选择性缄默症女孩的沙盘游戏治疗个案报告

    王剑?李玉荣?单晓楠

    〔关键词〕沙盘游戏；选择性缄默症；个案报告

    一、背景

    （一）受理

    小E，某小学一年级学生，由老师推荐而来，入学以来在班级中从不讲话，与同伴、教师交往方面有严重困难。

    （二）成长经历及现状

    自然情况：小E，7岁，独生女，核心家庭，健康状况良好。

    成长经历：小E出生后与父母一起生活，与妈妈关系亲密；从小内向、怕生，与外界接触不多，出门会害怕、哭泣；坐、走路、说话等发育比同龄孩子较晚；父母均有喝斥制止小E的行为。

    父母的关注点：父母关心孩子的学习，认为孩子脑子笨，学习成绩不好；表示其在家表现正常，能讲话。

    初步印象：肤色较黑，面容黯淡，异常拘谨，神情呆滞，恐惧不安。

    二、心理评估与治疗假设

    （一）心理评估

    某儿童医院的诊断结论为：智力测试不配合，考虑智力发育迟滞。

    根据DSM-IV诊断标准：在某些特定的社交场合中需要说话的时候不说话，但在其他场合却能说话；已成为儿童学习和社会交往的严重障碍；此种症状至少持续一个月。确定小E为选择性缄默症。

    （二）原因分析

    小E选择性缄默的深层原因是成长经历中过于封闭的生活环境，以及父母不当的教养方式，造成小E在探索陌生事物方面出现退缩性表现。升入小学后，面对新的环境，来访者无法在以往经验中获得恰当的应对方式，害怕因出错而遭到喝斥。缄默是对以往创伤的反应，也是应对无法掌控的新环境的方法。

    考虑到缄默状态的来访者在开始介入方面困难较大，而沙盘游戏可实现非语言沟通和对深层心理进行工作的特点，与来访者父亲共同商定用沙盘游戏进行心理辅导。

    （三）治疗假设

    沙盘游戏以荣格分析心理学原理为基础，通过制作沙盘，将来访者的内在情结转化为视觉形式，调动来访者的主观能动性，激发自我治愈力，获得自性的发展。沙盘游戏的治疗假设有五个方面：

    1.重视来访者与治疗者的关系，称之为母子一体性（the mother-child unity）；

    2.以沙箱为中心，创造一个自由与受保护的空间；

    3.这一自由与受保护的空间可以使来访者发挥自我治愈力；

    4.普遍无意识的心象；

    5.玩具的象征意义。

    三、治疗过程

    从2013年3月19日至2013年10月24日，共制作个体沙盘15次、家庭沙盘1次。来访者典型性行为如结束失落、偷瞄行为、起始困难、容易害怕等逐渐消退（如表1）。

    （一）初始沙盘：与同伴合作完成

    Dora Kalff认为初始沙盘能呈现出来访者问题的本质，提供治疗的方向及治愈的可能信息。小E第一次来沙盘室，是在同学的陪同下。陪伴者让她们制作平行沙盘，但小E将沙具摆在同伴的沙盘内，与同伴合作完成。一对“睡觉的小熊”、一对“天鹅”、一个“鸡蛋”（在同伴摆放的母鸡旁边）是小E摆放的沙具（如图1）。

    图1 初始沙盘

    （二）家庭沙盘：出现阻抗，极不配合

    为深入了解亲子及家庭成员关系，在第四次个体沙盘结束后安排了家庭沙盘游戏（如图2）。来访者极不配合，呈现沉默不语、拘谨、害怕、目光呆滞、偷瞄等表现。

    图2 家庭沙盘游戏作品

    制作过程中，夫妻在各自的区域工作，沟通不畅，沙盘整体动力性较弱，能量不足。沙具场景离陪伴者较远，感觉对陪伴者有距离感，不够信任，存在防御。

    父亲在自己与妻子的区域之间堆山，用于间隔；最后在自己的区域画上了圈，包围起来，象征自我封闭的生活方式。

    母亲一直抱着小E，劝说小E选择并摆放沙具，过多地干涉与保护孩子。母亲摆放的沙具面向自己和小E，背对父亲，表明其过度关注孩子，对丈夫较疏忽。

    在房树人测试中，父亲将画面用线框起来，门很小（如图3）。母亲的房子没有门，窗户很小，屋顶涂黑，给人一种压抑的感觉（如图4）。

    图3 小E父亲的房树人图画

    图4 小E母亲的房树人图画

    故而，建议改善夫妻关系，加深沟通，自我开放。母亲改变对孩子的态度与方式。

    家庭沙盘游戏促进了咨访关系的建立，虽然来访者不配合，但整个家庭对陪伴者的接纳，为建立信任的咨访关系奠定了基础。

    （三）第八次、第九次、第十次沙盘游戏：由创伤走向转化

    小E有“起始困难”的表现，每次都需要陪伴者反复鼓励、引导，才能进入制作沙盘的工作。第八次沙盘游戏中，小E就“小铲子”要不要拿而询问陪伴者的意见，让陪伴者不免心中一震，反思以往对来访者过多的鼓励和引导，让其产生了依赖性，也在某种程度上强化了小E“起始困难”的症状。实际上，是陪伴者“太急了”，不是来访者“太慢了”。因此，陪伴者决心作出改变。

    第九次沙盘游戏，陪伴者不再过多引导，只静默地陪伴。虽然内心很着急，对来访者有些不耐烦，但尽量压抑这种感受积极关注来访者。50分钟的时间里，小E几次走到沙具架前，把玩自己喜欢的沙具，但最终没有摆放在沙箱内，陪伴者能共感到她想玩的内心体验。小E虽然没有在沙箱内制作，但动沙较多，用拳头或手掌拍击沙子，扬起沙子作下雨状等，并将沙具架上自己喜欢的沙具摆放整齐（如图5）。

    图5 第九次沙盘小E整理沙具架

    看着空洞的第九次沙盘作品（如图6），陪伴者心中忐忑不已，反思这次干预是否合适。在第十次沙盘游戏中，来访者给出了答案。

    图6 第九次沙盘游戏作品

    第十次沙盘游戏中，小E主动性明显变强，与陪伴者互动增多，能用语言及时回应陪伴者的问话，“起始困难”的表现消失。沙盘作品有些混乱，但内容较丰富。沙具数量剧增，来访者封闭的内心世界得以释放，无意识内容意识化（如图7）。

    图7 第十次沙盘游戏作品

    （四）第十三、十四、十五次沙盘游戏：开启治愈的大门

    这三次沙盘的场景相似，都是小羊们在家睡觉、看电视的主题。联系起来看，可见以下特点。

    1.自我开放程度逐渐增强

    来访者逐渐走出自己封闭的内心，接纳外界。

    2.语言表达增多，富有逻辑性，用词书面化

    来访者使用“五颜六色”“最漂亮”“最勇敢”“乱七八糟”等修饰性语言，说明其内心并不匮乏，是丰富多彩的。

    3.开始给沙盘作品命名，并主动分享感受

    沙盘游戏的主题，会告诉我们来访者在沙盘游戏中表现或传达的基本意义，告诉我们来访者内在心路历程的变化。小E第十四次沙盘命名为“先使者（喜羊羊的车）”，在沙子上写出“先”字（如图8）。第十五次命名为“羊的世界”（如图9）。分享中，来访者说“我还没讲完呢”，体现了其想要表达的欲望。

    经过16次沙盘游戏，来访者典型性行为逐渐消退，语言表达增多。

    四、分析与讨论

    （一）做好时间设置，促进来访者积极自我探索

    一次沙盘游戏治疗的时间一般设置为50～60分钟，沙盘制作的时间在所设置的50～60分钟内一般不作限定。鼓励来访者遵守时间设置是非常重要的，在限定的时间内可促进来访者积极自我探索并处理好自我情绪。但限定也并不是一成不变的，应根据不同来访者的不同情况灵活操作。比如小E第五次沙盘中提出想多玩一会儿（如图10），陪伴者只多给10分钟。这样做一是保护来访者的积极性和鼓励勇敢提出要求的行为；二是让来访者继续有时间完成未完成的探索，为结束做好情感上的准备；三是让来访者体验到沙盘游戏是自由而有限制的，体验沙盘游戏中的设置，敦促来访者在有限的时间内完成深入的自我探索和体验。

    （二）关注沙具的使用，发现深层心理的工作点

    玩具是来访者意识和无意识的心像表现和象征语言。个别沙具的使用和场景的出现，需要陪伴者特别关注。第五次沙盘（如图10）出现了食物、植物、小鸡生蛋等象征能量来源和孕育转化的沙具。第十三、十四、十五次沙盘中出现了象征着内心世界的房子（如图9、图11）。第十二、十三次沙盘中出现了汽车，当沙盘中出现交通工具时，预示着来访者心理将发生变化。第十二次在沙上画“蛇”“彩虹”“圈圈”等，都是深层工作的重点。荣格分析心理学又称为“深层心理学”，深层工作的重点就是要考察个别沙具的无意识心象的象征意义。如沙盘中“蛇”的出现既是性的象征，又预示着转化。当出现趋中的圆形心象时（如画“圈圈”），一般是治愈的表现。但陪伴者不能被沙具的象征意义所束缚，陷入对象征意义的分析中。应尽量以“不分析、不评价”的态度静默陪伴来访者成长，关注就好。

    图11 第十四次沙盘游戏作品

    （三）积极关注，充分相信来访者的自我治愈力

    我们每一个人的身体，都有自我治愈创伤的力量。我们每一个人的心灵深处，也有自我治愈心灵创伤的力量。但这一自我治愈的能力因各种原因有时会难以发挥其应有的机能。而以沙箱为中心，在陪伴者的包容、接纳和积极关注下，就可以使来访者的自我治愈力得以发挥。如小E的沙盘作品多次出现重复的场景，正是其对内心创伤的疗愈。因为，创伤后的游戏是单调并不断重复的。每一次沙盘游戏作品都是来访者内心世界的反映，陪伴者应尊重来访者呈现的一切，与来访者一起面对它、处理它、超越它，相信每个来访者都有治愈自己的节奏，积极地关注，发现他们身上的闪光点和治愈的希望。

    （四）重视咨访关系的构建，利用关系进行治疗

    关系即治疗，心理疗法要有效，是需要建立密切的关系的。罗杰斯曾说，要使治疗发生改变，应具备一定条件的治疗关系。沙盘游戏是深入无意识的工作，更需要重视良好的咨访关系，因为良好的咨访关系能使来访者获得安全感，降低防御，提高来访者意识与无意识两个层面的自我开放程度。

    正是基于信赖而稳固的咨访关系，陪伴者在第九次沙盘游戏中作出干预，让来访者获得转化的动力（如图6、图7）。利用关系进行工作是非常重要的，当然越亲密、信任、牢固的咨访关系在剥离的时候困难就越大，陪伴者应有思想准备，提早做好铺垫工作。

    （五）提高自我觉察能力，反省自身、及时修正

    陪伴者的自我觉察能力是治疗设置的一部分，是治疗的资源。如第六次沙盘中（如图12），小E对陪伴者说：“这个（绿色的芭比娃娃）是喜羊羊的妈妈，就如你（陪伴者），像我妈妈一样。”陪伴者感知这是信任、亲密咨访关系建立的积极关注点，是继续治疗的契机。但第八次，陪伴者觉察到小E对自己过分依赖，并反思“陪伴者像妈妈”的双重含义。小E将陪伴者投射为妈妈，既象征亲密信任，也复制了“有问题”的亲子关系模式，即对孩子的过度保护。通过这样的觉察，陪伴者重新审视治疗过程，反省自身，作出改变。

    图12 第六次沙盘游戏作品

    （六）定期接受督导、处理失误，与来访者共同成长

    治疗者的个人体验和督导是治疗的重要支持。督导能够帮助陪伴者从客观中立的角度重新审视自身，发现治疗过程中的失误，并作出修正。

    第七次沙盘中，陪伴者共感到咨访关系疏远，小E偷瞄行为、神情拘谨等出现反复。经过督导发现，这是陪伴者在没有告知来访者的情况下取消预约而诱发的。

    一般来讲，沙盘游戏每周一次，让来访者有时间体验、处理、回味。这“一期一会”的设置，是陪伴者与来访者结成的契约，是陪伴者对来访者的承诺。承诺是至关重要的，来访者对“一期一会”的沙盘游戏是有心理期待的，特别是儿童。陪伴者的无故缺席，让小E体察到亲密关系的不安全性，产生创伤性体验与不信任感。第十一次沙盘中，小E说：“你好长时间没领我来玩，我都吐了，吐完就睡觉了，睡醒还来上学。”小E将“我吐了”归因于“你没领我来玩”，验证了来访者因对沙盘游戏的期待而受到了伤害。所以，在因特殊原因不能按约定陪伴制作沙盘时，应事先告知来访者，以免影响咨访关系或对来访者的情感造成伤害。

    （七）反复回顾、系统总结，整体感知沙盘游戏过程

    沙盘游戏是一个系列过程，理解和分析沙盘游戏需要关注来访者的整体过程，不应孤立看待一次沙盘游戏作品。往往在回顾时才能获得来访者变化的真实信息。

    五、结论

    小E在沙盘游戏中的变化和成长是明显的，但现实中的学校适应却差强人意，这让陪伴者困惑不已。

    沙盘游戏的治疗效果是滞后的，不应过高过早地要求来访者获得改变，应该以“无为而化”的态度静默地陪伴，积极地关注，见证来访者的心路历程。“每个人都有适合自己的沟通无意识的途径，也都需要有自己接触无意识的内在准备。作为治疗师，需要提供多种选择与可能，让来访者作自由的决定”。

    （作者单位：1、3.辽宁省大连市旅顺经济开发区中心小学，大连，116041；2.大连教育学院心理健康服务中心，大连，116021）

    编辑 / 丁 尧 终校 / 于 洪