中国医养结合政策研究
摘 要：近年来，我国在医养结合方面出台了一系列政策，推进医养结合发展已成为政府的重要目标之一。从政策发展的阶段性来看，医养结合政策在工具运用上日益呈现多元化趋势，尤其是国务院颁布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》更加注重各类政策工具的综合使用。但是，目前尚存在环境型政策工具占比较高、供给型政策工具占比偏低、需求型政策工具短缺等问题，各类次级政策工具内部结构呈现不均衡状态。未来应根据医养结合的发展情况，调整各类政策工具所占比例，优化政策工具的层级结构，统筹布局各种次级工具，充分发挥每一类工具的优势，取长补短，推动医养结合快速、有序及可持续发展。
关键词：医养结合；政策工具；内容分析法
中图分类号：C913.6文献标识码：A
文章编号：1003-0751（2018）06-0068-06
一、問题提出
医养结合是指面向老年人的医疗服务与社会长期护理服务的整合。①在人口老龄化较早的欧美国家，它已逐步发展成为解决老年公共服务“双轨制”的重要方法。②它促进了服务间协同，是应对人口老龄化和慢性疾病挑战的重要政策工具。我国进入老龄社会后，医疗服务与养老服务分割供给的弊端日益显现。为解决这一问题，政府采取一系列政策措施促进医养融合。2015年11月，国务院颁布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确了医养结合发展的阶段性目标和任务。党的十九大报告提出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合。可见，推进医养结合发展已成为我国政府的重要目标之一。
我国关于医养结合的研究始于2005年，2013年以后研究势头日盛。除了对医养结合概念、必要性、条件及作用等的研究，随着医养结合在上海、青岛、武汉、安徽等地的逐步推广，以医、养、护一体化为主题的地方实践研究也开始兴起。有学者认为，医养结合需要理念、政策、制度、人才四个方面的战略支撑。③尤其是科学合理的政策对医养结合发展具有十分重要的引导和规范作用，医养结合的发展有赖于政策的强力推动。目前，我国医养结合处于启动发展阶段，政策发展具有现实紧迫性。
学界从理论和实践上阐明了未来医养结合发展的重要性，相关政策研究也有所涉及，但对医养结合具体政策的深入研究仍较为缺乏，关注度远远不够。供给侧结构性改革背景下，在促进医养结合发展的过程中，政府采用了哪些类型的政策工具？这些工具发挥了哪些功能、有无合理性以及未来医养结合政策应该进行哪些调适？对这些问题的研究对于构建更加有效的医养结合政策体系具有重要的理论价值和实践意义。因此，本文拟从政策工具的视角出发，采用内容分析法，对我国医养结合政策展开研究，在梳理我国推进医养结合发展过程中所采用的主要政策工具的基础上，深入分析当前医养结合政策的特点、规律和趋势，并提出建议，以期对推进我国医养结合发展有所裨益。
选择政策工具视角对医养结合政策展开分析，是因为任何政策的发展都离不开对各种政策工具的选择与应用。所谓政策工具主要指决策者用来实现政策目标的手段和方式。也即是说，政策是由一系列工具通过某种方式组建而成，反映公共政策的价值和理念。④通过对某一政策所使用的主要工具的分析，能够获得对该政策的正确认知。政策工具有多种分类方法，标准不一，类型各异。其中罗斯威尔依据政策工具的影响，把其划分为环境型、供给型和需求型三种主要类型。⑤这一划分方法淡化了政策工具的强制性特征，凸显了供给型和需求型工具在促进政策发展中的重要作用，该方法强调政府的环境营造者角色，而不仅仅是干预者和控制者。⑥这与我国“十三五”时期行政管理体制改革所追求的主要目标和基本理念相吻合。⑦因此，本文借助罗斯威尔关于政策工具的分类思想，将医养结合的政策工具分为环境型、供给型与需求型三种主要类型。其一，环境型政策工具的影响是间接的。它通过制定战略目标规划、采取策略性措施、提供金融服务、实行税收优惠、加强或放松管制等具体形式，为医养结合服务提供发展环境与外部条件。其二，供给型政策工具对医养结合的发展起着直接的推动作用。它的主要工具形式包括为医养结合发展提供人才规划、培养、信息技术、资金扶持、基础设施建设等。这些工具可直接为医养结合服务的发展提供支撑，是医养结合快速启动与可持续发展的基本动力。其三，需求型政策工具对医养结合服务起着拉动作用。它通过服务采购、服务外包、贸易管制、医养结合服务业海外交流等工具来减少医养结合服务发展的市场障碍，降低外部因素对医养结合服务的干扰，从而促使医养结合服务健康、快速发展。
采用内容分析法对医养结合政策进行分析，是因为内容分析法是一种对事物进行客观观察而非直接介入的分析方法。它通过对所观察事物的内容进行系统而客观的量化后再进行描述的方法对事物展开分析，可以避免主观性，确保研究结论的客观中立。该研究方法尤其适合分析格式严格统一、语言风格稳定、意思表达明确的资料。⑧因此，本文主要以2011—2015年相关医养结合政策为研究对象，按照以下原则对医养结合政策文本进行整理和遴选：一是发文单位为国务院及其直属机构；二是直接与医养结合密切相关；三是政策类型为法律法规、规划、意见、办法、细则、条例、公告、通知等体现政府政策的文件，行业标准等文件不计入。由此，获得有效样本10份。在对这些样本内容进行编码分析的基础上，深入探究医养结合政策在工具选择及其配置中的问题，进而给出政策建议。
二、我国医养结合政策的发展过程及其特征
1.医养结合政策从普适到专一渐进发展
我国医养结合政策的雏形最早可追溯到“家庭病床”的开设，如原卫生部于1985年出台的《关于加强我国老年医疗卫生工作的意见》提出，大力开展家庭病床，方便老年人就医，把家庭病床作为解决老年人住院难的便民措施。家庭病床虽然是卫生部门以老年人作为服务对象、从方便就医的角度设置的，还不是现代意义上的、为解决老龄社会的医养分离问题而提出的医养结合，但是它为今天“医养结合型”居家养老服务的发展奠定了一定的基础。因此，有关开设家庭病床的相关政策可以看作是我国医养结合政策发展的萌芽。
中国进入老龄社会后，一些地方开始探索解决医养分离问题的办法，相关的地方性政策也陆续出台。如2001年11月9日，上海市医保部门颁布了《关于本市部分养老机构中的内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见》（沪医保〔2001〕160号），将养老机构内部设置的医疗机构纳入医保结算。这一举措有效解决了养老机构的老年人医疗性护理费用补偿问题。2006年，青岛市依托社区的基层卫生服务机构构建医养结合的老年长期护理服务体系，并于2012年建立并实施了长期医疗护理保险制度。这些地方性政策的探索对国家层面医养结合政策的形成起到了一定的推动作用。
2011年《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》明确提出，“积极应对人口老龄化”，“鼓励社会资本兴办具有护理功能的养老服务机构”，“拓展养老服务领域，实现养老服务从基本生活照料向医疗健康、辅具配置、精神慰藉、法律服务、紧急援助等方面延伸”。从语意来看，这是我国政府第一次明确提出为应对人口老龄化而鼓励养老服务向医疗健康服务渗透的政策目标。之后，国务院及各职能部门先后出台9项政策力推医养结合（见表1）。
从表1中可以看出，从2011年的“十二五”规划提出养老服务向医、康、护渗透，到2015年“十三五”规划明确提出医养结合，再到《指导意见》出台，中国利用5年的时间逐步建立了医养结合的政策体系。尤其是《指导意见》的发布，不仅标志着医养结合专项政策的诞生，也说明该项政策已不单单是健康服务业、养老服务业或老龄发展事业的配套政策，而是一项独立的、专项性的、对医养结合发展具有明确引导作用的政策，这体现出政策发展中质的变化。
2.政策工具呈现渐次多元变化特征
对上述10项政策的具体工具进行分析，可以发现，医养结合政策发展有两个明显的特征：一是在政策发展的初始阶段，呈现出工具运用的单一化特点。政策主要采用环境型工具，其他类型的政策工具缺失，体现了国家对医养结合服务发展的整体规划。二是在之后的5年时间里，政策工具日益多元。在2015年的《指导意见》中，三大类政策工具已有不同程度的运用，体现了政府借助多元化政策工具来实现其政策目标的意图。这说明政府已经将医养结合作为一项全面统筹、宏观调控的系统工程，在政策实践中不仅强化了政策的顶层设计，而且注重政策体系的整体化构建。
三、当前医养结合政策工具的具体分析
为更好地观察当前医养结合政策中所使用的主要工具及其特征，我们以《指导意见》为例进行剖析。《指导意见》是当前医养结合的一项专项政策，它由5大部分、16项内容组成，集中体现了政府希望借助政策促进医养结合快速启动与发展的基本目标。与前期政策工具形式单一的情况相比，《指导意见》显然对各类政策工具的选择与配合进行了统筹考虑，环境型、需求型、供给型工具都有不同程度的运用。具体来说，环境型工具占到了政策工具总体的67.24%，供给型工具占25.86%，需求型工具所占比例为6.90%（见表2）。可以看出，现阶段的医养结合政策对环境型政策工具更加偏好。
1.环境型工具比例较高但内部分布不均
从表2可见，《指导意见》中环境型政策工具居多。对这一类政策工具的偏好，主要基于以下原因：一是与当前政府职能转变有关。对服务型政府的追求决定了政府在促进医养结合服务发展中必须扮演主要角色，即政府在其中承担营造发展环境的职责。二是医养结合服务具有跨部门特性。长期以来，医养分割供给传统使医养结合面临许多障碍，加大对医养结合服务的支持，需要借助环境型政策工具来实现。三是医养结合具有多元主体性。它涉及政府、市场、家庭和社区等，需要多方协同、合作治理，方能取得更好效果。
而从环境型政策工具的内部分布来看，各种具体的次级政策工具分布并不均衡。具体来说，目标规划类工具所占比例最高，达33.33%；其次为策略类工具，占30.77%；再次为法规监管类工具，占28.21%；金融服务类工具占7.7%，税收优惠类工具缺失。可见，目标规划类和策略类工具在次级政策工具中所占比例很高。
目标规划类工具和策略类工具所占比例如此之高，表明政府希望营造良好环境、促进医养结合服务快速发展的决心。政府不但明确了阶段性目标，也指明了具体的操作方法。如《指导意见》针对医养结合的发展目标提出，到2017年，医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，符合需求的专业化医养结合人才培养制度基本形成，建成一批兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构（以下统称医养结合机构），逐步提升基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，老年人健康养老服务可及性明显提升。到2020年，符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、綜合连续的医养结合服务网络基本形成，基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力明显提升。所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，基本适应老年人健康养老服务需求。这些具体的规定包含了政策（标准）、服务网络、服务能力等多个方面，全面且具可操作性。而在政策的具体实施中，《指导意见》还要求抓好试点示范，“每个省（区、市）至少设1个省级试点地区，积累经验、逐步推开”。可以看出，该政策目标明确，策略措施指向性强。
法制监管类政策工具排在目标规划类和策略类政策工具之后，所占比例也较高。这表明政府意欲借助考核、监督、管制等手段实现对医养结合市场的管控。一方面，“允许养老机构按相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、临终关怀机构等，也可内设医务室或护理站”；另一方面，“养老机构设置的医疗机构要符合国家法律法规和卫生计生行政部门、中医药管理部门的有关规定，符合医疗机构基本标准，并按规定由相关部门实施准入和管理，依法依规开展医疗卫生服务”。这既体现了对医养结合市场管制的适度放松，也强调了依法依规的重要性，不仅有利于激发市场活力，健全服务网络，提高服务能力，也有利于保障医养结合服务的公益性，确保医养结合服务水准，维护老年人健康养老的基本权益。
金融服务类政策工具在上述几类次级工具中所占比例偏低，税收优惠类工具处于缺失状态。作为环境型重要的次级政策工具，金融服务类、税收优惠类政策工具对创造良好的发展环境起着不可或缺的重要作用。《指导意见》通过运用金融服务类工具，促进金融类产品创新和服务模式转变，拓宽医养结合的投融资渠道，以此释放医养结合服务市场活力，营造医养结合发展的投融资环境。相比而言，税收优惠类政策工具使用不足，难以有效激发民办养老机构开展医养结合服务的热情。尽管有策略类及金融类工具的支持，但无论是传统养老机构向医养结合服务机构转型，还是改建、扩建或新建医养结合服务机构，都会面临成本增加、投资与建设周期长、收益低、见效慢等不利因素，因此，如果缺乏有效缓解实质性压力的政策工具，难以吸引更多的社会资本投资开展相关服务。可见，了解每一种类型的政策工具及其功效，注意政策工具之间的优化组合，强化政策工具之间的互动与协调，避免单一政策工具的局限性，对政策目标的实现是至关重要的。
2.供给型政策工具总量偏低且结构失衡
供给型政策工具的主要作用是为医养结合提供动力，推动其发展。在《指导意见》中，供给型政策工具占25.86%，总量偏低，且结构分布不均衡。具体而言，基础设施类和人才培养类工具在供给型政策工具中各占33.33%，信息和科技支持类工具各占13.33%，政府投入类仅占6.67%。可见，政府对基础设施、人才培养、信息和科技较为重视。这对于尚在启动阶段的医养结合服务来说无疑是非常重要的。而政府投入明显偏低也表明了这类政策工具的短缺现状，显然不利于政策目标的实现。
3.需求型政策工具总体短缺
需求型政策工具主要用来减少医养结合发展过程中可能面临的不确定性，从而有效推动医养结合服务的快速启动和发展。与环境型、供给型政策工具相比，需求型政策工具在医养结合服务发展中起着独特的作用，尤其在医养结合市场尚未成型时，其产生的拉动作用要比其他类型的政策工具更加有力，也更有效率。
从表2可知，需求型政策工具总体短缺。相应的政策工具仅有4条，所占比例不足7%，海外交流政策工具更是没有。这意味着该类政策工具的拉动作用不足。政府采购与服务外包等工具的合理运用有利于彰显《指导意见》中提出的“政府引导，市场驱动”的基本原则，有利于创新医养结合老年公共服务的供给方式，分清服务供给与生产的不同，激发企业或社会组织提供医养结合服务的积极性与主动性，从而尽快形成医养结合多元共治的格局。《指导意见》对需求型政策工具运用不足，应成为今后医养结合政策的调整重点。
四、结论与政策建议
1.研究结论
本文借助内容分析法，通过对各种政策工具的频次分析，得到如下结论：第一，从2011年到2015年，政府先后颁布10项医养结合相关政策，政策类型从普适走向专一，政策工具的运用也从单一环境型政策工具逐步走向多元化。第二，相比较而言，《指导意见》注重各类政策工具的综合使用，一定程度上实现了政策工具间的良好配置。《指导意见》采用环境型政策工具为医养结合的发展营造外部环境与条件，依靠供给型政策工具为其提供动力，通过需求型政策工具发挥拉动作用，有利于从不同方面促进医养结合的启动与发展，从而实现医养结合的政策目标。第三，从政策工具的总体构成可知，环境型政策工具占比较高，供给型政策工具偏低，需求型政策工具短缺。结合各类政策工具的效能来说，对环境型政策工具的偏好，体现了政府为促进医养结合发展创造良好外部环境的决心与努力，也是政府转变职能的具体体现。而供给型政策工具的不足预示着政策对促进医养结合的长期发展力不从心，需求型政策工具的短缺使医养结合在短期内难以打开局面。第四，各类次级政策工具内部结构呈现不均衡状态。在环境型政策工具中，偏重目标规划类与策略类工具，而金融服务类工具的比例偏低，税收优惠类工具缺失。在供给型政策工具中，基础设施类和人才培养类工具的比例占绝对优势，政府投入类工具较少。需求型政策工具既有总体上的短缺，也有次级工具如海外交流类工具的断层。显然，对目标规划类和策略类工具的过分倚重、金融服务类和税收优惠类工具的短缺以及政府投入类工具较少等问题很容易造成医养结合获得有效支持过少，从而使政策的推动作用十分有限。
2.政策建议
从政策工具的视角出发，目前的医养结合政策尚有许多发展空间。未来政策调整的基本思路是：根据医养结合的发展情况，调整各类政策工具所占比例，优化政策工具层级结构，增强工具互动。政策工具是政策目标与结果间的实现纽带，不同政策工具的功能、使用范围和影响是各不相同的。怎样选择工具及对工具如何配置等，需要通盘考虑包括政策的基本目标、工具特征、采纳背景等诸多因素，同时要结合具体的案例来研究。⑨医养结合政策的基本定位是促进医养结合养老服务业的发展。服务业发展有其自身的规律和特点，并经历不同的发展阶段，而在不同的阶段对政策的需求是不一样的。因此，制定政策时应通盘考虑相关的重要因素，根据其发展阶段进行优化组合。
第一，优化政策工具类型结构，适度降低环境型政策工具比例，提高供给型和需求型政策工具占比。如前所述，政策工具类型结构不平衡是医养结合政策存在的主要問题之一，结构不合理必然影响医养结合政策整体效力的发挥。今后政策的调整与完善应着力于改变各种类型政策工具的占比，在医养结合的政策环境与社会氛围逐步形成后，适度缩小环境型政策工具的使用频率，加大供给型和需求型政策工具的应用，实现政策工具类型的优化配置，从而解决医养结合动力不足的问题⑩，提高医养结合政策的总体功效。
第二，改善次级政策工具结构，提高金融服务、税收优惠、政府投入与引进外资等工具的使用频率，解决供需矛盾。在《指导意见》中，既存在政策工具的类型结构不平衡，也有次级政策工具结构失衡的现象。因此，优化政策工具结构除了改变类型结构外，还应调整次级政策工具的内部结构。在环境型政策工具中，应提高金融服务、税收优惠等工具的比例。这些工具是促进科技进步、加快产业结构调整、优化资源配置等最有效的政策工具。B11但现有政策中，它们所占比例较低，无论从政策定位还是实践来说，都远远满足不了需求。在医养结合发展较早的地区，存在中高档医养结合机构匮乏、经办与服务能力有限等亟须解决的问题。B12应充分利用金融服务类、税收优惠类等政策工具，引导和扶持低端养老机构向中高档医养服务机构转型升级。在供给型政策工具中，应提高政府投入类工具的使用比例，使医养结合服务业获得充足的人、财、物、信息与技术支持。在需求型政策工具中，应适当引进外资，加强海外交流，改善需求管理型工具内部结构不均衡的问题，发挥政策的拉动作用。
第三，统筹使用目标规划、政府投入、政府采购、服务外包等工具手段，增强政策工具间的有效互动。政策效能的发挥不仅受工具结构布局的影响，也受制于工具间的协调与配合。《指导意见》明确提出“保基本”的政策定位，把保障老年人基本健康养老需求放在首位，着力保障特殊困难老年人的健康养老服务需求。但在保基本的供给型与需求型政策工具中，对如何保基本、使用哪些政策工具保基本都没有具体的表述，这显然与目标规划类工具无法形成有效的互动。对老年人基本养老需求的保障尤其是对特殊困难老年人的养老保障，需要必要的公共财政支持。通过政府采购、服务外包等工具的合理使用，可以正确区分医养结合公共服务的供给与生产，有效扩大基本医养结合服务的供给量。因此，未来的医养结合政策要从全局出发，统筹考虑各类政策工具的使用，加强各类政策工具间的协调与配合，形成目标一致、方向一致的政策合力，以充分发挥政策在推动医养结合快速、可持续发展中的作用。
注释
①耿爱生、王珂：《英国“医养结合”的经验与启示》，《华东理工大学学报》（社会科学版）2016年第5期。
②J. Lloyd， S. Wait. Integrated care： a guide for policymakers. London， England， Alliance for Health and the Future， 2006， p.7.
③赵晓芳：《健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究》，《兰州学刊》2014年第9期。
④当然，有些政策本身也是工具，但不在本文探讨范围之内。
⑤Roy Rothwell， Walter Zegveld. Reindustrialization and technology. Logman Group Limited. 1985， pp.83-104.
⑥王辉：《政策工具视角下我国养老服务业政策研究》，《中国特色社会主义研究》2015年第2期。
⑦这一目标为深化行政管理体制改革，进一步转变政府职能，持续推进简政放权、放管结合、优化服务，提高政府效能，激发市场活力和社会创造力。从中可以看出行政管理体制改革的重要目标趋向和价值追求。
⑧刘伟：《内容分析法在公共管理学研究中的应用》，《中国行政管理》2014年第6期。
⑨陈振明：《政府工具研究与政府管理方式改进——论作为公共管理学新分支的政府工具研究的兴起、主题和意义》，《中国行政管理》2004年第6期。
⑩董红亚：《养老服务视角下医养结合内涵与发展路径》，《中州学刊》2018年第1期。
B11刘霞玲：《激励中小企业技术创新的税收政策研究》，《学术论坛》2009年第11期。
B12封滿楼：《我市中高档医养结合机构匮乏》，《青岛财经日报》2013年3月27日。
责任编辑：海 玉
关键词：医养结合；政策工具；内容分析法
中图分类号：C913.6文献标识码：A
文章编号：1003-0751（2018）06-0068-06
一、問题提出
医养结合是指面向老年人的医疗服务与社会长期护理服务的整合。①在人口老龄化较早的欧美国家，它已逐步发展成为解决老年公共服务“双轨制”的重要方法。②它促进了服务间协同，是应对人口老龄化和慢性疾病挑战的重要政策工具。我国进入老龄社会后，医疗服务与养老服务分割供给的弊端日益显现。为解决这一问题，政府采取一系列政策措施促进医养融合。2015年11月，国务院颁布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确了医养结合发展的阶段性目标和任务。党的十九大报告提出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合。可见，推进医养结合发展已成为我国政府的重要目标之一。
我国关于医养结合的研究始于2005年，2013年以后研究势头日盛。除了对医养结合概念、必要性、条件及作用等的研究，随着医养结合在上海、青岛、武汉、安徽等地的逐步推广，以医、养、护一体化为主题的地方实践研究也开始兴起。有学者认为，医养结合需要理念、政策、制度、人才四个方面的战略支撑。③尤其是科学合理的政策对医养结合发展具有十分重要的引导和规范作用，医养结合的发展有赖于政策的强力推动。目前，我国医养结合处于启动发展阶段，政策发展具有现实紧迫性。
学界从理论和实践上阐明了未来医养结合发展的重要性，相关政策研究也有所涉及，但对医养结合具体政策的深入研究仍较为缺乏，关注度远远不够。供给侧结构性改革背景下，在促进医养结合发展的过程中，政府采用了哪些类型的政策工具？这些工具发挥了哪些功能、有无合理性以及未来医养结合政策应该进行哪些调适？对这些问题的研究对于构建更加有效的医养结合政策体系具有重要的理论价值和实践意义。因此，本文拟从政策工具的视角出发，采用内容分析法，对我国医养结合政策展开研究，在梳理我国推进医养结合发展过程中所采用的主要政策工具的基础上，深入分析当前医养结合政策的特点、规律和趋势，并提出建议，以期对推进我国医养结合发展有所裨益。
选择政策工具视角对医养结合政策展开分析，是因为任何政策的发展都离不开对各种政策工具的选择与应用。所谓政策工具主要指决策者用来实现政策目标的手段和方式。也即是说，政策是由一系列工具通过某种方式组建而成，反映公共政策的价值和理念。④通过对某一政策所使用的主要工具的分析，能够获得对该政策的正确认知。政策工具有多种分类方法，标准不一，类型各异。其中罗斯威尔依据政策工具的影响，把其划分为环境型、供给型和需求型三种主要类型。⑤这一划分方法淡化了政策工具的强制性特征，凸显了供给型和需求型工具在促进政策发展中的重要作用，该方法强调政府的环境营造者角色，而不仅仅是干预者和控制者。⑥这与我国“十三五”时期行政管理体制改革所追求的主要目标和基本理念相吻合。⑦因此，本文借助罗斯威尔关于政策工具的分类思想，将医养结合的政策工具分为环境型、供给型与需求型三种主要类型。其一，环境型政策工具的影响是间接的。它通过制定战略目标规划、采取策略性措施、提供金融服务、实行税收优惠、加强或放松管制等具体形式，为医养结合服务提供发展环境与外部条件。其二，供给型政策工具对医养结合的发展起着直接的推动作用。它的主要工具形式包括为医养结合发展提供人才规划、培养、信息技术、资金扶持、基础设施建设等。这些工具可直接为医养结合服务的发展提供支撑，是医养结合快速启动与可持续发展的基本动力。其三，需求型政策工具对医养结合服务起着拉动作用。它通过服务采购、服务外包、贸易管制、医养结合服务业海外交流等工具来减少医养结合服务发展的市场障碍，降低外部因素对医养结合服务的干扰，从而促使医养结合服务健康、快速发展。
采用内容分析法对医养结合政策进行分析，是因为内容分析法是一种对事物进行客观观察而非直接介入的分析方法。它通过对所观察事物的内容进行系统而客观的量化后再进行描述的方法对事物展开分析，可以避免主观性，确保研究结论的客观中立。该研究方法尤其适合分析格式严格统一、语言风格稳定、意思表达明确的资料。⑧因此，本文主要以2011—2015年相关医养结合政策为研究对象，按照以下原则对医养结合政策文本进行整理和遴选：一是发文单位为国务院及其直属机构；二是直接与医养结合密切相关；三是政策类型为法律法规、规划、意见、办法、细则、条例、公告、通知等体现政府政策的文件，行业标准等文件不计入。由此，获得有效样本10份。在对这些样本内容进行编码分析的基础上，深入探究医养结合政策在工具选择及其配置中的问题，进而给出政策建议。
二、我国医养结合政策的发展过程及其特征
1.医养结合政策从普适到专一渐进发展
我国医养结合政策的雏形最早可追溯到“家庭病床”的开设，如原卫生部于1985年出台的《关于加强我国老年医疗卫生工作的意见》提出，大力开展家庭病床，方便老年人就医，把家庭病床作为解决老年人住院难的便民措施。家庭病床虽然是卫生部门以老年人作为服务对象、从方便就医的角度设置的，还不是现代意义上的、为解决老龄社会的医养分离问题而提出的医养结合，但是它为今天“医养结合型”居家养老服务的发展奠定了一定的基础。因此，有关开设家庭病床的相关政策可以看作是我国医养结合政策发展的萌芽。
中国进入老龄社会后，一些地方开始探索解决医养分离问题的办法，相关的地方性政策也陆续出台。如2001年11月9日，上海市医保部门颁布了《关于本市部分养老机构中的内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见》（沪医保〔2001〕160号），将养老机构内部设置的医疗机构纳入医保结算。这一举措有效解决了养老机构的老年人医疗性护理费用补偿问题。2006年，青岛市依托社区的基层卫生服务机构构建医养结合的老年长期护理服务体系，并于2012年建立并实施了长期医疗护理保险制度。这些地方性政策的探索对国家层面医养结合政策的形成起到了一定的推动作用。
2011年《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》明确提出，“积极应对人口老龄化”，“鼓励社会资本兴办具有护理功能的养老服务机构”，“拓展养老服务领域，实现养老服务从基本生活照料向医疗健康、辅具配置、精神慰藉、法律服务、紧急援助等方面延伸”。从语意来看，这是我国政府第一次明确提出为应对人口老龄化而鼓励养老服务向医疗健康服务渗透的政策目标。之后，国务院及各职能部门先后出台9项政策力推医养结合（见表1）。
从表1中可以看出，从2011年的“十二五”规划提出养老服务向医、康、护渗透，到2015年“十三五”规划明确提出医养结合，再到《指导意见》出台，中国利用5年的时间逐步建立了医养结合的政策体系。尤其是《指导意见》的发布，不仅标志着医养结合专项政策的诞生，也说明该项政策已不单单是健康服务业、养老服务业或老龄发展事业的配套政策，而是一项独立的、专项性的、对医养结合发展具有明确引导作用的政策，这体现出政策发展中质的变化。
2.政策工具呈现渐次多元变化特征
对上述10项政策的具体工具进行分析，可以发现，医养结合政策发展有两个明显的特征：一是在政策发展的初始阶段，呈现出工具运用的单一化特点。政策主要采用环境型工具，其他类型的政策工具缺失，体现了国家对医养结合服务发展的整体规划。二是在之后的5年时间里，政策工具日益多元。在2015年的《指导意见》中，三大类政策工具已有不同程度的运用，体现了政府借助多元化政策工具来实现其政策目标的意图。这说明政府已经将医养结合作为一项全面统筹、宏观调控的系统工程，在政策实践中不仅强化了政策的顶层设计，而且注重政策体系的整体化构建。
三、当前医养结合政策工具的具体分析
为更好地观察当前医养结合政策中所使用的主要工具及其特征，我们以《指导意见》为例进行剖析。《指导意见》是当前医养结合的一项专项政策，它由5大部分、16项内容组成，集中体现了政府希望借助政策促进医养结合快速启动与发展的基本目标。与前期政策工具形式单一的情况相比，《指导意见》显然对各类政策工具的选择与配合进行了统筹考虑，环境型、需求型、供给型工具都有不同程度的运用。具体来说，环境型工具占到了政策工具总体的67.24%，供给型工具占25.86%，需求型工具所占比例为6.90%（见表2）。可以看出，现阶段的医养结合政策对环境型政策工具更加偏好。
1.环境型工具比例较高但内部分布不均
从表2可见，《指导意见》中环境型政策工具居多。对这一类政策工具的偏好，主要基于以下原因：一是与当前政府职能转变有关。对服务型政府的追求决定了政府在促进医养结合服务发展中必须扮演主要角色，即政府在其中承担营造发展环境的职责。二是医养结合服务具有跨部门特性。长期以来，医养分割供给传统使医养结合面临许多障碍，加大对医养结合服务的支持，需要借助环境型政策工具来实现。三是医养结合具有多元主体性。它涉及政府、市场、家庭和社区等，需要多方协同、合作治理，方能取得更好效果。
而从环境型政策工具的内部分布来看，各种具体的次级政策工具分布并不均衡。具体来说，目标规划类工具所占比例最高，达33.33%；其次为策略类工具，占30.77%；再次为法规监管类工具，占28.21%；金融服务类工具占7.7%，税收优惠类工具缺失。可见，目标规划类和策略类工具在次级政策工具中所占比例很高。
目标规划类工具和策略类工具所占比例如此之高，表明政府希望营造良好环境、促进医养结合服务快速发展的决心。政府不但明确了阶段性目标，也指明了具体的操作方法。如《指导意见》针对医养结合的发展目标提出，到2017年，医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，符合需求的专业化医养结合人才培养制度基本形成，建成一批兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构（以下统称医养结合机构），逐步提升基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，老年人健康养老服务可及性明显提升。到2020年，符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、綜合连续的医养结合服务网络基本形成，基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力明显提升。所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，基本适应老年人健康养老服务需求。这些具体的规定包含了政策（标准）、服务网络、服务能力等多个方面，全面且具可操作性。而在政策的具体实施中，《指导意见》还要求抓好试点示范，“每个省（区、市）至少设1个省级试点地区，积累经验、逐步推开”。可以看出，该政策目标明确，策略措施指向性强。
法制监管类政策工具排在目标规划类和策略类政策工具之后，所占比例也较高。这表明政府意欲借助考核、监督、管制等手段实现对医养结合市场的管控。一方面，“允许养老机构按相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、临终关怀机构等，也可内设医务室或护理站”；另一方面，“养老机构设置的医疗机构要符合国家法律法规和卫生计生行政部门、中医药管理部门的有关规定，符合医疗机构基本标准，并按规定由相关部门实施准入和管理，依法依规开展医疗卫生服务”。这既体现了对医养结合市场管制的适度放松，也强调了依法依规的重要性，不仅有利于激发市场活力，健全服务网络，提高服务能力，也有利于保障医养结合服务的公益性，确保医养结合服务水准，维护老年人健康养老的基本权益。
金融服务类政策工具在上述几类次级工具中所占比例偏低，税收优惠类工具处于缺失状态。作为环境型重要的次级政策工具，金融服务类、税收优惠类政策工具对创造良好的发展环境起着不可或缺的重要作用。《指导意见》通过运用金融服务类工具，促进金融类产品创新和服务模式转变，拓宽医养结合的投融资渠道，以此释放医养结合服务市场活力，营造医养结合发展的投融资环境。相比而言，税收优惠类政策工具使用不足，难以有效激发民办养老机构开展医养结合服务的热情。尽管有策略类及金融类工具的支持，但无论是传统养老机构向医养结合服务机构转型，还是改建、扩建或新建医养结合服务机构，都会面临成本增加、投资与建设周期长、收益低、见效慢等不利因素，因此，如果缺乏有效缓解实质性压力的政策工具，难以吸引更多的社会资本投资开展相关服务。可见，了解每一种类型的政策工具及其功效，注意政策工具之间的优化组合，强化政策工具之间的互动与协调，避免单一政策工具的局限性，对政策目标的实现是至关重要的。
2.供给型政策工具总量偏低且结构失衡
供给型政策工具的主要作用是为医养结合提供动力，推动其发展。在《指导意见》中，供给型政策工具占25.86%，总量偏低，且结构分布不均衡。具体而言，基础设施类和人才培养类工具在供给型政策工具中各占33.33%，信息和科技支持类工具各占13.33%，政府投入类仅占6.67%。可见，政府对基础设施、人才培养、信息和科技较为重视。这对于尚在启动阶段的医养结合服务来说无疑是非常重要的。而政府投入明显偏低也表明了这类政策工具的短缺现状，显然不利于政策目标的实现。
3.需求型政策工具总体短缺
需求型政策工具主要用来减少医养结合发展过程中可能面临的不确定性，从而有效推动医养结合服务的快速启动和发展。与环境型、供给型政策工具相比，需求型政策工具在医养结合服务发展中起着独特的作用，尤其在医养结合市场尚未成型时，其产生的拉动作用要比其他类型的政策工具更加有力，也更有效率。
从表2可知，需求型政策工具总体短缺。相应的政策工具仅有4条，所占比例不足7%，海外交流政策工具更是没有。这意味着该类政策工具的拉动作用不足。政府采购与服务外包等工具的合理运用有利于彰显《指导意见》中提出的“政府引导，市场驱动”的基本原则，有利于创新医养结合老年公共服务的供给方式，分清服务供给与生产的不同，激发企业或社会组织提供医养结合服务的积极性与主动性，从而尽快形成医养结合多元共治的格局。《指导意见》对需求型政策工具运用不足，应成为今后医养结合政策的调整重点。
四、结论与政策建议
1.研究结论
本文借助内容分析法，通过对各种政策工具的频次分析，得到如下结论：第一，从2011年到2015年，政府先后颁布10项医养结合相关政策，政策类型从普适走向专一，政策工具的运用也从单一环境型政策工具逐步走向多元化。第二，相比较而言，《指导意见》注重各类政策工具的综合使用，一定程度上实现了政策工具间的良好配置。《指导意见》采用环境型政策工具为医养结合的发展营造外部环境与条件，依靠供给型政策工具为其提供动力，通过需求型政策工具发挥拉动作用，有利于从不同方面促进医养结合的启动与发展，从而实现医养结合的政策目标。第三，从政策工具的总体构成可知，环境型政策工具占比较高，供给型政策工具偏低，需求型政策工具短缺。结合各类政策工具的效能来说，对环境型政策工具的偏好，体现了政府为促进医养结合发展创造良好外部环境的决心与努力，也是政府转变职能的具体体现。而供给型政策工具的不足预示着政策对促进医养结合的长期发展力不从心，需求型政策工具的短缺使医养结合在短期内难以打开局面。第四，各类次级政策工具内部结构呈现不均衡状态。在环境型政策工具中，偏重目标规划类与策略类工具，而金融服务类工具的比例偏低，税收优惠类工具缺失。在供给型政策工具中，基础设施类和人才培养类工具的比例占绝对优势，政府投入类工具较少。需求型政策工具既有总体上的短缺，也有次级工具如海外交流类工具的断层。显然，对目标规划类和策略类工具的过分倚重、金融服务类和税收优惠类工具的短缺以及政府投入类工具较少等问题很容易造成医养结合获得有效支持过少，从而使政策的推动作用十分有限。
2.政策建议
从政策工具的视角出发，目前的医养结合政策尚有许多发展空间。未来政策调整的基本思路是：根据医养结合的发展情况，调整各类政策工具所占比例，优化政策工具层级结构，增强工具互动。政策工具是政策目标与结果间的实现纽带，不同政策工具的功能、使用范围和影响是各不相同的。怎样选择工具及对工具如何配置等，需要通盘考虑包括政策的基本目标、工具特征、采纳背景等诸多因素，同时要结合具体的案例来研究。⑨医养结合政策的基本定位是促进医养结合养老服务业的发展。服务业发展有其自身的规律和特点，并经历不同的发展阶段，而在不同的阶段对政策的需求是不一样的。因此，制定政策时应通盘考虑相关的重要因素，根据其发展阶段进行优化组合。
第一，优化政策工具类型结构，适度降低环境型政策工具比例，提高供给型和需求型政策工具占比。如前所述，政策工具类型结构不平衡是医养结合政策存在的主要問题之一，结构不合理必然影响医养结合政策整体效力的发挥。今后政策的调整与完善应着力于改变各种类型政策工具的占比，在医养结合的政策环境与社会氛围逐步形成后，适度缩小环境型政策工具的使用频率，加大供给型和需求型政策工具的应用，实现政策工具类型的优化配置，从而解决医养结合动力不足的问题⑩，提高医养结合政策的总体功效。
第二，改善次级政策工具结构，提高金融服务、税收优惠、政府投入与引进外资等工具的使用频率，解决供需矛盾。在《指导意见》中，既存在政策工具的类型结构不平衡，也有次级政策工具结构失衡的现象。因此，优化政策工具结构除了改变类型结构外，还应调整次级政策工具的内部结构。在环境型政策工具中，应提高金融服务、税收优惠等工具的比例。这些工具是促进科技进步、加快产业结构调整、优化资源配置等最有效的政策工具。B11但现有政策中，它们所占比例较低，无论从政策定位还是实践来说，都远远满足不了需求。在医养结合发展较早的地区，存在中高档医养结合机构匮乏、经办与服务能力有限等亟须解决的问题。B12应充分利用金融服务类、税收优惠类等政策工具，引导和扶持低端养老机构向中高档医养服务机构转型升级。在供给型政策工具中，应提高政府投入类工具的使用比例，使医养结合服务业获得充足的人、财、物、信息与技术支持。在需求型政策工具中，应适当引进外资，加强海外交流，改善需求管理型工具内部结构不均衡的问题，发挥政策的拉动作用。
第三，统筹使用目标规划、政府投入、政府采购、服务外包等工具手段，增强政策工具间的有效互动。政策效能的发挥不仅受工具结构布局的影响，也受制于工具间的协调与配合。《指导意见》明确提出“保基本”的政策定位，把保障老年人基本健康养老需求放在首位，着力保障特殊困难老年人的健康养老服务需求。但在保基本的供给型与需求型政策工具中，对如何保基本、使用哪些政策工具保基本都没有具体的表述，这显然与目标规划类工具无法形成有效的互动。对老年人基本养老需求的保障尤其是对特殊困难老年人的养老保障，需要必要的公共财政支持。通过政府采购、服务外包等工具的合理使用，可以正确区分医养结合公共服务的供给与生产，有效扩大基本医养结合服务的供给量。因此，未来的医养结合政策要从全局出发，统筹考虑各类政策工具的使用，加强各类政策工具间的协调与配合，形成目标一致、方向一致的政策合力，以充分发挥政策在推动医养结合快速、可持续发展中的作用。
注释
①耿爱生、王珂：《英国“医养结合”的经验与启示》，《华东理工大学学报》（社会科学版）2016年第5期。
②J. Lloyd， S. Wait. Integrated care： a guide for policymakers. London， England， Alliance for Health and the Future， 2006， p.7.
③赵晓芳：《健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究》，《兰州学刊》2014年第9期。
④当然，有些政策本身也是工具，但不在本文探讨范围之内。
⑤Roy Rothwell， Walter Zegveld. Reindustrialization and technology. Logman Group Limited. 1985， pp.83-104.
⑥王辉：《政策工具视角下我国养老服务业政策研究》，《中国特色社会主义研究》2015年第2期。
⑦这一目标为深化行政管理体制改革，进一步转变政府职能，持续推进简政放权、放管结合、优化服务，提高政府效能，激发市场活力和社会创造力。从中可以看出行政管理体制改革的重要目标趋向和价值追求。
⑧刘伟：《内容分析法在公共管理学研究中的应用》，《中国行政管理》2014年第6期。
⑨陈振明：《政府工具研究与政府管理方式改进——论作为公共管理学新分支的政府工具研究的兴起、主题和意义》，《中国行政管理》2004年第6期。
⑩董红亚：《养老服务视角下医养结合内涵与发展路径》，《中州学刊》2018年第1期。
B11刘霞玲：《激励中小企业技术创新的税收政策研究》，《学术论坛》2009年第11期。
B12封滿楼：《我市中高档医养结合机构匮乏》，《青岛财经日报》2013年3月27日。
责任编辑：海 玉
