糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的护理
李长辉
摘 要：目的 探讨糖尿病肾病患者在血液透析过程中动静脉内瘘容易出现的问题及预防护理措施
方法 观察2017年12月至2019年12月行血液透析的46例糖尿病肾病患者动静脉内瘘容易出现的问题.分析发生问题的原因，总结预防护理的最佳方案。
结果 46例 患者中行第2次内瘘吻合术2例，28～60个月内瘘闭塞，与透析过程中脱水导致低血容量和血流缓慢诱发内瘘血栓形成有关;内瘘使用时间为8个月1例，因高龄及糖尿病病史太久。透析穿刺后致血管硬化，周围组织纤维化而闭塞，故采取右颈静脉永久性置管透析。43例患者内瘘使用时间为24～36个月。
结论 解决患者动静脉内瘘原有问题可降低并发症发生率，延长内瘘使用寿命。
关键词：动静脉瘘/护理;肾透析;糖尿病肾病/治疗
现报道如下
1 资料与方法
1.1 一般资料46例
糖尿病血液透析患者中男32例，女l4例;年龄39～82岁。I型5例，Ⅱ型41例;临床诊断均为糖尿病肾病、肾衰竭（尿毒症期）。
1.2 方法
均在1%利多卡因局部浸润麻醉或臂丛麻醉下行造瘘术。均选头静脉和桡动脉来吻合。其中端侧吻合40例，端端吻合6例。术中均局部注射肝素生理盐水.均使用无糖碳酸氢盐透析液。每周透析2～3次，每次3～4h。
1.3 护理
1.3.1 术前护理
（1）向患者及家属进行卫生宣教，详细介绍血液透析的治疗方法和血管造瘘的目的，讲解手术方法，以消除思想顾虑，自愿接受并积极配合手术。
（2）由于糖尿病患者血管条件差、抵抗力低及伤口不易愈合的特点，故术前应注意保护准备造瘘侧肢体皮肤的完整、清洁，避免在准备造瘘侧肢体的血管进行桡动脉、头静脉穿刺，以免引起血管损伤，加大手术难度。
1.3.2 术后护理
（1）术后密切观察 内瘘是否通畅.若于静脉侧能扪及震颤音或用听诊器听到血管杂音则提示内瘘通畅，否则疑是内瘘不通，可由于血栓形成或缝合口狭窄所致，应立即报告医生，及时采取处理措施。术后要保持局部无菌，及时更换敷料，防止感染。
（2）术后应抬高造瘘侧肢体，以促进静脉血回流，减轻肢体肿胀。同时，避免受压，如包扎伤口的敷料松紧适宜、袖口不要过紧、不要在术侧肢体测血压等，以免出血压迫内瘘造成闭塞。造瘘侧肢体严禁用于输液、输血、采血进行实验室检查等。
（3）加强造瘘侧肢体的锻炼。术后24h可适当进行握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。术后1～2周后可每天用术侧手捏握橡皮球3～4次，每次10min.每天也可热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次15-20min，促进静脉扩张，使内瘘尽快成熟。
1.3.3 内瘘使用期间护理
（1）掌握 内瘘使用时间，糖尿病患者内瘘成熟一般需要术后8-12周，避免过早使用。内瘘成熟是指内瘘静脉管壁扩展和变厚，弹性增加，静脉充分动脉化。
（2）穿刺要点，严格执行无菌操作，首次穿刺时最好是由有经验、技术熟练的护士操作，做到一针见血。因为术后的糖尿病患者新瘘管壁脆，很容易形成皮下血肿。要正确选择穿刺点.动脉穿刺点应距内瘘吻合口5cm以上，静脉穿刺点与动脉穿刺点之间的距离一般应在10cm以上应采取绳梯式的穿刺方法，不可定点穿刺.若反复穿刺同一部位，该处血管弹性减弱，管壁逐渐变硬纤维化，形成瘢痕，轻则引起透析过程中渗血、透析血流量不足、静脉压高等;重则致血管内瘘阻塞。
（3）防止低血压导致的内瘘阻塞，在透析过程中脱水不宜过多、过快。并密切观察患者血压变化，及时发现低血压的症状，如打呵欠、冷汗、心慌、恶心、便意等。应立即采取紧急措施，如快速静脉滴注生理盐水，暂停超滤，缓慢静脉注射50%葡萄糖液等，若患者仍无好转，应及时回血。对经常发生低血压患者可适当提高透析液钠浓度或采取超滤序贯透析。其次防止血液过于黏稠，糖尿病患者多数患有高血脂。可在医生指导下服用阿司匹林等药物降低血液黏稠度嘲，防止内瘘血栓形成。
（4）透析后内瘘的护理透析结束时先在穿刺针眼处贴上创可贴，再用无菌纱布卷放在穿刺部位，先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针。压迫穿刺部位2-3min后，用弹力绷带或胶布加压包扎：20～30min后检查动静脉穿刺部位有无出血或渗血：然后松开包扎带，观察穿刺部位无出血。听诊内瘘杂音良好。患者才可以离开。同时，给患者及家属做好卫生宣教工作，教会患者保护自身内瘘，透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位当天避免接触水，防止感染。透析后24h才能热敷，热敷后可在穿刺部位涂擦喜疗妥。有利于软化瘢痕和粘连的结缔组织，促进创面愈合，加速水肿吸收，还有独特的止痛作用。教会患者每天检查内瘘是否通畅，如发现震颤减弱或消失，应立即与医护人员联系，及时得到处理。
2 结果
46例 患者中行第2次内瘘吻合术2例，28～60个月内瘘闭塞.与透析过程中脱水导致低血容量和血流缓慢诱发内瘘血栓形成有关;内瘘使用时间为8个月1例，因高龄及糖尿病病史太久，透析穿刺后致血管硬化，周围组织纤维化而闭塞，故采取右颈静脉永久性置管透析。43例患者内瘘使用时间为24～36个月。
3 讨论
血液透析患者动静脉内瘘的功能良好是顺利进行透析和充分透析。保证透析疗效、生活质量及长期存活的关键。特别是糖尿病透析患者，多长期受高血糖、高血脂、高血压的影响，导致血管内皮广泛受损，出现严重的动脉硬化等特点。对他们难以建立起来的内瘘在护理上尤为重要。血液透析的护理工作人员一定要有高度的責任心。在行血液透析操作过程中，要把握好内瘘的开始使用时间，熟练掌握内瘘的穿刺方法，密切观察透析过程，透析结束给予正确的按压方法，避免内瘘感染、血栓形成等，对保证其透析效果、延长患者生命有极其重要的意义。
参考文献
[1]林善锬.当代肾脏病学[M].上海：上海科技教育出版社，2001：814+823.
[2]王忠敏.糖尿病肾病患者的护理[J].医药论坛杂志，2008，29（20）：126-127.
