一例中学生考前焦虑的案例分析报告
王艳杰
〔关键词〕认知疗法；一般心理问题；考试焦虑
一、个案基本情况
1.一般资料
求助者，男，19岁，高二学生，身高约1.65米，无家族精神病史。求助者出生在一个普通的农民工家庭，四岁随父母来到本地，父母都是环卫工人，老实本分。在家中排行老二，有一个哥哥，已经成家。现任班长，在同学们心目中威信很高，经常得到老师的表扬。
焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）测试结果：SAS标准分为53分，SDS标准分为42分，即有轻度焦虑倾向，没有抑郁倾向。
2.求助者主诉和个人陈述
主诉：近一个月来睡眠很差，心里很烦，上课时无法集中注意力。
个人陈述：从小我一直都很努力地学习，而且成绩优异，父母、老师经常表扬我，认为我将来一定会有出息的。可是上了高二之后，文理分科，我选择了理科，虽然自己一直很努力，却在接连的两次统考中成绩明显下降，老师也找我谈了话，爸爸妈妈知道了也有点着急。当时我非常心慌，也不明白为什么，觉得自己可能没有其他理科班的同学聪明，于是变压力为动力，更加努力学习。我现在正在准备期末考试，这次考试我一定要考好，我不能再失败了，我不想让大家失望，也不想让自己失望。这次考试如果再考不好，我甚至会怀疑自己是不是选错了理科，父母和老师也会对我很失望。可是这一个月以来，随着考试临近，我感觉压力越来越大，总是看不进书，看到其他同学都在刻苦备战，我心里更急，焦虑不安，很烦躁，总是静不下心来，不能集中注意力学习，晚上也睡不着。我担心自己再这样下去，不仅影响考试，还会影响正常的生活。我想改变这种状况，所以来咨询室，希望得到您的帮助。
3.咨询师的观察和他人反映
求助者仪表整洁，礼貌谦逊，比同龄学生稍显成熟；表达清楚，思维清晰，理解能力较强；精神状况一般，焦虑不安，有良好的自知力。
求助者的老师反映他上课注意力不集中，最近还经常打瞌睡，但无迟到早退现象；同学反映他上课时坐立不安，在宿舍里经常睡不着觉，看起来很烦躁的样子。
二、评估与诊断
综合临床所收集的资料，该求助者自知力完整，无躯体疾病，基本生活、交往正常，对自己的状况有较客观的描述，能认知到自己目前的问题而主动求助，求助心切。结合临床症状评估，该求助者认知出现偏差后，被焦虑情绪所困扰，不能自己解决。
求助者目前心理与行为问题是由于分至理科班后，连续两次考试出现成绩下降而造成的，其冲突具有现实意义，持续时间大约为一个月，没有出现泛化，没有对社会功能造成严重影响，但学习状态不佳，心情烦躁，注意力无法集中，符合一般心理问题的诊断标准。可诊断为一般心理问题——考前焦虑。
三、咨询方法和原理
主要运用贝克的认知疗法，帮助求助者自我成长。
贝克是认知疗法的重要代表人之一，他的理论中有几个重要概念：“共同感受”“自动化思维”“规则”。他的基本观点是：治疗心理障碍的重点在于鼓励求助者检验并消除其内在的自动思维和认知歪曲。贝克指出，“共同感受”是人们用于解决日常生活问题的工具。人们在使用这一工具时，常常因为不加注意忽略了认知过程，因此许多判断、推理、思维是模糊、跳跃的，像一些自动化的反应，这就是贝克理论中的“自动化思维”。贝克还认为，个体在认识现实世界的过程中遵循一定的“规则”，而个体如果不能正确使用“共同感受”这一工具来处理日常生活中的问题，或是对自己的“自动化思维”过程中的某些错误观念不能加以内省，或过分按规则行事，无论哪种情况，都会造成认知的歪曲，产生不良情绪和不适应的行为问题。
贝克认为，改变功能失调的情绪和行为的最直接方式就是修改不正确的及功能失调的思维。认知咨询师教给求助者如何通过一种评价过程来确认这些歪曲的和功能失调的认知，当求助者了解了那些不现实的消极想法是如何影响自己之后，咨询师训练他们用现实检验这些自动想法。求助者会形成对于他们行为的假设并最终学会采用具体的问题解决和应对技能。
该疗法的最终目标是使求助者能够帮助自己，解决问题，最终获得人格的完善。
四、咨询过程
第一次咨询
目的：了解基本情况，建立良好的咨询关系，明确咨询目标。
过程：让求助者填写咨询记录表，询问基本情况，通过摄入性谈话收集临床资料，积极关注求助者，与其建立良好的咨询关系。征得求助者的同意后，让其做了焦虑自评量表SAS和抑郁自评量表SDS，并对结果进行了解释。咨询师向求助者介绍了贝克认知疗法的原理，经过协商初步制定了咨询的具体目标。
针对求助者近段时间睡眠比较差，教会求助者用想象放松的方法，帮助其改善睡眠。
作业：尝试使用想象放松的方法改善睡眠。
第二次咨询
目的：进一步了解情况，确定主要问题，尽快发现求助者行为问题背后的不合理认知，引导求助者寻找自己忽略的问题和事实，进行体验和反省。
过程：了解到求助者的睡眠状况比之前有所好转；咨询师通过提问引导求助者进行自我审查，说出他对自己的看法，并对自己的这些看法进行细致的体验和反省。
咨询师：你现在感觉怎么样？
求助者：我很心烦、着急，也有点担心。
咨询师：你看起来很苦恼，你想到了什么？
求助者：我想我这次考试肯定还会失败。
咨询师：如果你失败了，那么又会怎样呢？
求助者：如果我失败了，父母和老师一定会对我很失望，我会后悔自己选了理科，我会在同学面前抬不起头。
咨询师：抬不起头是什么意思？
求助者：我一直都是一个成绩优异的学生，我的成绩从来没有这么差。
咨询师：我很理解你的心情，每个人都想在考试中取得理想的成绩，为什么你的反应会如此强烈呢？
求助者：连续两次考试成绩下降，对我来说还是第一次，我开始怀疑自己的能力，所以这次考试我一定要考好才行。
咨询师：能不能跟我说一下，两次考试成绩下降，你有什么感受呢？
求助者：我觉得同学开始瞧不起我了，回到家我不敢面对父母，很怕他们又问成绩，我上课不敢回答老师的问题，我总感觉老师和父母已经对我失望了。
咨询师：你的意思是父母和老师开始怀疑你的能力，觉得你不是个好学生，开始不信任你了吗？
求助者：也不是，老师仍然会把班级里的很多重要的工作交给我去做，还经常询问我的学习状态，父母也像以前一样关心我。
咨询师：看来父母和老师没有怀疑你的能力呀，你是怎么看出他们对你失望的呢？
求助者：（沉默）我也不清楚，或许是我自己想得太多了。
作业：让求助者回去写出考试成绩下降对自己产生的影响，最好从多方面考虑问题。
第三次咨询
目的：帮助求助者检验表层错误信念。
过程：先让求助者谈谈做家庭作业的情况，然后咨询师和求助者共同分析很多具体事件引起的影响是求助者的表层错误信念，如同学开始瞧不起我了、老师开始不信任我了等。
咨询师给求助者进行放松训练，帮助其缓解不良情绪，具体操作如下：让求助者靠在沙发上，全身处于舒适状态，双臂自然下垂或搁置在沙发扶手上；让求助者想象自己处于令人轻松的情境中（例如，静坐在海边或者漫步在一片美丽的田野上，看到了非常美妙的景物），使其达到一种安静平和的状态，然后咨询师用轻柔、愉快的声调引导求助者依次练习放松前臂、头部、面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，重点强调面部肌肉的放松，训练4次，求助者已经学会。
作业：建议求助者到生活中去证实自己的表层错误观念，如了解一下同学们对自己的看法以及父母和老师在成绩下降后对自己的看法，并坚持做放松训练。
第四次咨询
目的：帮助求助者纠正核心错误观念。
过程：咨询师了解求助者完成家庭作业的情况，然后运用语义分析的技术帮助求助者进一步矫正核心错误观念，并鼓励求助者以后要经常运用语义分析技术，巩固合理的认知方式。
咨询师：能说一下你对自己的评价吗？
求助者：我对自己很失望。
咨询师：对自己失望是什么意思？是不是指你在考试这件事情上对自己很失望呢？
求助者：不是，我在好多方面都是这样的，不单指考试。
咨询师：你以前也是这样认为的吗？
求助者：（沉默）嗯……不是的。
咨询师：那是在考试成绩下降以后吗？
求助者：是的，连续两次的成绩下降让我非常着急、担心，开始怀疑自己的能力；在这之前我一直很自信，在很多方面都表现得很不错。
咨询师：既然这样，你觉得你把“我对自己很失望”这句话变成“我连续两次成绩下降，让我对自己很失望”，是否更合适些呢？
求助者：（沉默）也许是这样，可是我非常担心这次期末考试再考不好，那我就很难追上去了，那就更加证明了我的能力差，我会更加对自己失望！
咨询师：先不要管期末考试，我们先分析现在的情况，你刚才的话“我对自己很失望”里的自己指的是什么，能不能具体说一下？
求助者：自己就是我啊。
咨询师：“我”是一个抽象的概念，应该具体化到我的各种行为，我的各种想法，我的外表、适应能力以及与我有关的东西，比如我的鼻子、眼睛等，如果脱离了这些，那么我的存在是不是就没有意义了啊？
求助者：我觉得您说得对。
咨询师：既然你认同我刚才的观点，那我们能不能试着把刚才你说的“我对自己很失望”换个说法，用一个具体的我代替那个抽象的我，试试好吗？
求助者：之前从没考虑过这个问题，我想想，我在很多方面还是很不错的，我想我可以这样说，“两次考试成绩下降让我对自己的学习很失望”。
咨询师：是的，你不是对自己所有的方面都失望，你有很多地方做得很好，这一点你也意识到了。
求助者：为什么我之前就没意识到这一点呢？
咨询师：那是因为你在用“我对自己很失望”这类先入为主的观念考虑问题。
求助者：哦，我明白了，我这样认为，就把自己做得好的地方都掩盖了。
作业：要求求助者列出类似“我是……”的自我判断句式，然后按要求进行句式转换，写下转换后的感受和评价，比较哪一种更客观。
第五次咨询
目的：运用行为矫正技术，进一步改变求助者不合理的认知观念。
过程：咨询师和求助者对上次做家庭作业时的自我感受和体验进一步的讨论，增强了求助者建立正确认知观念的信心；咨询师运用行为矫正技术，进一步改变求助者原有的认知观念。
一方面，咨询师设计特殊的情境——让求助者想象之前考试成功的情景，求助者体验到了愉快情绪时，咨询师给予肯定和强化，促使他体验到更多更深的愉快情绪体验。另一方面，咨询师对求助者进行行为的重新塑造。求助者认为现在学习效率很低，咨询师同求助者协商制定了一个每天的学习计划表，并要求求助者在第二天对每一步的完成程度和感受作出自我评定，让求助者产生积极的自我强化。
作业：让求助者按照制定的学习计划安排自己的学习，并根据商定的内容及时作出自我评定。
第六次咨询
目的：巩固求助者新的认知，调动求助者的内在潜能进行自我调节，进行认知复习。
过程：首先对求助者完成家庭作业的情况进行分析，求助者反馈说学习效率有了显著提高；接着帮助求助者复习在咨询中学到的自助技术，鼓励求助者把学到的技术应用到以后的生活和学习中；与求助者告别，结束咨询关系。
作业：把所学到的技术应用到生活中的其他方面，不断自我反思，形成合理的认知。
五、咨询效果
求助者自我评估：求助者表示经过咨询后睡眠基本正常了，情绪有了明显的改善，对考试不再焦虑，学习效率有了明显提高，能够坦然面对下次考试，能试着运用学到的方法调整自己的情绪。
咨询师的评估：咨询结束后，求助者情绪得到明显改善，学习的效率明显提高，对学习不再焦虑，能够集中注意力学习，冷静面对考试，改变了不合理的认知，咨询目标完成。
他人评价：教师反映求助者上课注意力集中，学习效率有了明显提高；同学反映看到他能静下心来看书，精神状态良好。
心理测验：咨询结束后，再次进行焦虑自评量表的施测，标准分是41分，为正常水平。
（作者单位：广东省佛山市顺德区梁开中学，佛山，528300）
编辑 / 丁 尧 终校 / 于 洪
