得智商为42，现就读于某启能学校。
（二）个人成长史
小真妈妈34岁怀孕，为第二胎，顺产，怀孕过程中曾吃过感冒药。小真是足月出生，出生时4.6公斤，6个月时曾发高烧到40度，高烧一天不退，抽筋，后到医院查出脑部有积水。小真三岁时确诊患有癫痫，智力发育迟滞。小真一岁多时会认人，认事物;两岁时会讲话，会走路;目前基本能够生活自理。父亲52岁，高中毕业，在广州某公司任电工;母亲45岁，初中毕业，暂无稳定职业;姐姐16岁，在广州某职业中学就读。小真的母亲在小真出生之前已与小真父亲离婚，但在刚离婚不久后，发现自己怀了小真，又与小真的父亲复婚了。小真母亲在怀小真的过程中由于受离婚又复婚的变故影响，情绪波动大，心情抑郁。小真出生后，父母的关系依然不和睦，小真从小在父母的争吵打闹中长大，直到一年前小真父母离婚，小真由父亲监护。父亲对小真管教严厉，有时会打骂小真;母亲疼爱小真，但较为放任小真;姐姐对小真照顾得很细致周到，但是在小真的管教方式上也像小真妈妈一样对其较为放任。小真跟姐姐的感情很好，家中最喜欢的人是姐姐。
小真在幼儿园与师生的关系良好，但是较为多动。曾在中山南院康服中心训练过一个多月，训练效果好，但由于收费太高，没有坚持下去。小真入学后在学校不太受老师们的喜爱，很多老师认为小真太野、难管教;小真在同学中的人缘不错，但是没有一个固定的玩伴。小真的语言较为清晰，但言语缺乏逻辑性;其观察能力和模仿能力都很强。
二、主诉和个人陈述
（一）主诉
在校违纪越规，有攻击反抗的行为，脾气变幻无常。
（二）个人陈述
个案在学校不受老师管制，违纪越规，在操场上升旗、做早操时随意走动，在课堂上注意力不集中、随意离座、扰乱课堂秩序。该生对师长的教育不虚心接受，还经常有攻击性的行为，如：骂人、滚地。该生自尊心强，性格倔强，脾气变幻无常，性情存在两面性：有时对人很有礼貌，主动与人打招呼问好，有时又会与人作对，用粗口骂人;有时很开朗合群，主动照顾班上的同学，有时又会用桌椅将自己围起来一个人玩耍。
三、观察和他人反映
（一）观察
个案年貌相符，身材适中，衣着整洁，但脸色较为苍白。动作反应正常，语言较为清晰，但言语缺乏逻辑性。来访时情绪不稳定，时而主动谈话但内容单一，时而对咨询师不理不睬，坐立不安，到处走动。精神状态一般，情绪行为的自控能力较差。
（二）他人反映
家长反映小真在家中经常因不听话而受责骂甚至挨打，缺乏人际信任，但是小真是个单纯善良的孩子。班主任老师反映小真在学校难以管教，不受老师们的喜爱，但是具有一定的领导能力，较受同学欢迎，有时可能由于身体不适不会沟通而出现情绪行为问题，但是又会拒绝老师的关心。同学反映比较喜欢和小真玩耍，因为小真会主动与同伴进行互动，较为热情。
（三）心理测验结果
经《儿童感觉统合训练测试量表》及《感觉统合能力发展评定量表》测试得知，个案的触觉正常，前庭觉和本体觉轻度失调，总体来讲，感觉统合为轻度失调，主要表现为：较为多动，喜欢跑来跑去、爬上爬下;做事不太专心，注意力不集中。经《儿童气质量表》测试得知，个案的活动量大，反应强度激烈，注意力易分散，坚持度小，无规律。
四、评估与诊断
学生主要问题：情绪行为问题。
原因分析：个案有脑积水，患有癫痫，情绪行为问题存在生理病理性因素;个案智力发育迟滞，不会表达自己身体上的不适感和生理、心理需求;感觉统合轻度失调，多动，自我监管的能力差。个案在一个气氛不和睦的家庭中成长，父母、家人的教养方式不一致，导致其人格中缺乏自我同一性，性情存在两面性：一方面渴望得到他人的关注，另一方面对他人缺乏信任，安全感缺失。经常受责罚，心理受到长期的压抑，且自尊心强、性格倔强，故表现出不受管制、攻击反抗的行为。她渴望通过自己的方式得到认同和满足感，但又难以与他人建立良好的信任关系，所以一方面对人很有礼貌、热心助人，另一方面有时又会与人作对。
五、跟进措施
（一）界定目标行为，进行功能分析
个案的情绪行为问题主要由违纪越规、骂人、滚地这三个行为构成。针对目标行为，运用功能分析的方法，明确引起个案问题行为的立即前事（近因）、背景因素（远因），以及问题行为的特定后果，弄清个案行为问题背后隐含的未被满足的需求。分析记录如下表。
（二）正向行为支持介入
个案的行为问题为个体和环境互动的结果，问题行为本身具有某些功能，即个体的某些需求未被满足，而问题行为的功能恰恰能够补偿个体的需求。在功能分析的基础上，对个案实施正向行为支持，使个案学会用功能相同的正向行为替代问题行为，最终消除问题行为，而个案的需求亦同时通过恰当的途径得到了满足。正向行为支持的策略分析如下表。
实施正向行为支持介入之前，首先要与小真建立良好的辅导关系，取得小真的信任。小真是个自尊心很强的孩子，而且生长在一个不和谐的家庭中。因此，要给予小真积极的关注和真诚的鼓励，用发展的眼光看待小真。每当小真出现违纪越规、骂人、滚地等问题行为时，首先不是严厉地批评她，而是耐心询问原因，引导小真说出自己心中的感受和需求;每当小真做到用清晰的语句表达出自己的情感或需求时，马上予以强化鼓励。经过一段时间的引导教育，小真学会了用功能相同的正向行为替代问题行为，情感的沟通与表达能力得到了提升。
（三）实施结构家庭治疗
根据美国结构式家庭治疗师米纽庆（S.Minuchin）和他的同事在20世纪60年代创立的结构家庭治疗理论可知，个人问题是家庭交往过程中的问题反映，家庭功能发挥不良是因为家庭的结构不合理。
小真的父母对小真的教育方式不一致，家庭结构呈现互补性。小真的父亲对小真严厉有加且管制较紧，小真的母亲则对小真宠爱有加且较为放任，这导致小真的人格缺乏自我同一性，不会与他人有效沟通，很难与他人建立良好的互动关系，易出现情绪行为问题。小真的父母离异后，小真对母亲的情感依赖转移到了亲自照顾她的姐姐身上，而姐姐的态度也像小真母亲一样对小真放任不管。这就使小真的家庭权力架构很难优化，对小真的成长不利。
针对小真的家庭情况，咨询通过改变家庭的结构和交往方式来发挥家庭的功能，具体策略如下。
1.改变家庭的看法
小真的家庭成员都认为问题出在小真自己身上，但是问题其实出现在家人的交往方式上。所以，首先要使小真家人认识到问题出现的根源，改变小真家人的观念。
我利用到小真家家访的时机，与小真的家人作了沟通。运用开放式的访谈对话、摄入性会谈的技术，先了解爸爸眼中的小真是怎样的一个孩子，然后运用参与性概述和影响性概述的会谈方法，与小真家人探讨小真性格和行为习惯的成因，引导小真的家人从多角度、多方面综合分析，使小真家人认识到问题其实出现在家人的交往方式上。以下是咨询对话的摘录。
咨询师：“您认为小真是个怎样的孩子？”
小真爸爸：“小真是个非常善良的孩子，而且在同类智障孩子中算是聪明的。她就是有时候太不听教，性格也倔强。我觉得她如果有心思读书，绝对会是班上的优等生。为了好好培养她，我没少花心思。”
咨询师：“能谈谈您是怎样做的吗？”
小真爸爸：“我每天晚上下班回家都陪她做作业，但是她三分钟热度，没耐性，总是要我逼着她写，实在气不过我就揍她。”
咨询师：“小真是个挺有资质的孩子，您对她管教严格也是为了培养她，但是小真性格倔强，不听教，于是您就用更加严厉的方式对待她。您有没有想过，小真的问题除了出在她自己身上，是不是还出在您与家人的交往方式上？”
小真爸爸：“我的家庭交往方式？”
咨询师：“据了解，您和小真的妈妈性格很相像，个性都比较强势，但是对于小真的管教方式却不一致。现在，小真的姐姐虽然性格温和，但是在对小真的教养方式上却与小真妈妈是一样的，也就是说，小真姐姐对小真的教养方式与您的也不一致。您有没有考虑过这种家庭交往的方式对于小真会有怎样的影响？”
小真爸爸：“……（沉默）我想我会好好反思这个问题，看来，孩子的问题并不全是出在她自己的身上。”
咨询师：“希望您能与家里的成员好好沟通，争取用一致的教养态度对待小真，我们都诚心期待着小真的进步。”
小真爸爸：“好的，谢谢您！”
2.改善家庭的结构和交往方式
通过揭示有关家庭互补性的规律，使小真家人察觉到他们行为间的互相影响，从而形成有意识地改善家庭结构和交往方式的态度。通过家庭成员间的沟通交流，采取一致的教养方式和教养态度来对待小真，建立民主和谐的家庭氛围。
六、效果评估
（一）行为记录结果
运用行为治疗的A-B-A-B逆转设计进行正向行为支持策略的实施，行为记录结果显示如上表。
从行为记录表显示的结果来看，实验条件和基线条件下情绪行为问题的出现比率和持续时间存在较为显著的差异，正向行为替代的方法对个案的情绪行为问题的矫治有较为明显的效果。
（二）他人评价
教师评价：小真比以前听教了许多，性格中原本的开朗热情得到了发展，阴暗面逐渐消失不见了，性格不再出现两面性，情绪行为问题得到了有效的控制，自我监管的能力有所提升。
家长评价：经过家人的共同努力，对小真的家庭教养态度取得一致后，小真的家庭氛围民主和谐了很多，小真在家中与家人的关系得到了明显的改善，家庭成员之间的关系比以前融洽了。
（三）社会功能状况
经过一段时间有针对性的辅导，小真的情绪行为问题得到了有效控制，展现出了性格中原本天真善良、热情开朗的一面，在学校参与学习活动的积极性提高了，学会了用恰当的方式表达自己的沟通意愿和需求，与老师、同学都建立起了良好的人际互动关系，现在不仅受到同学们的欢迎，也得到了老师们的认可，班主任正考虑给机会让小真当班长。
（作者单位：广东省广州市海珠区启能学校，广州，510275）
编辑 / 丁 尧 终校 / 于 洪
