浅析存在患者特殊体质情形下的医疗损害责任认定
摘 要 关于存在患者特殊体质情形下的侵权责任认定，历来在学界争论不休。在医疗侵权领域，由于医事活动的专业性、患者自身疾病的复杂性，当医方因自身的医疗过失行为导致患者遭受损害时，医方应当就此承担相应的侵权责任，患者特殊体质的素因并不能成为减轻医方侵权责任的理由。本文以童小荣与中国人民武装警察部队新疆总医院医疗损害赔偿纠纷案为中心，结合我国的具体司法实践境况，论述了存在患者特殊体质素因下的医疗损害责任认定，以期对完善我国医疗纠纷解决机制有所裨益。
关键词 患者 特殊体质 医疗损害 侵权责任
作者简介：钱宁，武汉大学法学院研究生，陕西省宝鸡市陈仓区人民法院法官助理。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.148
案例：童小荣（以下称患方）与中国人民武装警察部队新疆总医院（以下称医方）医疗损害赔偿纠纷案。
鉴定意见：1.乌鲁木齐医学会鉴定意见（医患双方共同委托）认为：患方目前的现状与医方诊疗行为不足无因果关系，可能与患者特殊体质有关。2.新疆金剑司法鉴定所鉴定意见（患方单方委托）认为：患方损害已构成伤残四级，其与医方诊疗行为有直接因果关系，参与度100%。3.中信司法鉴定中心作出鉴定意见（医方申请，一审法院委托）：（1）医方在对患方进行静脉肾盂造影的诊疗过程中无过错；（2）患方脑出血的发生应属于患者体质特殊而发生的医疗意外；（3）患方因碘过敏而出现脑出血后，医方的医疗行为客观上存在阶段性延迟诊断和治疗缺陷，其与患方最终导致右侧肢体偏瘫的后果之间具有间接因果关系，参与度为25%-50%。
法院裁决：一审法院判决医方对患方损害承担35%的责任，二审法院经审理维持一审法院原判决，再审法院改判为由医方对患方损害承担70%的责任。
在上述案例中，患方因腰部绞痛就医入院，在医方对其进行静脉肾盂造影中出现碘过敏与脑出血双重临床表现，最终导致患方右侧肢体偏瘫。在审理过程中，或经医患双方商议，或经患方单方委托，或经法院委托，前后一共进行了三次鉴定。一审法院对乌鲁木齐医学会和中信司法鉴定中心出具的鉴定意见予以了采信，对患方单方委托新疆金剑司法鉴定所出具的鉴定意见中有关因果关系的部分未予采信，结合法院所采信的鉴定意见，并考虑了患方的特殊体质原因，确定由被告承担35%的民事赔偿责任，二审法院与一审法院的意见一致，并且作出了“驳回上诉。维持原判”的判决，至再审时，再审法院以鉴定意见中的损伤参与度并不能完全等同于民事赔偿责任为由并结合本案实际情况将医方承担责任的比例由一、二审法院确定的35%提高至70%。
在本案例中，对于患者的损害，出现了一个较为特殊的介入因素，即患者的特殊体质。有鉴于此，笔者不禁要问，在医疗损害纠纷案件之中，当出现有患者特殊体质这样的介入因素时，法院应当如何裁量呢？是将患者自身的特殊体质作为导致最终损害的法律原因力之一予以考虑，并将其在确定医方最终应当承担的民事責任中予以剔除，还是仅把其作为一种不具有法律原因力的事实原因力予以对待，从而在确定医方侵权责任时，不因患者具有特殊体质原因而减轻医方的赔偿责任？
患者特殊体质问题，其在法律上的出现源于西方的“蛋壳脑袋”规则，关于其规则的由来自不必多说，在当今侵权法领域，有关当事人的特殊体质问题，国外的司法判例屡见不鲜。西学东渐，在我国司法领域，这一问题亦经历过一个从无到有的过程，尤其是自2014年最高人民法院发布第24号指导案例始 ，这一案例似乎为有关当事人特殊体质问题在我国司法中的裁判指明了方向。然而，在具体司法实践中，我们仍然可经常看到法院在审理相关案件时，将当事人的特殊体质作为侵权方减轻责任的考量因素之一，如在姜某某诉海阳市人民医院（青岛大学医学院附属医院海阳分院）医疗损害责任纠纷案中，烟台市医学会于其作出的医疗事故技术鉴定书中在肯定医方的诊疗过失行为与患者输尿管损伤之间存在一定因果关系的同时，亦指出了患者自身存在特殊体质原因，并据此建议医方承担次要责任。 在刘善政与宁乡县中医医院医疗损害责任纠纷案中，二审法院先肯定了医方因自身医疗过失致使患者受有损害应当承担赔偿责任，同时又考虑到原告刘善政自身的特殊体质等原因，从而肯定了原审法院的责任比例划分。
在一般医疗侵权领域，如若患者存在自身特殊体质原因，法院在裁量时一般会向前述两则医疗损害责任纠纷案例一样，将患者自身的特殊体质作为减轻医者方侵权责任的考量因素之一。在一些医疗侵权案例中，患者自身疾病的凶险，临床表现的复杂，加之病患的特殊体质等等因素，可谓是夹杂着医学界与法学界的双重复杂情况，法官在裁判案件时如果再考虑患者的特殊体质，此时患者的维权难度就更大了，获得的救济亦是更为有限。
在笔者看来，在裁量医疗损害纠纷案件时，患者的特殊体质，绝不应当成为减免医者方侵权责任的“免罪牌”。首先，在医疗侵权中，患者的损害一般以医疗过失行为为诱因，换句话说，医方的医疗过失行为引发了患者的损害，二者之间因果关系一旦成立，医方即应当对患者所遭受的损害承担责任，这其间必然包含着因患者具有特殊体质而导致比同样情况下如果患者不具有特殊体质所造成的损害还要严重的损害，我们完全可以假设，如果没有医方的医疗过失行为，则单凭患者的特殊体质是不可能导致最终的损害后果的，因此，“种瓜得瓜，种豆得豆”，患者的损害既然是由医疗过失引起，那么因其过失行为所导致的后果理应由医者方承担。其次，我国一般医疗侵权领域主要以过错责任原则归责，《侵权法》第二十六条也只是规定了如果被侵权人有过错，可以减轻侵权方的过错。在医疗损害纠纷案件中，如果因患者的特殊体质导致因医疗过错所导致的损害扩大，很显然，在患者不存在其他过错的情况下，我们不能将患者的特殊体质归结为被侵权人的过错。再次，医疗机构及其医务工作人员具有着比一般社会常人更高的专业知识，在医事活动与诊疗行为都有章可循的当代，一般情况下，结合具体司法案例，患者的特殊体质完全可以被规范的诊疗行为所预知。如果因医疗过失导致患者损害，即使存在患者的特殊体质，综合前述此时将损害结果的赔偿责任归由医者方承担，亦符合侵权法上的可预见性原则。最后，将因患者特殊体质导致医疗损害扩大的部分由患者自行承担，明显比将之确定由医者方承担更不公平。对于这一点，Prosser曾给出过精彩论断：“如果损失与被告的行为不成比例，那么其与原告的无过错不成比例的程度毫不逊色。如果让被告承担其所不能预见的损失是不公平的，那么让原告承担其同样不能预见的损失，而该损失并非缘于其过失，而是缘于被告的过错，其不公平性也毫不逊色。”豑因此，无论如何，患者生病和特殊体质均不能成为减轻医院赔偿责任的原因。豒
在特殊情况下，如果医者方不存在诊疗过失，或者医者方的诊疗过失行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，鉴于患者的特殊体质并非过错，在患者不存在自身过错的前提下，由于侵权方与被侵权方均无过错，此时法官可根据民法上的公平原则酌情确定由双方共同分担损失。这里需要说明的是，此种情形下法官根据公平原则作出的补偿判决，和侵权法上依法对加害方进行的减责不是同一问题，二者并未在同一层面。豓
综前所述，患者自身的特殊体质，在一般情况下，其单独不会引起不良的后果发生，认为患者的特殊体质不因医方对其损害的扩大化存在过错而主张为医方减轻或免除民事责任的观点是不正确的。除非属于医疗意外豔，当患者在接受医方实施诊疗行为的过程中，如果医方自身存在医疗过失而导致患者遭受损害，医方应当承担相应的民事侵权责任，患者的特殊体质不能成为减免医方责任的理由。特殊情况下，医方过失行为对患者所遭受损害的作用微乎其微时，法官可根据民法上的公平责任对当事各方予以归责。
注释：
新疆维吾尔自治区高级人民法院（2013）新民一提字第00025号民事判决书。
最高人民法院于2014年1月26日发布第24号指导案例，即荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案，其裁判要旨为：“我国《侵权责任法》第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。交通事故中，被侵权人对事故的发生及损害后果的造成均无过错，其个人体质对于损害的发生或者扩大也无过错的，不存在减轻或者免除侵权人赔偿责任的情况。同时我国交强险立法也并未规定在确定交强险责任时应依据受害人体质状况对损害后果的影响作相应扣减。因此，对于被侵权人符合法律规定的赔偿项目和标准的损失，均属于交强险的赔偿范围，机动车一方应当承担事故引发的全部赔偿责任。”本案例载《最高人民法院公报》2014年第8期（总第214期）。
山东省海陽市人民法院（2013）海民初字第930号民事判决书。
湖南省长沙市中级人民法院（2014）长中民一终字第04640号民事判决书。
WilliamL. Prosser ，Proxim ate Cause in Calilomia，38 Cal.L.Rev.369，397（1950） .转引自孙鹏.“蛋壳脑袋”规则之反思与结构.中国法学.2017（1）.273.
武云亭.患者“特殊体质”不能减轻医院的赔偿责任.民主与法制时报.2017年3月9日，第006版.
尹春海.特殊体质在侵权损害赔偿中的位置——对特殊体质侵权案件纠纷的评析.天津法学.2017（1）（总第129期）.95.
笔者认为，判断存在患者特殊体质素因下的医疗损害纠纷是否属于医疗意外，可以从以下几个方面予以考量：首先，医方在诊疗过程中是否充分履行了预见患者损害后果和防止不利后果发生的义务，其次，医方对患者实施的诊疗行为，是否符合一般情况下医方在诊疗活动中所应当遵循的医疗常规，最后，当损害后果发生时，医方是否就患者因自身特殊体质等原因所遭受的损害进行了恰当地救治。
关键词 患者 特殊体质 医疗损害 侵权责任
作者简介：钱宁，武汉大学法学院研究生，陕西省宝鸡市陈仓区人民法院法官助理。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.148
案例：童小荣（以下称患方）与中国人民武装警察部队新疆总医院（以下称医方）医疗损害赔偿纠纷案。
鉴定意见：1.乌鲁木齐医学会鉴定意见（医患双方共同委托）认为：患方目前的现状与医方诊疗行为不足无因果关系，可能与患者特殊体质有关。2.新疆金剑司法鉴定所鉴定意见（患方单方委托）认为：患方损害已构成伤残四级，其与医方诊疗行为有直接因果关系，参与度100%。3.中信司法鉴定中心作出鉴定意见（医方申请，一审法院委托）：（1）医方在对患方进行静脉肾盂造影的诊疗过程中无过错；（2）患方脑出血的发生应属于患者体质特殊而发生的医疗意外；（3）患方因碘过敏而出现脑出血后，医方的医疗行为客观上存在阶段性延迟诊断和治疗缺陷，其与患方最终导致右侧肢体偏瘫的后果之间具有间接因果关系，参与度为25%-50%。
法院裁决：一审法院判决医方对患方损害承担35%的责任，二审法院经审理维持一审法院原判决，再审法院改判为由医方对患方损害承担70%的责任。
在上述案例中，患方因腰部绞痛就医入院，在医方对其进行静脉肾盂造影中出现碘过敏与脑出血双重临床表现，最终导致患方右侧肢体偏瘫。在审理过程中，或经医患双方商议，或经患方单方委托，或经法院委托，前后一共进行了三次鉴定。一审法院对乌鲁木齐医学会和中信司法鉴定中心出具的鉴定意见予以了采信，对患方单方委托新疆金剑司法鉴定所出具的鉴定意见中有关因果关系的部分未予采信，结合法院所采信的鉴定意见，并考虑了患方的特殊体质原因，确定由被告承担35%的民事赔偿责任，二审法院与一审法院的意见一致，并且作出了“驳回上诉。维持原判”的判决，至再审时，再审法院以鉴定意见中的损伤参与度并不能完全等同于民事赔偿责任为由并结合本案实际情况将医方承担责任的比例由一、二审法院确定的35%提高至70%。
在本案例中，对于患者的损害，出现了一个较为特殊的介入因素，即患者的特殊体质。有鉴于此，笔者不禁要问，在医疗损害纠纷案件之中，当出现有患者特殊体质这样的介入因素时，法院应当如何裁量呢？是将患者自身的特殊体质作为导致最终损害的法律原因力之一予以考虑，并将其在确定医方最终应当承担的民事責任中予以剔除，还是仅把其作为一种不具有法律原因力的事实原因力予以对待，从而在确定医方侵权责任时，不因患者具有特殊体质原因而减轻医方的赔偿责任？
患者特殊体质问题，其在法律上的出现源于西方的“蛋壳脑袋”规则，关于其规则的由来自不必多说，在当今侵权法领域，有关当事人的特殊体质问题，国外的司法判例屡见不鲜。西学东渐，在我国司法领域，这一问题亦经历过一个从无到有的过程，尤其是自2014年最高人民法院发布第24号指导案例始 ，这一案例似乎为有关当事人特殊体质问题在我国司法中的裁判指明了方向。然而，在具体司法实践中，我们仍然可经常看到法院在审理相关案件时，将当事人的特殊体质作为侵权方减轻责任的考量因素之一，如在姜某某诉海阳市人民医院（青岛大学医学院附属医院海阳分院）医疗损害责任纠纷案中，烟台市医学会于其作出的医疗事故技术鉴定书中在肯定医方的诊疗过失行为与患者输尿管损伤之间存在一定因果关系的同时，亦指出了患者自身存在特殊体质原因，并据此建议医方承担次要责任。 在刘善政与宁乡县中医医院医疗损害责任纠纷案中，二审法院先肯定了医方因自身医疗过失致使患者受有损害应当承担赔偿责任，同时又考虑到原告刘善政自身的特殊体质等原因，从而肯定了原审法院的责任比例划分。
在一般医疗侵权领域，如若患者存在自身特殊体质原因，法院在裁量时一般会向前述两则医疗损害责任纠纷案例一样，将患者自身的特殊体质作为减轻医者方侵权责任的考量因素之一。在一些医疗侵权案例中，患者自身疾病的凶险，临床表现的复杂，加之病患的特殊体质等等因素，可谓是夹杂着医学界与法学界的双重复杂情况，法官在裁判案件时如果再考虑患者的特殊体质，此时患者的维权难度就更大了，获得的救济亦是更为有限。
在笔者看来，在裁量医疗损害纠纷案件时，患者的特殊体质，绝不应当成为减免医者方侵权责任的“免罪牌”。首先，在医疗侵权中，患者的损害一般以医疗过失行为为诱因，换句话说，医方的医疗过失行为引发了患者的损害，二者之间因果关系一旦成立，医方即应当对患者所遭受的损害承担责任，这其间必然包含着因患者具有特殊体质而导致比同样情况下如果患者不具有特殊体质所造成的损害还要严重的损害，我们完全可以假设，如果没有医方的医疗过失行为，则单凭患者的特殊体质是不可能导致最终的损害后果的，因此，“种瓜得瓜，种豆得豆”，患者的损害既然是由医疗过失引起，那么因其过失行为所导致的后果理应由医者方承担。其次，我国一般医疗侵权领域主要以过错责任原则归责，《侵权法》第二十六条也只是规定了如果被侵权人有过错，可以减轻侵权方的过错。在医疗损害纠纷案件中，如果因患者的特殊体质导致因医疗过错所导致的损害扩大，很显然，在患者不存在其他过错的情况下，我们不能将患者的特殊体质归结为被侵权人的过错。再次，医疗机构及其医务工作人员具有着比一般社会常人更高的专业知识，在医事活动与诊疗行为都有章可循的当代，一般情况下，结合具体司法案例，患者的特殊体质完全可以被规范的诊疗行为所预知。如果因医疗过失导致患者损害，即使存在患者的特殊体质，综合前述此时将损害结果的赔偿责任归由医者方承担，亦符合侵权法上的可预见性原则。最后，将因患者特殊体质导致医疗损害扩大的部分由患者自行承担，明显比将之确定由医者方承担更不公平。对于这一点，Prosser曾给出过精彩论断：“如果损失与被告的行为不成比例，那么其与原告的无过错不成比例的程度毫不逊色。如果让被告承担其所不能预见的损失是不公平的，那么让原告承担其同样不能预见的损失，而该损失并非缘于其过失，而是缘于被告的过错，其不公平性也毫不逊色。”豑因此，无论如何，患者生病和特殊体质均不能成为减轻医院赔偿责任的原因。豒
在特殊情况下，如果医者方不存在诊疗过失，或者医者方的诊疗过失行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，鉴于患者的特殊体质并非过错，在患者不存在自身过错的前提下，由于侵权方与被侵权方均无过错，此时法官可根据民法上的公平原则酌情确定由双方共同分担损失。这里需要说明的是，此种情形下法官根据公平原则作出的补偿判决，和侵权法上依法对加害方进行的减责不是同一问题，二者并未在同一层面。豓
综前所述，患者自身的特殊体质，在一般情况下，其单独不会引起不良的后果发生，认为患者的特殊体质不因医方对其损害的扩大化存在过错而主张为医方减轻或免除民事责任的观点是不正确的。除非属于医疗意外豔，当患者在接受医方实施诊疗行为的过程中，如果医方自身存在医疗过失而导致患者遭受损害，医方应当承担相应的民事侵权责任，患者的特殊体质不能成为减免医方责任的理由。特殊情况下，医方过失行为对患者所遭受损害的作用微乎其微时，法官可根据民法上的公平责任对当事各方予以归责。
注释：
新疆维吾尔自治区高级人民法院（2013）新民一提字第00025号民事判决书。
最高人民法院于2014年1月26日发布第24号指导案例，即荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案，其裁判要旨为：“我国《侵权责任法》第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。交通事故中，被侵权人对事故的发生及损害后果的造成均无过错，其个人体质对于损害的发生或者扩大也无过错的，不存在减轻或者免除侵权人赔偿责任的情况。同时我国交强险立法也并未规定在确定交强险责任时应依据受害人体质状况对损害后果的影响作相应扣减。因此，对于被侵权人符合法律规定的赔偿项目和标准的损失，均属于交强险的赔偿范围，机动车一方应当承担事故引发的全部赔偿责任。”本案例载《最高人民法院公报》2014年第8期（总第214期）。
山东省海陽市人民法院（2013）海民初字第930号民事判决书。
湖南省长沙市中级人民法院（2014）长中民一终字第04640号民事判决书。
WilliamL. Prosser ，Proxim ate Cause in Calilomia，38 Cal.L.Rev.369，397（1950） .转引自孙鹏.“蛋壳脑袋”规则之反思与结构.中国法学.2017（1）.273.
武云亭.患者“特殊体质”不能减轻医院的赔偿责任.民主与法制时报.2017年3月9日，第006版.
尹春海.特殊体质在侵权损害赔偿中的位置——对特殊体质侵权案件纠纷的评析.天津法学.2017（1）（总第129期）.95.
笔者认为，判断存在患者特殊体质素因下的医疗损害纠纷是否属于医疗意外，可以从以下几个方面予以考量：首先，医方在诊疗过程中是否充分履行了预见患者损害后果和防止不利后果发生的义务，其次，医方对患者实施的诊疗行为，是否符合一般情况下医方在诊疗活动中所应当遵循的医疗常规，最后，当损害后果发生时，医方是否就患者因自身特殊体质等原因所遭受的损害进行了恰当地救治。
