城乡基本医疗卫生服务均等化的制度变迁与治理反思

    

    [摘? ? 要]城乡基本医疗卫生服务均等化的制度演变是一场治理变革的宏大叙事，集中体现了国家治理的构想。运用倡导联盟框架深入分析我国城乡基本医疗卫生服务均等化70年的制度变迁，可以发现：在不同的外部事件、信念系统以及政策学习基础上，我国城乡基本医疗卫生服务均等化经历了城乡兼顾、城乡失衡再到城乡统筹的制度变迁过程。对这一制度变迁过程进行治理反思，又可以发现：政策统筹欠缺、价值判断偏差、过程参与缺乏等问题影响到城乡基本医疗卫生服务均等化的发展进程。在未来的政策过程中，需要始终坚持党对医疗卫生事业的集中统一领导，不断强化公平正义的医疗卫生服务政策核心信念，持续开放政策网络以提升政策过程的民主参与程度，从而实现治理现代化，展现“中国之治”的魅力。

    [关键词]基本医疗卫生服务;均等化;倡导联盟框架;政策变迁;治理现代化

    [中图分类号] C912.3，D035? [文献标识码] A[文章编号] 1008-4479（2020）02-0005-10

    城乡基本医疗卫生服务均等化作为一种制度话语，深度涉及公共资源的分配逻辑与社会运行的伦理诉求，重点关切了在政策空间“失语化”与“隐身化”的农村居民，因而在国家治理场域具有持续而巨大的“话语能量”。基本医疗卫生服务作为“普惠性、基础性、兜底性”的民生事业，一直得到党和政府的高度重视。新中国成立后，建立了由公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗构成的广覆盖、低水平的医疗卫生服务和保障体系，这种曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的医疗卫生服务中国模式在计划经济时代极大改善了国民的健康状况。随着改革开放和社会主义市场经济体制的发展，医疗卫生领域积极推进了以引入市场机制为核心的改革进程。市场化改革在一定程度上减轻了政府的财政压力，但市场调配的弊端随着改革的推进逐渐暴露出来，市场逻辑驱动医疗卫生服务资源急剧向城市倾斜，城乡基本医疗卫生服务的体制性不公平成为经济社会发展中的重大问题。21世纪以来，尤其是党的十八大以来，党和政府高度重视这一重大民生问题的妥善解决。随着“健康中国战略”的实施，城乡基本医疗卫生服务均等化政策成为国家治理的重要制度，并且在实践中取得了巨大成绩。对于基本医疗卫生服务政策演变的“宏大敘事”，运用贴切的理论模型进行“学理性”与“实践性”的双重透视，寻找背后的制度变迁逻辑，具有多层面意义。本文将借助倡导联盟框架对城乡基本医疗卫生服务均等化的政策变迁规律进行解读，以期为未来治理提供参考。

    一、倡导联盟框架：理论渊源、思想主旨及适用性

    倡导联盟框架（Advocacy Coalition Framework，ACF）是由美国公共政策学者萨巴蒂尔（Paul A. Sabatier）和简金斯·史密斯（Hank C. Jenkins-Smith）于20世纪80年代末提出的一种政策过程理论，是在整合进步主义模型、利益组织竞争模型、意识形态冲突模型三种政策分析理论基础之上发展而来的一种新型政策分析模型。倡导联盟框架最初用于解释80年代美国在环境能源政策方面大量出现的“政策创设和政策增生现象”[1]，但随后被世界各地的学者广泛应用于不同的政策领域，经过近30多年的发展和完善，目前已经成为分析政策过程最为主流的理论之一。

    倡导联盟框架主要运用政策子系统（policy subsystem）、倡导联盟（advocacy coalition）、信念系统（belief system）、政策变迁（policy change）等概念解释长时间的制度变迁逻辑。政策子系统由存在的各个倡导联盟构成，每个倡导联盟都包含官员、利益集团的领导人、研究者等联盟成员，同一联盟的联盟成员都有共同的信念系统。信念系统包括深层核心信念、政策核心信念和表层方面信念三个层级。深层核心信念主要是实体性和规范性的假设，涉及人类本性、重要价值相对优先序、分配正义的基本标准等问题，稳定性强，极其抵制变革;政策核心信念是关于子系统实现其核心价值的基本政策立场，包括不同政策相关价值的优先序，政府和市场的权威性分配，政策问题的严重程度及其主要原因等，虽然并非僵化不变，但是难以改变，是联盟中各行动主体之间的基本黏合剂;表层方面信念则是一些技术性认知，易于根据新的数据资料和实践经验而做出变化调整。[2]（P158） 政策变迁途径分为四种：第一种是政策学习引发的政策变迁，倡导联盟面对竞争对手诉诸于新经验、新信息和新知识所提出来的替代性方案和操作性批判，会对自己的信念体系做出一定程度的调整;第二种是外部事件引发的政策变迁，外部事件包含经济社会体制的变革、公共舆论的变化、系统统治联盟的改变以及其他子系统的影响等等;第三种是内部震荡引发的政策变迁，内部震荡包括主导联盟和次要联盟之间的地位变更等;第四种是“谈判性一致”的政策变迁，在出现“政策僵局”时，通过谈判、妥协寻找各自能够接受的折衷方案。

    将诞生于西方政治制度背景下的倡导联盟框架应用于中国场域的政策分析，我们需要思考其适用性问题。目前国内学者大多是直接应用这一理论框架去解释不同政策领域的问题，虽然总体上能够为中国的大多数政策变迁过程提供一致性解释，但导致政策分析结论缺少“解释力”与“情境性”。我们需要综合国内学者的既往研究，结合我国医疗卫生领域的具体实际，对倡导联盟框架的相关假设和结论做出一定程度的调整。首先，信念系统对于以中共党员为主体的权威决策者具有相当解释力，但信念系统对于倡导联盟内部成员的行为逻辑解释不充分，且信念系统和利益逻辑之间呈现明显的交融态势[3]（P142），所以应当将利益因素纳入框架考虑范围;其次，在规范的倡导联盟框架中，四种政策变迁途径相对独立，但在中国基本医疗卫生服务政策变迁过程中，这四种途径是相互作用和促进的，一方面是外部事件和内部震荡推动政策学习的发生，另外政策学习也会一定程度破除“政策僵局”形成“谈判性一致”，据此可将其整合简化为外部事件和政策学习两种。通过以上调整，我们可以构建分析框架如图1所示。

    二、制度变迁：从城乡兼顾、城乡失衡到城乡统筹

    新中国建立以来，我国医疗卫生政策随整个经济社会体制改革经历了一个曲折反复的变迁过程。根据倡导联盟框架的理论假设对这一变迁过程进行历史考察，发现有两个竞争性的倡导联盟深刻影响了70年来我国医疗卫生政策的形成和变迁，分别是秉持公平至上原则的“政府主导联盟”和秉持效率至上原则的“市场主导联盟”。两个倡导联盟的权力地位关系变化对于基本医疗卫生服务政策产生了巨大影响。不同的外部事件、信念系统以及政策学习，导致城乡基本医疗卫生服务均等化政策发展经历了三个阶段：1949—1978年的城乡兼顾时期、1978—2002年的城乡失衡时期、2002至今的城乡统筹时期。

    （一）城乡兼顾的低水平福利卫生政策时期

    这一阶段从1949年开始到1978年改革开放为止。新中国成立初期，我们党面临的是一个经历了长达几十年的战乱和动荡的社会环境，传染流行疾病肆虐、诊疗技术水平落后，整个国家缺医少药，百姓生存环境恶劣，人民健康状况极差，医疗卫生领域的奠基工作起始于极其不利的局面。1949年11月，中央人民政府卫生部成立，医疗卫生服务的政府主导联盟开始形成，并在改革开放前近三十年的时间内处于绝对支配地位。整个国家实行计划经济，通过行政指令进行卫生资源配置，所以也不存在所谓的市场主导联盟。在外部事件影响下，形成了政府主导联盟的信念系统，通过政策学习形成了城乡兼顾的低水平福利卫生政策。

    第一，外部事件：计划经济与户籍制度。新中国成立后，通过建立国营工业、成立国家计划委员会编制“一五”计划、制定和颁布第一部宪法等一系列行为，到1956年12月我国建立起计划经济体制，我国的医疗卫生事业被纳入到高度集中的管理体制中。另外，出于快速实现工业化的考虑，国家有意识制定了农业对工业的支持贡献政策。从1951年公安部颁布《城市户口管理暂行条例》到1958年发布的《户口登记条例》，再到1977年的《关于处理户口迁移的规定》，从城乡户籍身份上将城市与农村的发展逐渐分割开来。与此同时，通过实施工农业产品不等价交换、农业合作化、统购统销等一系列的城乡关系政策，形成一个相互支撑、互为补充的刚性制度体系，固化了农村对城市长期而巨大的牺牲[4]。这样的城乡二元分割不仅造成了基本医疗卫生服务体系和保障制度的区别设计，对未来几十年的社会结构和社会公平也产生了十分重要的影响。

    第二，信念系统：平均主义与“四大方针”。受社会主义意识形态和传统“大同”思想的双重影响，平均主义成为治国理政者最为根深蒂固的深层核心信念。1949年9月通过的《中国人民政治协商会议共同纲领》第五章第四十八条明确提出要“提倡国民体育，推广卫生医药事业，并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康”;1954年9月通过的我国第一部《宪法》第九十三条规定：“国家举办社会保险、社会救济和群众卫生事业，并且逐步扩大这些设施，以保证劳动者享受这种权利”，两部纲领性文件為国家发展医药卫生事业奠定了宪法基础。[5]1950年和1952年的第一届、第二届全国卫生会议相继确立了新中国卫生工作的“四大方针”——面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合，它分别阐述了医疗卫生工作的服务对象、重点内容、统一战线和工作方法等方面，明确了卫生事业发展的政策核心信念。围绕宪法规定和卫生工作的“四大方针”，建国初期的城乡医疗卫生都得到长足发展。政府主导联盟在深层核心信念基础上，推行了平等优先、注重再分配的社会福利政策。[6]（P36） 在公共卫生方面，国家提出将公共卫生放在整个医疗卫生事业的优先地位，执行“预防为主”的工作方针，利用较短的时间以全民免费方式在城乡建立起了三级医疗预防保健网络。统收统支的财政体制保证了政府投入，再加上计划时代公共卫生服务的低成本，城市和农村居民都能够免费接受最低限度的基本公共卫生服务。

    第三，政策学习：国家主导与权威指示。受制于财政能力不足，在医疗卫生服务政策设计中，从一开始就采用了城乡有别的做法。在城镇，1951年2月国家颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，经过1953年和1956年的两次修订，确立了适用于中国城镇职工的劳保医疗制度，这一制度基本覆盖了国营、公私合营、私营企业职工和各类产业工人的医疗保障问题。1952年6月，政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》，紧接着卫生部发布《国家工作人员公费医疗预防实施办法》对享受公费医疗待遇人员的范围、公费医疗经费来源、管理和督导等方面做出明确具体的规定。1953年和1956年相继将此待遇范围扩大到大学、专科在校学生、乡镇干部以及国家机关退休工作人员。至此，城镇范围内的医疗保障制度正式全面确立。在医疗服务供给方面，1951年4月，卫生部发布《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》《关于调整医药卫生事业中公私关系的决定》两份文件，对于城镇三级医疗服务体系的建设做出指导和规划。无论是各级政府还是单位集体开办的医疗机构都在计划经济体制下进行资源配置，保证了医疗产品和服务的福利性和公益性能够在“单位中国”的制度下顺利推行。[7]（P79） 而在广大的农村地区，虽然也在进行农村三级卫生网络的建设，但是进展较为缓慢。国家公费医疗和劳保医疗福利没有延伸到农村，绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外。大多数农民通过自费的方式购买医疗服务，也有部分地区的农民开始寻求自发互助的形式来解决就医问题，但总体规模较小，尚未形成制度化的合作医疗保障形式。1958年农村合作医疗的全国覆盖率也仅仅10%而已，城市与农村之间的鸿沟一直持续到60年代中期。向来重视农村发展和农民生活的毛泽东同志意识到了城乡之间的巨大反差，不仅做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示，而且于1965年6月26日就医疗卫生问题发表谈话时明确指出“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”，史称“六二六指示”。1965年9月，中共中央批转了卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调“必须把卫生工作的重点放在农村，认真组织城市卫生人员到农村去，为农民服务，培养农村卫生人员，建立和健全农村基层卫生组织，有计划有步骤地解决农村医药卫生问题”。至此，针对农村医疗卫生服务的国家政策真正建立起来。在领袖崇拜和国家主导下，毛泽东和中共中央的指示得以运动式展开，全国农村卫生工作出现巨大改观。1968年，《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》两篇文章经毛泽东亲自批示后在《人民日报》上发表，更是直接将农村合作医疗制度和“赤脚医生”制度的普及推向最高潮。伴随着“文化大革命”的浪潮，农村合作医疗制度的全国覆盖率在1976年一度达到90%，全国“赤脚医生”的数量也达到150多万名。

    这一时期的基本医疗卫生服务在计划经济与户籍制度的外部事件影响下，形成了基本医疗卫生服务的城乡二元特征;在平均主义 “四大方针”信念系统影响下，保证了福利性和政府主导性;在“六二六指示”的动员下展开政策学习，推动了医疗服务向农村转向的政策变迁。虽然整体医疗卫生水平较低，城乡居民实际享受到的公共卫生和医疗服务差距还较大，但大体上呈现出城乡兼顾的全民福利特征。

    （二）城乡失衡的市场化产业卫生政策时期

    这一阶段从1978年开始到2002年为止。在此阶段，我国社会主义市场经济体制逐步建立，市场主导联盟得以全面形成。在外部事件影响下，形成了市场主导联盟的信念系统，在政策学习的基础上形成了城乡失衡的市场化产业卫生政策。

    第一，外部事件：改革开放与市场经济。受世界经济思潮和国民经济转型需要的双重影响，以邓小平为代表的党和国家第二代领导人开始推行改革开放，采取以市场为导向的政策措施推动经济和社会发展。1978年12月，十一届三中全会的召开揭开改革开放的序幕，医药卫生事业随党和国家的工作重点一起迈入社会主义现代化建设的全新历史时期。1980年9月，中共中央发出《关于进一步加强和完善农业生产责任制的几个问题》，强调在坚持集体经济的基础上，实行专业承包联产计酬责任制，农村的人民公社制度逐渐解体;1982年1月，中共中央批转《全国农村工作会议纪要》，为包产到户扫除了障碍，家庭联产承包责任制得以推行。1984年10月，中共十二届三中全会通过了《中共中央关于经济体制改革的决定》，城市大范围放松政府管制，以城市为重点的经济体制改革全面展开。1992年10月，党的十四大确立了建设社会主义市场经济体制的改革目标，主张政企分开和国有企业转制，制度变迁和结构转型不仅在经济社会结构方面产生诸多变化，也引起全社会对合理的国家—社会关系认识的转变。[8]（P57） 受以“经济建设为中心”的发展战略影响，社会政策领域开始主动进行改革，试图摆脱单位福利制度下的巨大财政负担。

    第二，信念系统：效率优先与放权让利。市场主导联盟反思行政命令下分配平均主义的弊端，引导社会价值开始从平等平均转向效率优先，信念转变极大地影响了这一阶段的医疗卫生服务发展方向。1979年，时任卫生部部长钱信忠提出要“运用经济手段管理卫生事业”[9]（P92），标志着卫生主管部门放弃了计划经济时代“平均主义”的深层核心信念，政府主导联盟开始瓦解，卫生部转而成为市场主导联盟的主要成员。也是在1979年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。两年后，卫生部下发《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始提出“定额补助、经济核算、考核奖惩”以及增收节支等提高经济效益的办法。除加强医院经济管理，国务院还在1980年批准了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，开辟了医疗主体多元化的先河。一系列以经济效益为出发点的政策出台表明新的市场主导联盟逐渐形成了自己的政策核心信念，即缩减政府投入，鼓励社会和个人筹资。1985年4月国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号），提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，由此拉开了以让利放权、扩大医院自主权为核心的医疗机构转型序幕。1989年1月，国务院批转卫生部、财政部等五部门联合发出的《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，文件围绕有偿收费等内容提出五条意见，进一步调动了医疗卫生机构通过市场化手段提高经济效益的积极性。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部提出“建设靠国家，吃饭靠自己”，并且要求医院“以工助医、以副补主”。政策极大触发了医院的创收动机，拓展了医院谋求自身利益的空间。至此，秉持效率优先原则的市场主导联盟在医疗卫生改革进程中完全确立了主导地位。上至政府部门，下至普通医务工作者，都成为这个庞大联盟的拥护者和行动者，不断推动市场化、产业化卫生政策的出台。

    第三，政策学习：市场主导与对话缺乏。这一阶段，虽然政府主导联盟也并非完全销声匿迹，但是市场主导联盟主导了医改进程。1993年5月召开的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎曾明确表示反对医疗服务市场化，但此观点却被认为是“思想保守、反对改革”。[10] 整个医疗卫生服务行业缺乏有效的政策学习，盲目强制推行完全市场化和产业化的改革方案。1997年1月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号），将卫生事业定位成“政府负有重要责任的社会公益事业”，而非过去的主要责任和福利事业。2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，并相继出台13个配套政策，其中的“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”“盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等内容被广泛解读为完全“市场化”的号角，很多地方模仿国企改制对医院进行“产权改革”，其中江苏宿迁的“卖光式改革”引发巨大争议。在效率优先的政策信念指导下，城乡之间基本医疗卫生服务和保障的非均等化程度渐深。在城镇，不仅医疗卫生机构和服务建设取得多方面进展，医疗保障制度也完成了重大变革。为解决医疗开支逐年递增的问题，1984年4月，卫生部、财政部联合发文，《关于进一步加强公费医疗管理的通知》提出公费医疗制度改革必须“积极”且“慎重”。1988年3月，经国务院批准，由卫生部牵头成立财政部、人事部等八部门参加的国家医疗制度改革研讨小组，负责提出劳保医疗和公费医疗改革方案，同年7月推出《职工医疗保险制度设想（草案）》。经过著名的“两江试点”和全国范围的扩大试点，1998年12月，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国城镇职工医疗保险制度全面建立。而农村面临的则是服务供给和筹资模式的两难困境。1978年3月通过的《中华人民共和国宪法》第一次将“合作医疗”写入宪法，并将其列为国家為保证劳动者健康权利需要逐步发展的事业之一。但是80年代开始的农村经济体制改革瓦解了合作医疗的主要经费来源——农村集体经济，再加上全能型政治体制的式微，推动农民参加合作医疗的组织动员力量被大大削弱。农村合作医疗出现大面积解体和瘫痪，覆盖率由70年代的90%迅速下降到80年代末期的4.8%。进入90年代，中国政府医疗卫生工作的重点重新转向农村。1993年提出要“发展和完善农村合作医疗制度”[11];1997年5月，国务院批转卫生部等部门《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，农村合作医疗得以恢复与发展。但在1994年“分税制”改革背景下，事权与财权的不匹配导致地方政府执行中央政策的消极低效，财政投入大大缩减，合作医疗总体上仍处于较低发展水平。

    这一时期的基本医疗卫生服务在改革开放与市场经济的外部事件影响下，形成了效率优先与放权让利的信念系统，进而导致了医疗服务产业化与基层医疗组织私有化;由于缺少不同联盟之间的政策学习，基本医疗卫生服务出现城乡失衡。“重经济效益轻社会效益”的私人垄断基层医疗使农村医疗卫生服务供给不足，医药价格不断上涨。政府投入在周期长见效慢的公共卫生领域大范围退出，加剧了广大农民看不起病、健康状况不断恶化的状况，健康公平和医疗卫生服务均等化在城乡之间的不均衡问题十分突出。

    （三）城乡统筹的民生型公益卫生政策时期

    这一阶段从2002年开始到现在，并且仍然在发展中。在此阶段，“基本公共服务均等化”正式进入政府常规决策范围。尤其是党的十八大以来，在“健康中国”政治话语导引下，城乡统筹的民生型公益卫生政策绩效不断提升，基本医疗卫生服务迈入了城乡统筹的民生型公益卫生政策新时代。

    第一，外部事件：“非典”疫情与治理变革。产业化、营利化政策导向下，城乡医疗机构普遍以药养医、重医轻防，导致居民“看病难、看病贵”问题日益突出，公共卫生问题受到忽视。2003年发生了史无前例的“非典”疫情，直接迫使政府和社会开始直面经济社会发展不平衡的课题，推动政府治理变革。随后国家以疾病预防控制为重点，以农村公共卫生建设为中心，完善加强全国公共卫生体系建设，全面建立公共卫生事件预警和应急机制。2002年11月，党的十六大报告提出，要在“三个代表”重要思想指引下，“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系，着力改善农村医疗卫生状况，提高城乡居民的医疗保健水平”[12]。2007年10月，党的十七大提出，要建设服务型政府，通过“强化政府责任和投入”，“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。2012年11月，党的十八大提出，要以保障和改善民生为重点来加强社会建设，要统筹推进城乡社会保障体系建设。2017年10月，党的十九大报告提出了“健康中国战略”，要求“全面建立中国特色基本医疗卫生制度”，“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度”[13]。2019年10月，党的十九届四中全会提出，要“坚持和完善统筹城乡的民生保障制度”，“健全基本医疗卫生制度”，城乡基本医疗卫生服务均等化政策成为国家治理的重要制度。一系列的国家治理变革导致政府主导联盟在医疗卫生服务领域重新占据优势地位。

    第二，信念系统：公益回归与社会公平。随着改革开放进入深水区，社会进入矛盾相对集中的爆发时期。城乡差距过大、收入分配不公、缺乏基本社会保障等一系列问题使得实践界和学术界开始反思医疗卫生改革的主导理念问题。2005年5月初，卫生部副部长马晓华发表讲话，严厉批评了当时公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向。2005年7月，由国务院发展研究中心葛延风主持完成的研究报告《对医疗体制改革的评价与建议》发表，也同样得出“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”的结论。随后，市场主导联盟和政府主导联盟之间进行了激烈论战。卫生部门重回政府主导联盟的核心位置，并联合多数公立医疗机构和部分专家学者，在社会舆论上占据优势。市场倡导联盟则主要包括财政部门、人社部门和大量以经济学家为主的学者，虽然在舆论中处于下风，但仍然坚持市场化的方向。2009年3月，经多方论证的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》终于颁布出台。《意见》明确提出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，加大政府投入，维护公共医疗卫生的公益性。2007年10月，党的十七大报告中首次提出“人人享有基本医疗卫生服务”[14]，并将此确立为全面建设小康社会奋斗目标的新要求之一。2009年3月，以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台为标志的新一轮医改正式启动，新医改方案强调“坚持统筹兼顾”的基本原则，并将“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”作为医改的总体目标。在党的十七大、十八大、十九大报告中，“促进社会公平正义”都是醒目的政治话语。尤其是党的十八大以来，随着社会主要矛盾逐渐转变为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，要求公共治理必须坚持“以人民为中心的发展思想”，把“促进社会公平正义”作为价值旨归。至此，政府主导联盟彻底取得了优势地位，公益性回归成为了医改方案的最终基調。

    第三，政策学习：政府主导与双向互动。2003年1月，卫生部、财政部、农业部联合发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，拉开新型农村合作医疗制度从试点到覆盖全国的序幕[15]。2003年10月，中共十六届三中全会提出以人为本的科学发展观，指出各项改革发展事业要按照五个统筹推进，其中“城乡统筹”居于首位。2007年，中央决定新农合制度由试点转入全面推进，2008年新农合在全国农村基本建立，随后中央和各级政府不断加大财政投入。与此同时，城镇居民基本医疗保险制度改革也稳步推进，中共十六届三中全会指明了“扩大基本医疗保险覆盖面”的大方向。2007年7月国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民和灵活就业人员。2005年7月发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》和2009年6月下发的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，逐步建立和完善了由城至乡的医疗救助体系。由此，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同组成的基本医疗保障制度基本实现城乡全覆盖。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益提供了制度性支持。

    2002年以来的城乡基本医疗卫生服务大致上可以分为两个阶段。2012年以前是新医改的第一阶段， 2012年国务院相继出台《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》《关于印发国家基本公共服务体系“十二五”规划的通知》两份文件，标志着新医改迈入了第二阶段，前者明确将“全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革”作为工作重点，后者主要阐明国家基本公共服务的制度安排，以公益性为旨归的城乡基本医疗卫生服务均等化不断在推进。

    三、治理反思：政策统筹、价值判断与过程参与

    纵观建国以来城乡基本医疗卫生服务政策变迁历程可以发现，每一个阶段的政策文本均受外部环境的巨大影响，体现出特定历史时期决策主体的信念系统和价值追求，决策过程和政策执行的风格和方式呈现明显的阶段特征，作为制度绩效的城乡基本医疗卫生服务均衡程度也相异。从外部事件、信念系统、政策学习三个维度反思制度变迁中出现的问题，有助于未来更好地进行基本医疗卫生服务的政策制定。

    （一）政治整合过强，政策统筹欠缺

    理解外部事件对政策子系统的巨大影响，对于探索基本医疗卫生服务政策变迁具有重要意义。不同时期的医疗卫生服务政策，都深受当时的外部事件影响，这种影响不仅体现在应然的价值层面，也最终呈现在实然的事实范畴。建国之初我们就确定了卫生工作的“四大方针”，其中“面向工农兵”是对服务对象的集中概括，特别强调工人、农民、士兵应该处在同等地位，公平享有基本医疗卫生服务。但是受政治环境影响，这一工作指示在具体执行中逐渐偏重工人和军人，农民的合法权益受到忽视，甚至在1953年通过的第一个“五年计划”中也明确指出“卫生、医疗事业的发展将是首先加强工业区，然后逐步加强农村”。政策偏差导致农村卫生发展水平十分缓慢，城乡差异明显。1964年的统计数据显示，卫生技术人员城乡分布比为7：1;全国卫生事业费30%用于公费医疗，用于农村的仅27%，县以下仅占16%。[16] 市场化改革后，受当时外部事件影响，城乡医疗服务差距越来越大，农村地区每千人拥有的医院床位数量从1985年的1.50下降到1998年的1.11，而城市地区的这一指标则从4.48上升到6.08;每千人拥有的医疗人员数量农村从2.06下降到1.71，城市则从7.81上升到9.16，且由于农村合作医疗的瓦解，农民自费看病的比例远高于城镇居民，多项公平性指标不进反退。[17] 对基本医疗卫生服务政策变迁历程进行检视，我们可以发现，政策变迁过程中政治整合过强，但是政策统筹明显欠缺，忽视社会政策与经济政策的差异性，这就会导致政策科学性流失，最后造成制度绩效不彰。

    （二）信念系統反复，价值判断偏差

    无论是政府主导联盟还是市场主导联盟，其深层核心信念都是将公民健康视为卫生事业发展所追求的终极价值，但两者政策核心信念存在差异，尤其对公平与效率孰先孰后这一基本价值判断存在不同理解。计划经济时代，城镇企业职工、机关工作人员和从事农业生产的农民，都附着于计划经济体制、农村集体经济与人民公社之上，因而单位福利是鼓励大家劳动的根本保障。同时，为彰显社会主义制度优越性，为广大人民群众提供大致免费的基本医疗卫生服务成为党和政府的共识。平均主义的盛行一方面保障了城乡社会的基本公平，但也完全忽视了效率和群体差异，一定程度上影响了医疗技术创新和服务水平的提高。改革开放后，“效率优先、兼顾公平”的价值观占到主流，卫生部门摇身一变成为市场主导联盟的主要行动者。医疗卫生领域通过“甩包袱”的方式被完全推向市场，不但政府投入缩减，还引导卫生机构转变为能创造经济效益的“产业”，市场逐利机制驱使下的卫生机构变成了具有独立经营意识的利益主体。“兼顾公平”一步一步演变为“牺牲公平”，医疗卫生领域的公益性和福利性特点基本丧失。进入新世纪，公平正义的价值又再次回到权威决策者视野。国家的发展开始从唯GDP增长理念转型为“以人民为中心”的发展理念，更加注重统筹兼顾，促进经济社会和人的全面发展。正是在这样的背景下，公益性成为了新一轮医改的核心价值追求。历史经验表明，信念系统反复，价值判断偏差，必然会导致政策左右摇摆，造成公共资源浪费。

    （三）政策网络封闭，过程参与缺乏

    按照倡导联盟框架的表述，政策学习是政策变迁最重要的途径之一，特别是两个倡导联盟之间的跨联盟政策学习是形成共识、推动渐进改革的极大助力。但在我国历次卫生政策调整的过程中，政策网络十分封闭，政策权威被少数领导和精英垄断，导致过程缺乏参与，进而造成政策学习有限。计划经济时代，全国人民高度信赖中央政府的决断力，多数政策都是政府甚至领袖意志的直接体现。如毛泽东的“六二六指示”，完全依靠领袖个人权威主导政策走向，通过群众运动的方式推动合作医疗在全国农村铺开。虽然在当时的政治环境下，这种动员能力极强的政策制定风格推动了意想不到的城乡基本医疗卫生服务均衡化发展，但不可否认的是，缺乏社会广泛参与的民主程序很容易忽视公众的真实需求和公共利益。在第二阶段的改革过程就反映出政策学习缺失的巨大弊端。中央层面十分强调“解放思想，实事求是”，但在缺少对社会政策领域本质属性充分认识和基本政策学习的情况下，医疗卫生领域掀起全面市场化改革，对市场逻辑的片面理解造成的最终结果就是割裂了城乡之间医疗卫生服务的巨大落差。经过“非典”的教训，传统封闭政策网络显得越来越不合时宜，于是在第三阶段的医改方案讨论中，越来越多的专家学者参与进来。历时两年多的方案制定，中央和地方政府、政府内部有关部门、学术界、实务界、媒体均以不同的渠道参加和影响了这个过程。如此大规模的社会参与在政策制定实践中是空前的，但普通民众特别是教育水平较低和组织化程度较弱的农民意见表达还有待于进一步提高。只有广大农民的真实需求和政治资源得到回应与运用，基本医疗卫生服务才可能最大限度地体现城乡社会公平。

    四、未来展望：推进治理现代化

    城乡基本医疗卫生服务均等化的70年制度变迁，经历从城乡兼顾、城乡失衡到城乡统筹的发展历程，在价值理念、政策过程以及制度绩效方面，都已经取得了巨大的进展，体现了国家制度的显著优势，彰显了“中国之治”的巨大魅力。十九届四中全会提出，要不断满足人民对美好生活新期待，就需要在推进治理现代化上下更大功夫。

    首先，始终坚持党对医疗卫生事业的集中统一领导。中国特色社会主义最本质的特征就是坚持中国共产党的领导，这也是中国特色社会主义制度最大的优势所在。通过党的科学执政、民主执政、依法执政，确保医疗卫生事业依照中国特色社会主义制度展开。通过治理体系和治理能力现代化，进一步促进城乡基本医疗卫生服务均等化。一方面，要健全基本医疗卫生制度，完善公民健康政策，用治理体系来保障广大人民群众享有公平、持续、稳定的健康服务。另一方面，加大财政投入，注重对城乡基层医疗机构的财政支持，用治理能力来提高公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障水平。

    其次，不断强化公平正义的医疗卫生服务政策核心信念。坚持以人民为中心的发展思想，不断保障和改善民生、增进人民福祉，是中国特色国家治理的显著优势。要不断强化基本医疗卫生服务的公益性质。即使是在市场经济条件下，社会政策领域也应该有其完全不同于经济领域的特性，甚至可以说“社会政策发挥作用的方向总是与社会分化的趋势和市场作用的方向相反”[18]。医疗资源的城乡差异巨大，必须通过更加注重公平正义的卫生政策去调整，即继续强化政府在制度设计、多元投入、服务供给和政策监管等环节的责任，同时在政策工具选择上主动运用市场竞争机制，来提高医疗卫生服务的效率和质量。

    最后，持续开放政策网络，提升政策过程的民主参与程度。在医疗卫生服务政策制定与政策执行过程中，要坚持人民当家作主，不断提升民主参与程度，让城乡不同阶层的社会公众都能广泛参与并发表意见，实现持续的政策学习，最终凝聚各方共识，在“健康中国”话语体系导引下，制定出更加完善的城乡基本医疗卫生服务均等化政策。

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    责任编辑：钱亚仙