美国最新自闭症谱系障碍诊断标准解析

    殷敏?袁茵

    

    〔关键词〕自闭症谱系障碍；DSM；诊断标准

    美国精神医学学会（American Psychiatric Association，APA）制定的《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）是自闭症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，ASD）最重要、最权威的诊断标准之一。《精神疾病诊断与统计手册——第一版》（DSM-I）于1952年颁布，其中没有关于自闭症的特定描述。1980年《精神疾病诊断与统计手册——第三版》（DSM-III）首次将婴儿期自闭症（Infantile Autism）列入其中。随后在1987年第三版修订版（DSM-III-R）、1994年第四版（DSM-IV）、2000年第四版修订版（DSM-IV-TR）中均对自闭症诊断标准进行了修订，总趋势是对自闭症定义不断修改、诊断标准不断更新，扩大了自闭症的外延与内涵，表现出研究的延续性。随着科学研究的不断深入和自闭症研究成果的不断丰富，2013年5月，美国精神医学学会颁布了《精神疾病诊断与统计手册——第五版》（DSM-5）[1]。

    DSM-5继续使用DSM-IV-TR中“自闭症谱系障碍”这一术语，属于“神经发育障碍”（Neurodevelopmental Disorders）类别之一，取代广泛性发展障碍（Pervasive Developmental Disorders，PDD）成为单独一类。这种分类提升了ASD在《精神疾病诊断与统计手册》中的地位。基于十几年来科研人员、家长、教师和医生的系统实践，DSM-5整合了大量研究成果，结合当前社会发展状况，进一步丰富和完善了ASD理论体系。同时，DSM-5的颁布对ASD儿童的诊断评估与教育治疗有积极意义。DSM-5基于ASD领域研究的前沿成果，使诊断评估人员能够正确把握ASD儿童症状，准确区分其严重程度，实现诊断误差最小化，利于家长、教师进行有针对性的教育，便于医疗人员制定正确的治疗方案。

    一、《精神疾病诊断与统计手册——第五版》有关自闭症谱系障碍的诊断标准分析

    DSM-5中关于自闭症谱系障碍诊断标准分为两部分。A.社会交流方面的缺陷：缺乏情绪性的社会互动；存在非言语的社会沟通缺陷；难以与同伴和他人形成互动关系。B.局限兴趣和刻板行为方面的缺陷：重复的语言/动作或重复摆弄物品；坚持程序或仪式；局限的强烈的兴趣；异常感觉、兴趣和反应。修订后的ASD诊断标准更简化，内容更丰富。

    （一）核心行为特征简化而丰富

    行为特征是诊断评估的重要依据，DSM-5从两个方面进行了尝试：第一，核心症状的简化。DSM-5将DSM-IV中的三大核心症状简化为两类，即社会交流和社会互动缺陷；受限制的、重复刻板的兴趣或行为（restricted repetitive behaviors，interests，and activities，RRBs）。DSM-IV中界定ASD语言表达能力发展迟滞或完全缺失，并对语言障碍与社会交往障碍进行区分。研究发现，ASD患者在语言表达方面表现出的特征既不特殊也不普遍[2]，因此DSM-5将语言障碍与社会交往障碍归于“社会交流和社会互动缺陷”一类。第二，内容更加丰富。在ASD核心症状表现出可变性的情况下，其他相关临床症状表述变化也在DSM-5中有所体现。美国学者瑞贝卡（Rebecca）等的研究详细论述了感知觉能力、认知能力、语言表达能力以及发病模式等临床症状诊断标准的改变。例如，承认自闭症谱系障碍儿童语言能力水平具有高度变化性，注意力缺损多动症（ADHD）、焦虑障碍等可能为ASD的伴发障碍等[3] 。相比DSM-IV，DSM-5强调了情绪性和互动性社会交流方面的缺陷。临床医生需要考虑个体的不同情况，根据不同行为表现和症状严重程度来进行诊断评估，这也带来了医疗与教育实践消化和适应新标准的挑战[4]。

    （二）自闭症谱系障碍分类合并

    DSM-5中关于自闭症谱系障碍最大变化是将以往分类进行了合并。在DSM-IV中包括五种障碍：自闭症（Autistic Disorder）、阿斯伯格综合征（Asperger Disorder）、不确定的广泛性发展障碍（Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified，PDD-NOS）、雷特综合征（Rett Disorder）和儿童期统合失调（Childhood Disintegrative Disorder）。有研究者指出，自闭症谱系障碍五种亚型之间最主要的区别在于发生的年龄和症状的严重程度不同[5]，且这五种障碍的诊断标准并没有在诊所和治疗中心贯彻应用。DSM-5中已经用单一的诊断维度“自闭症谱系障碍”来取代DSM-IV中的多分类系统，合并了自闭症、阿斯伯格综合征和不确定的广泛性发展障碍三种障碍，不符合诊断标准的将被纳入非典型自闭症谱系障碍（non-ASD）类[6]。美国精神卫生研究所的高级研究员、医学博士苏珊（Susan Swedo）带领的神经发育工作组认为，单一障碍将会提高自闭症儿童的诊断率。

    （三）自闭症谱系障碍诊断过程生活化

    DSM-5进行了前期实证研究，通过在现实生活中设置临床实验情境的方式，进行相关诊断标准的测试。研究者直接参与ASD儿童诊断，寻找教育治疗与日常生活的契合点，围绕儿童学习生活、社会生活中表现出的特征来确定问题，融入更多的现实生活因素，更贴合自闭症谱系障碍儿童的实际情况，具有真实性、典型性和代表性，有利于提高诊断标准的效度。

    （四）自闭症谱系障碍诊断注重早期表现

    DSM-5明确规定，自闭症相关症状必须从儿童的婴幼儿时期有所表现，即使这些症状到后期可能退化或消失。此标准变化是根据DSM-IV标准适用于学龄儿童，不适用于年龄更小儿童这一不足修订的，目的是鼓励早期诊断。即便自闭症相关症状没有得到充分表现，而自身能力不能满足生活及社会交往需求的情况也能够得到有效诊断，便于及时开展早期治疗和干预。

    DSM-5对自闭症谱系障碍诊断内容的修订仍然存在争议。罗德（Lord）等对DSM-5发表了积极的评论，如赞同DSM-5中简化核心症状、合并分类等措施；而罗马尔（Vlomar）等则表示怀疑，如认为阿斯伯格综合征的直接删除太过极端，强调其临床价值的保留。也有研究者认为，新版诊断标准过于严格，能有效识别低功能的自闭症谱系障碍儿童，但对较高功能自闭症谱系障碍儿童的识别则显困难，这将可能排除大量当前被认为是阿斯伯格综合征的案例。

    二、《精神疾病诊断与统计手册——第五版》对自闭症谱系障碍教育的启示

    从凯纳（Leo Kanner）1943年对自闭症的研究到2013年DSM-5的颁布，70年来自闭症谱系障碍的研究发展已经证明这一领域越来越受到重视。DSM-5的颁布将对特殊教育有重要影响，尤其对自闭症谱系障碍儿童的教育有重要启示。

    （一）加强早期鉴别和干预

    早期鉴别和干预对自闭症谱系障碍儿童至关重要，遵循“早发现，早治疗”的原则，为教育和治疗争取时间，能减少后期大量的精力和物质支出，减轻家长、教师以及医生的负担，并且能收到更好的教育和治疗效果，为自闭症谱系障碍儿童向社会正常转衔提供有利条件。DSM-5中自闭症谱系障碍诊断标准的修订，反映了幼儿早期发展模式的多样性，为早期鉴别和干预提供了科学依据。研究人员、家长、教师和医生可以在DSM-5诊断标准的指导下，进一步加强自闭症谱系障碍儿童的早期鉴别和干预。

    （二）加快诊断测量工具的研究

    诊断标准的变化意味着诊断测量工具更新的必要性。为了保证在自闭症谱系障碍核心症状和其他临床症状方面有定性和定量的数据以供参考，研究人员需要在诊断测量工具的开发与研制方面作出不断努力，并根据各版《精神疾病诊断与统计手册》自闭症谱系障碍诊断的不同标准，在已有诊断测量工具的基础上进行修订和更新，或者重新研发与最新诊断标准相配套的诊断测量工具，并保证其在诊断过程中的信效度，以便能够更系统、更准确地对自闭症谱系障碍儿童进行诊断评估。

    （三）加强教育支持和宣传

    政府、教育部门以及公众对特殊教育的支持将改善自闭症谱系障碍儿童的教育环境，提高教育质量，有助于自闭症谱系障碍儿童的发展。充足的资金是自闭症谱系障碍儿童获得优质教育的保障，是教育中必不可少的物质基础。在DSM-5诊断标准指导下，自闭症谱系障碍儿童的教育需要加大资金投入，以改善教育环境。同时不应加强对自闭症谱系障碍儿童教育的技术支持。自闭症谱系障碍教育需要更加先进的教育手段和方法的支撑，科学技术的不断进步，同时也要随之将教育手段和方法科学化。当然，DSM-5的颁布对自闭症谱系障碍儿童的教育有重要影响，加强宣传力度，加深公众对DSM-5的了解，引起相关重视，有助于营造良好的教育环境，对提高教育质量有重要意义。

    附：美国最新自闭症谱系障碍诊断标准（摘自《精神疾病诊断与统计手册 第五版》即《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition》）

    A.在多个场景的社会沟通和社会交往方面存在以下三项持续性的缺陷（例子仅为解释性的，并不详尽，见正文）：

    1.社会情感互动存在缺陷，例如：从异常的社交方式，不能进行正常来往式的对话，缺乏兴趣、情绪、或感情的分享，到不能发起或响应社会互动。

    2.存在非言语的社会沟通缺陷，例如：从言语沟通和非言语沟通不协调，异常的眼神接触和身体语言或对手势的理解和使用存在缺陷，到完全缺乏面部表情和非语言沟通。

    3.发展、维持和理解关系存在缺陷，例如：从难以调整行为去适应不同的社会环境，共享想象性游戏或交友困难，到对同伴关系缺乏兴趣。

    B.在重复刻板的行为、局限兴趣或活动方面至少表现出以下两项（例子仅为解释性的，并不详尽，见正文）：

    1.重复的语言/动作或重复摆弄物品，例如，重复刻板动作，重复排列玩具，翻转物品，模仿其他语言或重复特异的语言。

    2.坚持常规惯例、仪式或语言非语言行为，例如，对微小的变化感到非常痛苦，迁移困难，僵化的思维模式、问候礼仪，坚持走同样的路线，或每天吃同样的食物。

    3.高度局限的兴趣和依恋，且异常强烈或集中，例如：强烈的依恋，或对不寻常的物品感到着迷，拥有过度受限或固执的兴趣。

    4.对感觉输入有过高或者过低的反应或对环境中的感官因素有异常的兴趣，例如：对疼痛/温度的明显冷漠，对特定的声音或质地有不良反应，过度嗅闻或触摸物体，对灯光或运动的视觉迷恋。

    C.症状必须在早期发展阶段中表现出来（可能并没有充分表现出来，直到社会沟通的需要超出其受限制的能力时，或可能被后来在生活中习得的策略所掩盖）。

    D.症状导致目前社交、职业或其他重要领域的临床表现为功能严重受损。

    E.智力障碍（智力发展障碍）或全面性发展迟缓均不能更好地解释这种缺陷。智力障碍和自闭症谱系障碍经常共同发生；在诊断自闭症谱系障碍和智力障碍的合并症时，对社会沟通的预期应低于一般发展水平。

    注：符合DSM-IV中自闭症、阿斯伯格综合症或不确定的广泛性发展障碍的诊断标准的个体，现在应当诊断为自闭症谱系障碍。对于在社会交往沟通方面存在明显缺陷，但其症状并不符合自闭症谱系障碍诊断标准的个体，应对其进行社会（实用的）交往障碍的评估诊断。

    参考文献：

    [1]APA（American Psychiatric Association）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（DSM-5）[S]. 5th ed.Washington，DC： APA，2013.

    [2]Lord C，Pickles A，McLennan J，et al， Diagnosing Autism： Analyses of Data from the Autism Diagnostic Interview. Journal of Autism and Developmental Disorders[J]. 1997，27（5）：501-517.

    [3]Grzadzinski R，Huerta M，Lord C. DSM-5 and autism spectrum disorders （ASDs）： an opportunity for identifying ASD subtypes[J]. Molecular Autism，2013，http：//www.molecularautism.com/content/4/1/12

    [4]Wakefield J C. DSM-5： An Overview of Changes and Controversies.Clinical Social Work Journal[J]. 2013，41：139-154.

    [5]William L. Heward著，肖非等译.特殊需要儿童教育导论.第八版[M].北京： 中国轻工业出版社，2007：232-234.

    [6]Gibbs V，Aldridge F，Chandler F，et al. Brief Report： An Exploratory Study Comparing Diagnostic Outcomes for Autism Spectrum Disorders Under DSM-IV-TR with the Proposed DSM-5 Revision[J]. Journal of Autism and Developmental Disorders，2012，42：1750–1756.

    （作者单位：辽宁师范大学教育学院学前与特殊教育系，大连，116029）

    编辑 / 杨 怡 终校 / 于 洪