流动人口医疗保障法律制度的新建构
盛昕
【摘 要】 现存的二元社会结构造成了社会的权益与福利分配不平等，使城市流动人口在与健康息息相关的医疗保障方面处于完全弱势地位，这也使得他们的平等权、生命健康权以及医疗保障权亟待完善。应加强对流动人口医疗保障理论与立法方面的研究，健全农村医疗保障的法律监督管理机制，改善流动人口医疗保障制度化的法律问题，确保流动人口享有医疗保障权，流动人口医疗保障制度能够实现有法可依、有法必依。
【关键词】 流动人口；医疗保障；法律制度建构
【中图分类号】 G64.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 2095-3089（2017）13-00-03
随着我国城乡差距扩大的趋势也在继续发展，现存的二元社会结构造成了社会的权益与福利分配不平等，使城市流动人口在与健康息息相关的医疗保障方面处于完全弱势地位，这也使得他们的平等权、生命健康权以及医疗保障权亟待完善。随着劳动力的流动以及政府在医疗方面的财政投入严重不足，我国目前流动人口基本医疗保障法律制度也在立法、法律监督与实施机制以及救助方面体现了一定的缺陷。因此，要加强对流动人口医疗保障理论与立法方面的研究，健全农村医疗保障法律体系与监督管理机制，希望以此改善流动人口医疗保障方面的法律问题，能够使流动人口的医疗保障权平等的得以实现，也使我国的医疗制度能够做到有法可依、有法必依。
一、流动人口医疗保障法律制度建设的理论基础
（一）平等权
1.平等权的发展渊源
平等是最基本的人身权，正是在平等的基础上人人才能享有改革的一切成果。平等权起源于古希腊，智者派根据自然法则最早提出了平等权的思想。后来罗马法中的诸多立法也体现了平等权，如诚实信用原则、意思自治原则。洛克在《政府论》中指出：“人们既然都是平等和独立的，任何人就不得侵害他人的生命、健康、自由和财产。”
我国《宪法》第33条第2款规定：“中华人民共和国公民在法律面前一律平等”。平等权是为我国宪法所确定的公民的基本权利，充分体现了平等权在公民各项权利中的重要地位。现今在医疗保障制度方面，流动人口作为健康受损率极高的群体，却在流入城市很难获得基本的医疗保障。这看似是个简单的个体发展问题，恰恰掩盖着政府在城乡统筹发展中的缺位，流动人口（主要是农民工）未能在基本公共服务的制度中得到平等的对待。我国现存的二元社会结构造成了社会的权益与福利分配不平等，使城市流动人口在与健康息息相关的医疗保障方面处于完全弱势地位，这也属于一种隐性的歧视。
（二）生命健康权
健康权是国际法普遍承认的一项基本人权，即人人享有最高可能水准的身体和精神健康的权利，这就意味着国家负有平等保障健康权的法律义务。①我国《民法通则》第98条规定：“公民享有生命健康权。”
生命健康权是在平等权的基础上人对自身生存状态的进一步要求，是人权的重要组成部分。人首先要求平等，随着社会的进步，人们要求的不仅仅是生命权的平等，更重要的生存质量的平等。每个人作为社会的細胞，细胞是否健康直接关系到整个社会是否健康有序，如果组成社会的个体是有病的，那么整个社会是无论如何都不能健康、文明、和谐的发展的。因此公民在基本的平等权的基础上，也必然要享有生命健康权。生命健康权不仅只关系到个体的生活质量，它对整个社会来说也是十分重要的，它理应是当代文明社会所为之奋斗的目标。保障公民的生命安全符合我国以人为本的根本治国方略。
我国于1997年加入《经济社会文化权利公约》②，所有加入该公约的国家和地区都承诺：“承认人人有权享受社会保障，包括社会保险；创造保证人人在患病时能得到医疗照顾（医疗服务和医疗护理）的条件。”而公民生命健康权实现的核心是依靠一个健全、平等、统一的卫生制度。因此，尊重保护和促进流动性人口实现生命健康权已成为政府保障人权领域的积极职责，更是国际社会的共识。
（三）医疗保障权
从宏观上讲，医疗保障权包含社会成员的生命与健康有权从社会得到的必要保障，政府为此应当制定相关的政策、法规，通过社会建立基本的医疗保障体制和有效的运行机制，以保证每一个社会成员都能享有卫生保健。从微观上讲，医疗保障权主要指个人有权在医疗机构进行健康检查，患病时有权得到医疗部门的检查诊断、治疗等卫生服务③。我国《宪法》第45条第一款规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”《宪法》规定了公民基本的社会保障权，而医疗保障权属于社会保障权的一部分，它是随着社会发展所产生的一项新兴公民权利，是指所有社会成员在健康和生命受到疾病侵袭时有从国家获得帮助的权利。但是我国现在对公民的医疗保障权还没有在任何一部法律中明文规定，一项权利如果没有经过法律的确认是很难得到强制性的保护的，因此医疗保障权的法律化是亟待完善的。
二、流动人口基本医疗保障法律制度的不足
根据加拿大高级研究所的研究结果显示，人口健康的决定因素取决于以下几个部分：（1）生物学和基因遗传：15%；（2）物质环境：10%；（3）社会和经济环境：50%；（4）医疗体系：25%④。世界卫生组织（WHO）也认为，健康在很大程度上取决于社会和经济因素，因而也取决于卫生部门之外的政策和行动。综上所述，我国目前医疗保障制度的不足主要表现为三点：
（一）医疗保障立法滞后
我国目前针对医疗保障制度方面的法律主要就是2011年7月1日开始实施的《中华人民共和国社会保险法》，这也是我国对基本医疗保险制度的首次明确立法。本法在第三章中对医疗保障方面的法律问题做了基本规定，如新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、职工基本医疗保险、基本医疗保险所包含的医疗服务范围以及规定了哪些是不属于基本医疗保险保障的人。但是《中华人民共和国社会保险法》对医疗保险的规定是比较宽泛的，对流动人口这种特殊人群的医疗保障做出具体规定。由于我国的二元社会结构的存在，统一的立法存在很大的困难，法律是要与时俱进才能符合人民的愿望与社会的要求。因此，应当在《中华人民共和国社会保险法》的统领下，制定与之相匹配的单项法律法规，使得医保制度更加完善，加快缓解因医保所产生的社会矛盾。
当前与医疗保障制度有关的法律除了《中华人民共和国社会保险法》，大多是行政建议或条例规定，规范的层次低，缺乏一定的权威性、普遍性，流动人口的医保问题也缺乏法律保护。针对流动人口的医保问题主要是依据各地方性政策，目前专门为流动人口出台的医疗保险地方政策主要分为三种模式：上海、成都的综合保险模式；北京的大病统筹模式；深圳门诊统筹模式。在这些地方性政策的辅助下，大部分流动人口能参与到医疗保险中，他们的生命健康权得到了初步的保障。但是这些政策因地而异，因为制定主体层次较低，实施过程中始终存在或多或少的弊端
（二）法律监督与实施机制薄弱
法制不健全的突出表现就是法律监督和实施的薄弱，一个健全的法治社会不仅要有权威的立法，更重要的是有事前监督和事后实施的一整套机制。如果没有事前监督和事后有力度的执行作为保障，所谓的法律也只是空中楼阁，如同镜中花、水中月，无法真正行使其法律的权威性。当前法律监督和实施困难也成为医疗法制改革的瓶颈。这不仅在城市中，在广大农村中更是突出的问题。人们在遇到医疗纠纷时宁愿私下协商，也不愿意走法律途径去维护自己的权益，这对于法律制度的完善和发展是十分不利的。
我国在流动人口医疗保障实施机制方面的薄弱不仅缺乏医疗保险方面的法规，还缺乏法律责任机制。人口的医疗保障不仅需要出台专门性法律、法规，更要是引入法律责任机制，对于阻碍保护流动人口医保的行为进行监管。
由于我国没有专门的机构对公费医保进行统一的管理和监督，依靠各地的行政命令进行监管，这也会导致政策不一致、各自为政，医疗资源的配置分配不公或浪费。尤其对流动人口而言，因所在单位不同导致医保待遇差别较大，甚至有些农民工即不能享有所在城市的公费医保也不能享有户口所在地的新型农村合作医疗制度。
（三）医疗保障法律救助制度不完善
医疗救助制度是指政府通过提供财政、技术、政策上的支持使贫困人口获得基本的医疗卫生服务，从而改善目标人群健康状态的一种运行机制，它把政府视为唯一的责任和实施主体⑤。如美国、英国、加拿大、日本都有这种医疗救助模式，通过政府承担医疗救助的唯一责任，严格区分了社会医疗保险和政府救助制度。我国目前尚未形成完善的医疗救助机制，因此并没有严格区分政府和社会在医疗体系中所承担的义务和责任，即政府对医疗救助资源享有支配权但救助的资源来源于国家财政和社会资助。
当前，我国的医疗救助尚处于起步阶段，作为一个孤立的体系没有真正融入到医疗保障的体系中。我国医疗救助最主要的缺陷就是没有与三大保险真正的衔接，医疗救助作为国民医疗保障的最低保障标准和最后的防线，理应对医疗保险的进行进一步补充，充分维护弱势群体的健康权。在以全民医保为目标的前提下，仍然存在着贫困人口难以负担的缴费门槛或报销起点，弱势群体在没达到规定标准时医疗保险也是难以救助他们的。由于基本医疗保险本身存在特殊性，较低的缴纳费用决定了当前制度对参保人的医疗费用的补偿水平较低，贫困人口即使能承担门槛费仍然有很重的医疗负担。医疗救助制度的政策目标是保障那些在医疗保险不能救助弱势群体，通过公共财政的直接补贴无偿的救济，不需要弱势群体承担任何的缴费义务。医疗救助虽然是为贫困人口提供医疗保障，但是促进贫困人口的整体发展才是社会保障的根本目标。而流动人口作为社会的底层，很多是属于需要救助的贫困人口，因此关注他们的健康问题，保障这部分人群的基本医疗权，也就是保障了他们的生命健康权，这样才能推动社会保障的功能积极发挥作用。
三、完善流动人口医疗保障法律制度的建议
美国卫生经济学家协会主席Grossman（1972）指出，健康既是一种消费品，它可以使消费者感觉良好，同时又是一种投资品，因为健康状态将决定消费者可利用的用于工作和闲暇的时间的多少，生病天数减少的货币价值就是健康投资的回报，而当健康作为一种投资品时，健康投入的多少就决定了人们可以获得的人力资本的多少。流动人口作为医疗保障体系中的弱势群体，理应提升城市医疗服务利用的可及性，充分关注他们的生命健康权。因此，如何健立和健全医疗保障的立法和监督机制，如何保障流动人口在医疗救助问题上的权益，就成为医疗体制改革面临的最重要最现实的问题，迫切需要完善。
针对以上问题，笔者提出一些建议，希望以此改善流动人口医疗保障方面的法律问题，能够使流动人口的医疗保障权平等的得以实现，也使我国的医疗制度能够做到有法可依、有法必依。
（一）建立健全农村医疗保障法律体系
1.立法注重公平正义
改革开放以来，我国经济快速发展，过分追求经济效益的提高，使得现阶段所形成的城乡二元结构是以牺牲一部分农村利益来推进城市发展的，存在严重的城鄉差距，然而占全国人口四分之一的城市却占着全国四分之三的医疗资源，这种医疗资源的分配是十分不均衡的。农村经济的发展远不及城市，农民收入增长缓慢、贫困问题突出，处于弱势地位的农村人口更需要综合的社会保障，尤其是基本医疗保障。因此，在农村主要的新型农村合作医疗制度方面的立法更应当注重维护社会的公平正义，法律应当充分发挥其指引作用，应当把该制度的建设上升到消除城乡差别的高度，使得医疗资源公平合理的分配，注重保护基本人权。社会保障的建立要以我国当前的经济为基础，由于我国贫富差距较大的实际情况，因此社会保障作为资源再分配的一种手段，应当维护好弱势群体，起到扶贫的作用。医疗保障作为社会保障的一种，现阶段制度的完善至少要做到公平正义优先的原则。
2.吸取国外立法的建议
国外在建立的农村医疗保障制度有两种，一种是建立相对独立的农村医疗保障，由专门机构管理；另一种是建立全国统一的医疗保障制度，不区分农村人口和城镇人口，但无论采用哪种制度国家都十分注重立法在构建农村医疗保障中的作用。目前我国也属于医疗保险模式，而日本和德国属于典型的医疗保险模式，因此可以借鉴他们的立法经验。例如德国属于医疗保险模式，通过立法的方式对医疗保险费用的收缴、管理和政府的补贴等方面进行了规定⑥。世界各国的农民收入普遍偏低，对于社会保障支付的能力较弱，因此发达国家的政府在农村医疗保障方面扮演了重要角色，日本政府为农民参加医疗保险提供了补贴。日本和德国的立法在农村医疗保障制度问题上，均采取了强制性做法。因为医疗保险领域具有非常典型的信息不对称的特点，投保人对于自身健康状况具有更多的信息，而这些信息无法被保险机构所掌握；若采取自愿参保原则，则极投保的人，往往是疾病风险高的人；而保险机构由于不了解投保人的私人信息，为了应对这种情况被迫提高保费，这样会使疾病风险低的投保者不愿参保。如此恶性循环，就会导致医疗保险市场出现消费不足⑦。因此，唯有采取强制性的社会医疗保险，才使得社会医疗保险的交易费用和福利损失降低。如果坚持在农村医疗保障制度中以“自愿”为原则，将使得高疾病风险、高医疗需求的家庭更多的参加保险，并进而影响到社会保险基金和进一步的资金筹集，最终可能影响到农村医疗保障的效果。
3.提高立法层次
我国现行的新型农村合作医疗管理的依据是2003年由卫生部、农业部、财政部联合颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，而该意见并不属于法律或法规。迄今为止关于新型农村合作医疗管理仍然没有具体法律依据的，地方政府所依据的政策性文件的制定主体低，不具有权威性，由于我国农村医疗保障方面的法律制度长期处于真空状态，农民的权益长期得不到实质保护，尤其是对于农村流动人口的保护，流动人口作为城乡之间流动的社会群体，既有别于传统的农民，又不属于传统的市民，正是由于他们的特殊性质造成了流动人口管理难度大，给农村医疗保障的全面推行带来了阻碍。而我国目前的医保是以户籍为标准区分的，流动人口虽在城市务工但不具有城市户籍，现有的新农村合作医疗制度规定在外务工的流动人口在务工地就医所花费的医疗费用，在原户籍所在地不能报销。但实际上这些务工农民回原户籍地接受医疗服务是不现实的，他们若回到户籍所在地所支付的交通费用、误工费都不在报销补偿范围之内。事实上这些流动人口往往不会选择回到户籍所在地接受医疗服务，新农村合作制度对农村流动人口的保障的空白，需要尽快解决。因此要通过法律的完善进一步明确建立新型农村合作医疗制度的目标及确定价值取向，要建立符合我国农村发展现状，与农村人口特点相适应的农村医疗保障制度，就必须提升农村医疗制度的立法体系，用法律代替法规，用法规代替政策性文件。尽快出台由全国人大常委会制定的法律为统帅，以地方各级政府制定地方性法规和规章为补充，形成一套相对完整的法律体系。要从立法上明确农民医疗保障筹资机制、明确农民医疗保障模式、明确农民医疗保障管理机构及职责、明确农民医疗保障中的医疗医患纠纷的救济途径。
（二）健全农村医疗保障监督管理制度
要想保证医疗保障制度的有序发展，必须建立健全相应的监督机制。监督机制的完善需要有相应的监督机构及一系列配套措施，同时也需要进行合理的规划和管理。科学的管理加上一套完备的监督机制就能够保证法律走上正轨，保证一切以事实为依据，以法律为准绳。我国现行的农村医疗保障法律监督机制薄弱，农村医疗保障法律体系的建立，不仅需要相关领域的部门法律，还需要其他部门的法律辅助和协调。我国目前农村医疗保障监督和管理的薄弱主要表现为缺少对医疗保障基金筹建和运作的监督。比如，修订现行刑法，对目前一些挪用、截留、贪污医保基金的不法行为除在社会保障法中加以惩治规定外，針对我国现状，可以在法院增设社会劳动保障庭，专门处理社会保障争议案件，使农民在社会保障权益受到侵害时，及时获得司法保护。如现行民法、刑法、税法等缺少与农村医疗保障制度的衔接，未能形成统一的农村医疗保障法律制度体系。我国目前农村医疗保障监督和管理的薄弱主要表现为缺少对医疗保障基金筹建和运作的监督。比如，对目前一些挪用、截留、贪污医保基金的不法行为除在社会保障法中加以惩治规定外还应该在刑法中规定追究其刑事责任；对医疗机构、医务人员、新型农村合作医疗管理部门的工作人员违反规定的，应当给予相应的行政处罚。应当明确只要违反了农村医保制度，就应该承担法律责任，可以以行政责任、民事责任为主，刑事处罚为辅。因为我国医疗保障制度的不健全，由此产生的纠纷时常发生，因为农民在整个社会中所处的弱势地位，他们在医疗保障权益受到侵害时的救济要更加注重效益，及时处理他们的医疗纠纷，使他们能获得司法保护。
（三）增强农民的医疗保障法律意识
增强农民的法律意识，尤其是对医疗保障制度的法律意识。当前农村流动人口法律观念淡薄，遇到问题不能拿起法律的武器为自己讨说法。因不懂法、不信法而吃亏上当的事是十分普遍。面对医疗保障这样的新鲜事物更需要对他们进行法律宣传和教育，使他们能够自觉树立起维护自己医疗保障权利的意识。目前，农村医疗保障制度的推行仍然采取的是自愿原则，还不具有法律强制性，因而在实际操作过程中具有较大的随意性。政府必须加大宣传力度，增强农民的医疗保障法律意识，让他们学会用法律的手段保护自己，享受应有的权利的同时也履行自己应尽的义务，配合好政府推动医疗保障制度的运行，并参与到医疗保障实施的监督中。增强农民的医疗保障法律意识有助于建立一个良好的法律环境，更有助于社会的高效运行。
注释：
①邓海娟：“论公民健康权的平等保障”，载《法学研究》，2012年2月。
②高洪贵：“流动人口医疗保障中的政府责任探析”，载《华中师范大学学报》（人文社会科学版），2013年第1期。
③郭永松、俞扬海：“论病人的医疗保障权”，载《医学与哲学》，2000年3月，第21卷（3）
④董维真：《公共健康学》，中国人民大学出版社2009版。
⑤“城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险衔接政策研究”。
⑥柏高原、王琳：“农村医疗保障法律制度的比较研究”，《西北农林科技大学学报》2012（1）
⑦柏高原、王琳：“农村医疗保障法律制度的比较研究”，载《西北农林科技大学学报》（社会科学版），2012年1月。
参考文献：
1.孟德斯鸠：《论法的精神》，张雁深译，北京商务印书馆，2004.114。
2.卢梭：《社会契约论》，何兆武译，北京商务印书馆，2003.5。
3.洛克：《政府论》，瞿菊龙，叶启芳译，北京商务印书馆，1982.6。
4.大卫·怀恩斯：《福利经济学前沿问题》，北京税务出版社2000年版。
5.柏高原、王琳：“农村医疗保障法律制度的比较研究”，载《西北农林科技大学学报》（社会科学版），2012年1月。
6.应永胜：“从德国和瑞典的经验谈我国农村医疗保障法律制度的完善”，《福建商业高等专科学校学报》，2009年（3）
7.邓海娟：“论公民健康权的平等保障”，载《法学研究》，2012年2月。
8.王有民：“论生命健康权在医疗活动中的支配转移”，载《医学与哲学》（人文社会医学版），2008年12月第29卷第12期，总第370期。
