胃痛还是心痛
陆鹏娟?吴双磊
〔关键词〕躯体化障碍;认知行为疗法;辅导个案
一、基本信息
来访者，峻，男，初二年级学生，成绩中等。
来访者主诉：上学期开始，经常感觉恶心、胃痛、干呕，无食欲。医院检查诊断为胃炎，服药治疗但未见好转，本学期开学后胃痛、干呕症状明显，特别是睡觉前、晨起后、上学出门前。临床医生建议看心理咨询师。
在校上课期间，某节课上，一位同学正在分享专题报告——《中国教育现状》，其间列举种种目前教育的问题与现实困惑，峻突然感觉恶心，并有强烈的干呕反应。之后，家长发现凡涉及与上学、考试有关的话题和情境，峻都会有干呕、反胃、恶心症状。
某医院心理门诊诊断：抑郁倾向、自责倾向。
《中小学心理健康量表》（MHT）：学习压力、自责倾向、躯体化症状三项得分高于常模。
二、简要分析
根据CCMD-3，躯体化障碍主要表现为多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官，最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），常存在明显的抑郁和焦虑。根据来访者主诉及医学诊断，来访者特殊情境（应激）引起的胃痛、呕吐、恶心、反胃等症状，可以诊断为躯体化障碍。
治疗方法：综合治疗，即药物治疗结合心理治疗。来访者在某医院心理门诊就诊后，遵医嘱服用抗抑郁药物。每周到心理老师处接受咨询。
咨询目标：改变不合理认知，逐步缓解胃部不适症状。
干预计划
序号 会谈主题内容
1 建立咨访关系，评估及设定目标
2 认知、情绪、行为评估
3 收集、归纳曲解的自动想法
4 检验并调整曲解的自动想法
5 挖掘中间信念
6 检验、质疑及调整中间信念
7 揭示核心信念
8 调整核心信念
9 行为干预
10 结束治疗，预防复发
三、过程片段记录
咨询师：你好！我们按照惯例，依然对本周心理状态评估打个分数。（0～10分，分别表示“非常棒～极度糟糕”）
来访者：7分。
咨询师：上次你的分值是6分，本周是7分，说明情况有点不好，你来解释一下这个打分的结果。
来访者：上次6分是因为胃痛的频率一周发生三次，这周我发生了四次，只上了一天课。
咨询师：你的解释是根据胃痛频率来评价的，对心理状态的评估只是一种检测，治疗效果的产生需要一个过程，只要我们努力，相信会看到效果的。
咨询师：你还记得我们上次谈话最后预置的今天要谈的主要内容吗？
来访者：记得，你上次说要和我一起来揭示核心信念。
咨询师：你还记得我们的预置话题，真是太棒了，说明你很用心。今天我们就按既定内容进行。
咨询师：我看了你通过电子邮件发过来的家庭作业，做得很好，你把自己的自动想法描述得很详细，很有价值。你在《功能失调性自动想法记录表》中有这样的记录：“我今天胃痛、恶心，又没有上学，要完蛋了。”你评价自己要完蛋了，这意味着什么？
来访者：因为胃病，常常缺课，肯定完蛋啊。
咨询师：生病在家休息，也在情理之中啊。你在担心什么？
来访者：我已经有将近半个学期在家休息，每天靠自习，学习效果和在校同学不能比，加上我本来就样样不如别人。
咨询师：半个学期没有在校上课，是挺让人担心的，看得出你是个对自己有很高要求的同学。你说你本来就样样不如别人，这意味着什么？
来访者：我本来还算成绩中等，是我妈妈说我样样不如别人，时间久了，我也觉得就是这样。
咨询师：妈妈在什么情境下说了这样的话？
来访者：我妈妈是公司经理，算是女强人吧，我家一切都是妈妈说了算，但是她又没时间管我的学习，每次考试考到中等（我最好的成绩也是班级中等），她都会恶狠狠地说：“你怎么样样不如别人！”更别说我考砸的时候了。
咨询师：你说你最好成绩也是班级中等，那么是不是几乎每次考试后都得不到妈妈的积极回馈？
来访者：是的。
咨询师：妈妈说这样的话，你的感受是什么？
来访者：我真的很差！
咨询师：这对你来说意味着什么？
来访者：妈妈不爱我！
咨询师：你说“你很差”就意味着“妈妈不爱你”？
来访者：是的，如果她爱我，就会接纳我的优点和缺点。
咨询师：那这么多年来，有没有感受到妈妈爱你的时候？
来访者：嗯，比如我生病的时候，她还是很爱我的，会请假陪着我，给我讲故事，做我喜欢的饭菜，感觉还是不错的。
咨询师：那你昨天因为胃痛没来上学，是否感受到了妈妈的爱？
来访者：当然啦！这半年我身体不好，妈妈已经尽可能推掉很多工作，尽量花时间陪我，和我一起散步、聊天、读书。昨天我们比赛“对对联”，妈妈都惊讶我的水平已经超过她了。而且，我的计算机水平比妈妈高，她也没想到。昨天她夸我了。
咨询师：有妈妈陪伴，你的感觉是什么？
来访者：好幸福！妈妈还是很爱我的。
咨询师：昨天你不是胃痛、恶心吗？
来访者：早上起床后就恶心，吃不下早饭。妈妈说不舒服就不要上学了。白天在家有妈妈陪我，就没有再恶心。
咨询师：前天学校里发生了什么事情吗？
来访者：正常的上课、下课、写作业啊，没有什么特别的……哦，对了，放学前老师布置下来第二天要数学测验。
（来访者突然恶心、干呕）
咨询师：放松一点……
（5分钟后）
咨询师：好些了吗？
来访者：嗯。
咨询师：我们可以谈谈刚才的恶心对你来说，意味着什么吗？
来访者：我想起数学测验很可能会考砸，我这样不如别人，妈妈肯定更不爱我了。
咨询师：你的意思是如果考试考砸，妈妈就更不爱你。如果不考试，生病在家，妈妈还是很爱你的。
来访者：好像是这样。
咨询师：你今年是初二，以前出现过这样的感觉吗？
来访者：以前还好，没有啊。现在初二了，老师、家长经常会说中考之类的话题，学业也越来越重，我觉得难以应付。
咨询师：哦，是学业的压力还是妈妈的高要求让你难以应付？
来访者：两者兼有吧。
咨询师：所以呢？
来访者：所以，我就生病。哦，是的，所以我就生病。
咨询师：那是不是生病了，一切就解决了呢？
来访者：这倒也不是。
咨询师：你不是觉得妈妈不爱你吗？这下感觉到妈妈爱你了，还有什么没有解决呢？
来访者：看到家长因为我生病而着急，请假陪我，我会很难过。
咨询师：难过？具体是指什么？
来访者：我觉得对不起他们，都是因为我不好，才会影响他们的工作，害他们为我担心。
咨询师：看得出，你是很心疼爸爸妈妈的。
来访者：嗯，心疼是心疼，都是因为我啊，我真差劲。
咨询师：从我们刚才的讨论可以看出，你认为自己的负性核心信念是“妈妈不爱我、生病可以让妈妈爱我、我很差劲”。请回家做一份作业——《重建合理核心信念表》，对每一个负性核心信念进行思考，考虑是否可以用合理核心信念将其替代。我知道，这可能有一定的困难，当你需要帮助时可以和我邮件联系。
重建合理核心信念表
负性核心信念：
当前你对负性核心信念的相信程度：（0～100%）
本星期你相信的最大程度？
（0～100%）
本星期你相信的最小程度？
（0～100%）
驳斥负性核心信念;支持合理核心信念的依据 对支持负性核心信念的依据进行重新改版
来访者：好的。
咨询师：最后，我们花几分钟时间小结一下我们今天的会谈。我们的咨询进行到现在阶段，你的投入状态很不错。我们确认了负性核心信念：妈妈不爱我、生病可以让妈妈爱我、我很差劲。还布置了新的家庭作业，你有什么补充吗？
来访者：我对自己的心理状态进行了评估。
咨询师：是的。你对今天的咨询有什么感受？
来访者：我很惊讶！原来，我胃痛、恶心都是一种语言——妈妈不爱我。
咨询师：这就是负性核心信念，你还有什么顾虑或其他问题？
来访者：我担心妈妈真的不爱我了。
咨询师：这个问题你会在接下来的作业完成中找到答案，我们也会在下次会谈中讨论。
来访者：好的，我会做好你布置的新的家庭作业。
四、个案评价
1.关系的建立
咨询师是此来访者预备年级时的班主任、现在的心理老师，彼此有一定了解，决定咨询也是来访者本人和家长的共同意愿，所以，平等、信任的咨访关系的建立还是比较容易的。
2.目标的商榷
咨询目标是由咨询师和来访者共同协商确定的，因为来访者有医生建议服药治疗来缓解抑郁症状，我们根据CCMD-3躯体化症状的相关描述及量表诊断结果，对自责倾向、学习压力、躯体化症状进行关注，将咨询目标定为：改变不合理认知，逐步缓解胃部不适症状。采用认知行为疗法（CBT）进行干预并商讨确定了每次咨询的目标。
3.咨询技术的使用
本个案是咨询师学习认知行为疗法的过程中正在进行的个案，咨询师根据来访者的情况认为此个案可以尝试用认知行为疗法干预，并在咨询中尽可能遵循CBT的要求及规范。在咨询中使用到的技术有认知干预技术中的质疑曲解自动想法技术、苏格拉底式对话、逐级追溯推导及家庭作业等。
4.当事人的改变
当事人在咨询后期阶段，胃部不适症状已经得到很好控制（治疗前一日数次到治疗后期偶尔一次），认知调整效果也较明显，对“妈妈的爱”有新的认识：妈妈是很爱我的，当然，看到我成绩不太理想会担心也是为人之母的常情，当她知道我在尽力，就会给我肯定！
暑期（治疗结束后），来访者主动提出去拜访一位亲戚，这是来访者非常崇拜的长者（九十高龄，诗人），父母非常支持并陪同前往。此次拜访给来访者很大的动力，过程中感受到父母的支持，长者又使来访者对自身的成长目标有了更深的体会。新学期，来访者正常上学，没有不适之感。
5.咨询伦理
因为在学校做个案，学生和家长都非常担心是否会让同学、班主任、校方领导知道，会对学生有不利影响，在辅导过程中，来访者并没有特殊的需要启动“危机干预”的情况。咨询过程中，咨询师时刻关注平等的咨访关系、保密的咨询原则，这对咨询顺利进行提供了保证。
（作者单位：上海复旦大学第二附属中学，上海，200433）
编辑/丁尧 终校/于洪
