预先医疗指示执行的例外情况
摘 要 预先医疗指示的法律正当性植根于患者的医疗自主权。其目的是为了保护患者对自己生命、身体的消极处置权，使他们在失去自主能力后仍然能控制自己的医疗命运走向，维护自己的人格尊严。但在预先医疗指示的执行过程中存在着三类例外情况，这三类例外情况扮演着“安全阀”的作用，它们能最大限度的确保预先医疗指示能够反映丧失自主能力患者的真实愿望及选择，并能够起到保护第三方利益的作用。
关键词 预先医疗指示 执行 例外情况 医疗 自主权
作者简介：石晓旭，中国石油大学胜利学院助教，研究方向：国际法、比较法、劳动法。
中图分类号：D920.4 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.347
在过去的几十年里，预先医疗指示已经逐渐为公众所熟知，英国、美国等国家颁布了法律来提高患者在医疗方面的自主权。预先医疗指示是指“个人为防范其未来可能失去医疗决定能力的情况之发生，预先在自己仍具清楚意识及自主决定能力时表达个人的期望与意愿，完成口头或书面的陈述” 。和预先声明不同之处在于，预先医疗指示主要是针对某一类（或某几类）治疗所作的否定性指示。
Treloar AJ指出，预先医疗指示在满足了以下条件时才可以有效的建立：一是必须由精神上有行为能力的人所作出的，二是作出者应当知悉拒绝治疗带来的后果，三是不得受到他人不恰当的影响力，四是拒绝治疗只适用于预先医疗指示中明确的情况 。如果涉及到拒绝维持生命的治疗，预先医疗指示必须为手写、签名、有见证人并且含有在将会危及生命的情况下仍然适用的明确表达 。本文即将讨论的是符合有效建立的条件，并且在患者仍然有行为能力时没有被撤销或变更的预先医疗指示。英国法中健康护理永久性授权（Enduring Powers of Attorney for health care）的影响不在本文讨论范围之内。
在某些情况中，一份预先医疗指示即使是有效建立的，但在执行中仍然可能不会被医生遵守。原因并不是这份医疗指示中包含有不合理的要求或者是可能导致预先医疗指示作出者死亡的后果，而是：
“（a）预先医疗指示作出者的行为和预先医疗指示意思表示相反；
（b）出现了在作出预先医疗指示时没有预见到的某些情况，且假设预先指示作出者知悉这种情况时会更改决定；
（c） 预先医疗指示作出者患有会被强制治疗的精神疾病。”
在这三类例外情况中，第一类和第二类被认为是预先医疗指示的“安全阀”，它们能最大限度的确保预先医疗指示能够反映无精神行为能力患者的真实愿望及选择。第三类例外情况在笔者看来，不仅有助于保护预先医疗指示作出者，也能更好的保護第三方的利益。一、由于相反行为导致的执行例外
英国的《健康保障法》第25条“如果患者行为很明显与预先医疗指示中的决定相反，预先医疗指示无效” 。相反行为包括间接的后续行为和明确的行为，例如宗教信仰改变，婚姻等等。如在HE v A Hospital NHS Trust案 中，患者本是一名耶和华信徒，由于宗教信仰，她在自己的预先医疗指示中拒绝输血。之后该患者遇事故情况危急需要输血。法院根据证据，认为这名患者在嫁给了一名穆斯林信徒后，她的信仰已发生改变，故裁定她的预先医疗指示被撤销，最终挽回了患者的生命。
这个案件反映了法院在判定预先医疗指示持续有效性问题上的采用的方式，“任何存在的问题都应按照最有利于对生命的维护来解决” 。然而，这一方式被Michalowski 所诟病。他指出，在涉及到拒绝维持生命的治疗时，法院不应当太偏向于保护患者的生命，这一方式会削弱患者的自主权。
在笔者看来，首先《健康保障法》第25条第C款在一定程度上是相当模糊的，对于某种行为在多大程度上可以被认定为“相反”或“不一致”并没有给出清楚的标准。因此，当涉及到维持生命的治疗时，法院在决定预先医疗指示有效性上拥有很大的自主权。如果最终的决定因为基于对维系生命的偏向而忽略患者的预先医疗指示，我们要考虑这些相反行为是否确实代表了患者在预先医疗指示中作出的选择真正发生了改变。
然而，最有利于生命原则在决定预先医疗指示的有效性方面仍然充当着“安全阀”的作用。一份预先医疗指示可能是多年前就作出的，观点和偏好都是不稳定的，在实际中有很大机率会发生改变。Amy Fang曾指出“预先医疗指示是在一个人健康时作出的，它反映出的想法体现了个人价值观，这些想法会当与患者处于紧要关头时的真实状况和选择相冲突……会觉得之前所认为的不可接受的生存方式变得可以接受” 。所以对于已经改变了想法但却没有来得及变更预先医疗指示，特别是拯救生命的治疗时，最有利于生命原则是谨慎的并且能够给患者第二次机会，以防止预先医疗指示被错误的执行。当然，法院和医疗人员在决定预先医疗指示是否能反应患者真实想法时需要进行更仔细、更全面的调查。二、由于意外情形所导致的执行例外
第二个“安全阀”是“意外情形检验”，也可表述为“不适用”：“一份预先医疗指示将对某种治疗不适用。即相信在患者作出预先医疗指示时没有预料到的情形，若知悉会影响到其决定” 。根据《健康保障法》实施规程，患者生活的改变，如发生意外怀孕、医疗出现新发展等情况，其预先医疗指示可以认为是“不适用” 。
在所有的意外情形中，怀孕后期拒绝治疗是最有争议的问题：究竟怀孕会致使孕妇无无能力做决定，还是会导致其预先医疗指示不适用。其中一个主要争论点是在决定孕期女性所作决定有效性时，是否应该将胎儿的权利加入考虑，或者说胎儿的权利是否优先于女性的自主权。
从责任的角度来说，结论是肯定的，因为“女性的自主权和整体利益不能优先于我们保护胎儿生命的责任” 。
从个人自主权的角度来说，结论也许恰恰相反：在St Georges healthcare NHS Trust v S 案中，法院认为“虽然怀孕增加了女性的个人责任，但这并不能减损孕妇决定是否接受医疗的权利” 。在决定法律上的相关权利时，法庭曾在Re MB案中主张在出生前胎儿没有单独的权利 。后来法庭承认了胎儿的法定权利，但他们仍然认为需要医疗帮助的胎儿的权利不能优先于孕妇的权利 。所以如何去平衡两个争论，立法机关和法院应当审慎考虑。三、由于精神障碍所导致的例外情况
根据《精神健康法》及其实施规程：《精神健康法》允许不经过精神异常患者的同意，对他们进行医疗。即使他们曾作出了有效的、可适用的预先医疗指示拒绝该类治疗。这一规定仅适用于该法案规定的患者以及处于社区监督治疗下的患者……除非紧急情况，仅适用于被负责医师召回医院的社区监督治疗患者” 。这一预先医疗指示执行的例外情况不仅基于对患者自主权的尊重，更是基于对第三方利益的保护。
首先，对于患有精神疾病的人来说预先医疗指示是非常必要的。相对于其他疾病，对精神障碍患者来说预先医疗指示更为必要。证据显示与其他种类疾病相比，严重精神障碍患者很难找到家庭成员代表他们作决定 。而且，在某些地方，在接受治疗之前，精神障碍患者需要经历漫长的、昂贵的听证过程。“如果作出过预先医疗指示，法庭仅需要决定当前患者的拒绝是否因无行为能力而失效” 。
在作预先医疗指示时，精神障碍患者对于他们拒绝接受的治疗有更深的理解。通常精神疾病属于慢性病，很多患者遭受过多年病痛的折磨，他们能够更清楚的知道哪些治疗是不想接受的。并且由于一些患者的精神疾病是间歇性的，用“Re C test” 来判断他们时候仍有行为能力是比较困难的。预先医疗指示对法院和医疗人员理解和判断患者的真实选择很有帮助。
其次，为尊重精神障碍患者的自主权，《精神健康法》实施规程将强制医疗的范围限制在“留院的患者，包括被召回医院的社区监督治疗患者” 。为保护患者的权利，英国制定了社区监督治疗（Supervised Community Treatment）等程序或方式。社区监督治疗指的是允许合适的患者在社区中进行治疗而不是留院治疗，并且提供防止复发和伤害（患者本人或其他人）的保护，目的在于帮助患者在医院外保持稳定的精神状态并逐渐恢复 。这种方式为治疗精神障碍患者提供了有益的尝试，它试图平衡患者利益、第三方利益及患者自主权三者之间的关系。
最后，美国等国家将精神疾病的治疗放入了预先医疗指示的立法中。“大多数州规定的预先医疗指示立法适用于治疗精神障碍患者……虽然在治疗精神障碍患者时适用预先医疗指示有独特的风险，它在患者行为能力受损后作出的拒绝中仍保持着合法性和说服力” 。在英国，精神障碍患者和其他疾病患者有同样的权利去拒绝他们不希望接受的治疗，并且这是一项宪法权利。当涉及到侵犯国家安全时，虽然针对精神障碍患者会有强制性行动，但最高法院并不认同：“国家警力应当保护医院工作人员、患者和公众远离伤害……然而，基于强制性国家利益采取的治疗必须缩减到特定的范围并且尽可能少的为国家的利益去限制患者的自主权” 。所以在平衡患者利益和第三方利益时，有尊重患者预先医疗指示的倾向。在中国，虽然至今没有关于预先医疗指示的专门立法，但在《中华人民共和国精神卫生法》的第30条规定“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。”体现了对患者自主权的尊重。四、总结
在检验预先医疗指示的有效性和可适用性时，第一类和第二类例外情形扮演着保护患者的“安全阀”的作用。在判断是否属于例外情形时，“最有利于生命”原则经常被适用。第三类例外情形可以维持患者利益、患者自主權和第三方利益的平衡。由于涉及到减损患者自主权，对于例外情形的适用存在很多争论，但这些例外情形是非常有必要保留，因为生命是珍贵的，一旦失去不可挽回，例外情形的存在可以最大限度的减少预先医疗指示被错误的执行。注释：
孙遥. 预先医疗指示制度研究.济南：山东大学.2017.16.
Treloar AJ， ‘Advance directives： limitations upon their applicability in elderly care （1999） 14 International Journal of Geriatric Psychiatry 1039， 1043.
Mental Capacity Act Code of Practice para 9.24 （MCACOP）.
Jane Lynch， consent to treatment （Radcliffe publishing 2011） 201.
Mental Health Act s25（2） （MCA）.
HE v a Hospital NHS Trust & Anor [2003] EWHC 1017.
HE （n 6） para.46.
Sabine Michalowski， ‘Advance Refusals of Life-Sustaining Medical Treatment： The Relativity of an Absolute Right（2005） 68 The Modern Law Review 958.
Amy Fang， ‘The living will of Dementia Patients （1997） 143 UCL Jurisprudence Rev 143，148.
MCA s26 （3）.
MCACOP para 9.43.
Shaun D. Pattinson， Medical Law & Ethics （3nd edn， Sweet & Maxwell 2011） 171.
St Georges healthcare NHS Trust t v S [1999] Fam 26.
Re MB [1997] 2 FLR 426.
St Georges healthcare NHS Trust （n 14）.
Mental Health Act Code of Practice c17.7 （MHACOP）.
EDWARD F. McARDLE， ‘Advance directives and the treatment of patients with mental illness： can an advance directive avert court intervention when the patient refuses the administration of antipsychotic medication？（2001） The Journal of Psychiatry & Law 147， 150.
Mcardle （n 19） 156.
Re C test is three-stage capacity test， which contains the test of “ the ability of understanding and retaining the information”，” the ability of believing the information” and “the ability of weighing the information sufficiently to make a choice”.
MHACOP s 23.7.
MHACOP s 25.2.
McARDLE （n 19） 147.
McARDLE （n 19） 160.
关键词 预先医疗指示 执行 例外情况 医疗 自主权
作者简介：石晓旭，中国石油大学胜利学院助教，研究方向：国际法、比较法、劳动法。
中图分类号：D920.4 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.347
在过去的几十年里，预先医疗指示已经逐渐为公众所熟知，英国、美国等国家颁布了法律来提高患者在医疗方面的自主权。预先医疗指示是指“个人为防范其未来可能失去医疗决定能力的情况之发生，预先在自己仍具清楚意识及自主决定能力时表达个人的期望与意愿，完成口头或书面的陈述” 。和预先声明不同之处在于，预先医疗指示主要是针对某一类（或某几类）治疗所作的否定性指示。
Treloar AJ指出，预先医疗指示在满足了以下条件时才可以有效的建立：一是必须由精神上有行为能力的人所作出的，二是作出者应当知悉拒绝治疗带来的后果，三是不得受到他人不恰当的影响力，四是拒绝治疗只适用于预先医疗指示中明确的情况 。如果涉及到拒绝维持生命的治疗，预先医疗指示必须为手写、签名、有见证人并且含有在将会危及生命的情况下仍然适用的明确表达 。本文即将讨论的是符合有效建立的条件，并且在患者仍然有行为能力时没有被撤销或变更的预先医疗指示。英国法中健康护理永久性授权（Enduring Powers of Attorney for health care）的影响不在本文讨论范围之内。
在某些情况中，一份预先医疗指示即使是有效建立的，但在执行中仍然可能不会被医生遵守。原因并不是这份医疗指示中包含有不合理的要求或者是可能导致预先医疗指示作出者死亡的后果，而是：
“（a）预先医疗指示作出者的行为和预先医疗指示意思表示相反；
（b）出现了在作出预先医疗指示时没有预见到的某些情况，且假设预先指示作出者知悉这种情况时会更改决定；
（c） 预先医疗指示作出者患有会被强制治疗的精神疾病。”
在这三类例外情况中，第一类和第二类被认为是预先医疗指示的“安全阀”，它们能最大限度的确保预先医疗指示能够反映无精神行为能力患者的真实愿望及选择。第三类例外情况在笔者看来，不仅有助于保护预先医疗指示作出者，也能更好的保護第三方的利益。一、由于相反行为导致的执行例外
英国的《健康保障法》第25条“如果患者行为很明显与预先医疗指示中的决定相反，预先医疗指示无效” 。相反行为包括间接的后续行为和明确的行为，例如宗教信仰改变，婚姻等等。如在HE v A Hospital NHS Trust案 中，患者本是一名耶和华信徒，由于宗教信仰，她在自己的预先医疗指示中拒绝输血。之后该患者遇事故情况危急需要输血。法院根据证据，认为这名患者在嫁给了一名穆斯林信徒后，她的信仰已发生改变，故裁定她的预先医疗指示被撤销，最终挽回了患者的生命。
这个案件反映了法院在判定预先医疗指示持续有效性问题上的采用的方式，“任何存在的问题都应按照最有利于对生命的维护来解决” 。然而，这一方式被Michalowski 所诟病。他指出，在涉及到拒绝维持生命的治疗时，法院不应当太偏向于保护患者的生命，这一方式会削弱患者的自主权。
在笔者看来，首先《健康保障法》第25条第C款在一定程度上是相当模糊的，对于某种行为在多大程度上可以被认定为“相反”或“不一致”并没有给出清楚的标准。因此，当涉及到维持生命的治疗时，法院在决定预先医疗指示有效性上拥有很大的自主权。如果最终的决定因为基于对维系生命的偏向而忽略患者的预先医疗指示，我们要考虑这些相反行为是否确实代表了患者在预先医疗指示中作出的选择真正发生了改变。
然而，最有利于生命原则在决定预先医疗指示的有效性方面仍然充当着“安全阀”的作用。一份预先医疗指示可能是多年前就作出的，观点和偏好都是不稳定的，在实际中有很大机率会发生改变。Amy Fang曾指出“预先医疗指示是在一个人健康时作出的，它反映出的想法体现了个人价值观，这些想法会当与患者处于紧要关头时的真实状况和选择相冲突……会觉得之前所认为的不可接受的生存方式变得可以接受” 。所以对于已经改变了想法但却没有来得及变更预先医疗指示，特别是拯救生命的治疗时，最有利于生命原则是谨慎的并且能够给患者第二次机会，以防止预先医疗指示被错误的执行。当然，法院和医疗人员在决定预先医疗指示是否能反应患者真实想法时需要进行更仔细、更全面的调查。二、由于意外情形所导致的执行例外
第二个“安全阀”是“意外情形检验”，也可表述为“不适用”：“一份预先医疗指示将对某种治疗不适用。即相信在患者作出预先医疗指示时没有预料到的情形，若知悉会影响到其决定” 。根据《健康保障法》实施规程，患者生活的改变，如发生意外怀孕、医疗出现新发展等情况，其预先医疗指示可以认为是“不适用” 。
在所有的意外情形中，怀孕后期拒绝治疗是最有争议的问题：究竟怀孕会致使孕妇无无能力做决定，还是会导致其预先医疗指示不适用。其中一个主要争论点是在决定孕期女性所作决定有效性时，是否应该将胎儿的权利加入考虑，或者说胎儿的权利是否优先于女性的自主权。
从责任的角度来说，结论是肯定的，因为“女性的自主权和整体利益不能优先于我们保护胎儿生命的责任” 。
从个人自主权的角度来说，结论也许恰恰相反：在St Georges healthcare NHS Trust v S 案中，法院认为“虽然怀孕增加了女性的个人责任，但这并不能减损孕妇决定是否接受医疗的权利” 。在决定法律上的相关权利时，法庭曾在Re MB案中主张在出生前胎儿没有单独的权利 。后来法庭承认了胎儿的法定权利，但他们仍然认为需要医疗帮助的胎儿的权利不能优先于孕妇的权利 。所以如何去平衡两个争论，立法机关和法院应当审慎考虑。三、由于精神障碍所导致的例外情况
根据《精神健康法》及其实施规程：《精神健康法》允许不经过精神异常患者的同意，对他们进行医疗。即使他们曾作出了有效的、可适用的预先医疗指示拒绝该类治疗。这一规定仅适用于该法案规定的患者以及处于社区监督治疗下的患者……除非紧急情况，仅适用于被负责医师召回医院的社区监督治疗患者” 。这一预先医疗指示执行的例外情况不仅基于对患者自主权的尊重，更是基于对第三方利益的保护。
首先，对于患有精神疾病的人来说预先医疗指示是非常必要的。相对于其他疾病，对精神障碍患者来说预先医疗指示更为必要。证据显示与其他种类疾病相比，严重精神障碍患者很难找到家庭成员代表他们作决定 。而且，在某些地方，在接受治疗之前，精神障碍患者需要经历漫长的、昂贵的听证过程。“如果作出过预先医疗指示，法庭仅需要决定当前患者的拒绝是否因无行为能力而失效” 。
在作预先医疗指示时，精神障碍患者对于他们拒绝接受的治疗有更深的理解。通常精神疾病属于慢性病，很多患者遭受过多年病痛的折磨，他们能够更清楚的知道哪些治疗是不想接受的。并且由于一些患者的精神疾病是间歇性的，用“Re C test” 来判断他们时候仍有行为能力是比较困难的。预先医疗指示对法院和医疗人员理解和判断患者的真实选择很有帮助。
其次，为尊重精神障碍患者的自主权，《精神健康法》实施规程将强制医疗的范围限制在“留院的患者，包括被召回医院的社区监督治疗患者” 。为保护患者的权利，英国制定了社区监督治疗（Supervised Community Treatment）等程序或方式。社区监督治疗指的是允许合适的患者在社区中进行治疗而不是留院治疗，并且提供防止复发和伤害（患者本人或其他人）的保护，目的在于帮助患者在医院外保持稳定的精神状态并逐渐恢复 。这种方式为治疗精神障碍患者提供了有益的尝试，它试图平衡患者利益、第三方利益及患者自主权三者之间的关系。
最后，美国等国家将精神疾病的治疗放入了预先医疗指示的立法中。“大多数州规定的预先医疗指示立法适用于治疗精神障碍患者……虽然在治疗精神障碍患者时适用预先医疗指示有独特的风险，它在患者行为能力受损后作出的拒绝中仍保持着合法性和说服力” 。在英国，精神障碍患者和其他疾病患者有同样的权利去拒绝他们不希望接受的治疗，并且这是一项宪法权利。当涉及到侵犯国家安全时，虽然针对精神障碍患者会有强制性行动，但最高法院并不认同：“国家警力应当保护医院工作人员、患者和公众远离伤害……然而，基于强制性国家利益采取的治疗必须缩减到特定的范围并且尽可能少的为国家的利益去限制患者的自主权” 。所以在平衡患者利益和第三方利益时，有尊重患者预先医疗指示的倾向。在中国，虽然至今没有关于预先医疗指示的专门立法，但在《中华人民共和国精神卫生法》的第30条规定“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。”体现了对患者自主权的尊重。四、总结
在检验预先医疗指示的有效性和可适用性时，第一类和第二类例外情形扮演着保护患者的“安全阀”的作用。在判断是否属于例外情形时，“最有利于生命”原则经常被适用。第三类例外情形可以维持患者利益、患者自主權和第三方利益的平衡。由于涉及到减损患者自主权，对于例外情形的适用存在很多争论，但这些例外情形是非常有必要保留，因为生命是珍贵的，一旦失去不可挽回，例外情形的存在可以最大限度的减少预先医疗指示被错误的执行。注释：
孙遥. 预先医疗指示制度研究.济南：山东大学.2017.16.
Treloar AJ， ‘Advance directives： limitations upon their applicability in elderly care （1999） 14 International Journal of Geriatric Psychiatry 1039， 1043.
Mental Capacity Act Code of Practice para 9.24 （MCACOP）.
Jane Lynch， consent to treatment （Radcliffe publishing 2011） 201.
Mental Health Act s25（2） （MCA）.
HE v a Hospital NHS Trust & Anor [2003] EWHC 1017.
HE （n 6） para.46.
Sabine Michalowski， ‘Advance Refusals of Life-Sustaining Medical Treatment： The Relativity of an Absolute Right（2005） 68 The Modern Law Review 958.
Amy Fang， ‘The living will of Dementia Patients （1997） 143 UCL Jurisprudence Rev 143，148.
MCA s26 （3）.
MCACOP para 9.43.
Shaun D. Pattinson， Medical Law & Ethics （3nd edn， Sweet & Maxwell 2011） 171.
St Georges healthcare NHS Trust t v S [1999] Fam 26.
Re MB [1997] 2 FLR 426.
St Georges healthcare NHS Trust （n 14）.
Mental Health Act Code of Practice c17.7 （MHACOP）.
EDWARD F. McARDLE， ‘Advance directives and the treatment of patients with mental illness： can an advance directive avert court intervention when the patient refuses the administration of antipsychotic medication？（2001） The Journal of Psychiatry & Law 147， 150.
Mcardle （n 19） 156.
Re C test is three-stage capacity test， which contains the test of “ the ability of understanding and retaining the information”，” the ability of believing the information” and “the ability of weighing the information sufficiently to make a choice”.
MHACOP s 23.7.
MHACOP s 25.2.
McARDLE （n 19） 147.
McARDLE （n 19） 160.
