医学教育不同阶段临床实践能力考核的分析与启示

    曹振

    摘 ?要 建立和健全医学人才临床实践能力的考核评价体系是当前医学教育改革的重中之重。基于此，以本科、国家执业医师考试、住院医师规范化培训结业考试三个阶段的临床实践能力考核为研究目标，分析三个阶段临床实践能力考核的主要模式和评价标本，并提出针对性意见，以促进我国医学教育的进一步发展。

    关键词 医学教育;临床实践能力;住院医师;客观结构化临床考试

    中图分类号：G642 ? ?文献标识码：B

    文章编号：1671-489X（2019）14-0131-03

    Abstract Establishing and perfecting the evaluation system of medical talents clinical practice ability is the most important of the current medical education reform. Based on this， the article aims at undergraduate course， national medical practitioner examination and resident standardized training and completion examination. In this study， we analyze the main models and evaluation specimens of the three stages of clinical practice ability assessment， and put forward some suggestions for promoting the further development of medical education in China.

    Key words medical education; clinical practice ability; resident doc-tor; OSCE

    1 前言

    为应当当前日益紧张的医疗资源供应关系，缓解医患矛盾，提升国家医疗保障水平，必须切实提高执业医师的职业素养以及实际诊疗水平。为此必须构建住院医师的规范化培训体系和机制，优化以“5+3”为主要模式的临床医学人才培养路径，从而形成具有中国特色的标准化科学化医学教育体系。而在医学教育的不同阶段，加强和规范临床实践能力培养是重要组成部分，也是推动医学生向合格的执业医师转变的重要途径。

    2 医学教育三阶段的临床实践体系构建

    本文将医学教育的三阶段分为：医学院临床医学专业的本科生阶段，主要由医学高等院校自行组织;国家执业医师职业资格考试阶段，主要由国家统一组织;住院医师培训规范化结业考试阶段，由各省市自行组织。在这三个阶段，医学考试中的临床实践能力考核要和每个阶段的教学属性、教学特征以及人才培养标准相结合，并探索出适合三个阶段的专属的临床实践能力考核体系。

    目前，客观结构化临床考试（OSCE）又被称作临床多站考试，倡导以客观的方法对受教育者进行临床实践能力评估，注重临床实践能力考核中的态度、知识和技能并重，当前广泛用于世界各地的医学院临床医学专业的本科考试以及医师职业资格考试中，在我国更是广泛应用于医学院临床医学的毕业考试、国家执业医师资格考试以及住院医师规范化培训考试中，因此可以作为三阶段的临床实践评价考核体系的主要衡量载体。通过对三个阶段的OSCE模式进行评估，不仅能更了解不同阶段学生对临床知识、技能的掌握能力，更能考查他们应对实际问题的能力[1]。

    三阶段的考核对象是层层递进的，学生在医学高等院校接受本科教育，接受學校组织的本科生毕业能力考核，之后接受全国范围内的执业医师准入资格考试，继而接受所在省市的住院医师岗位资格考试。尽管同样应用OSCE模式，但是在三个阶段临床实践能力考核的站点以及内容均有不同，本文将一一阐述其中差异。

    3 医学教育不同阶段应用OSCE考核临床实践能力的站点设置和内容差异

    病史采集 ?医学院临床医学专业本科临床实践能力考试（以下简称第一阶段）中，病史采集主要由四个站点组成，考核内容主要分为外科、内科、妇产科、传染科等多种科室，在其中随意抽考四科，采用标准化病人（SP）进行考核，考生口述作答问诊要点。此阶段考试中疾病种类比较单一，考生主要回答基本问诊要点，问诊的内容和问诊技巧占总分比为6：4，更侧重考核问诊技巧。

    国家执业医师资格考试（以下简称第二阶段）病史采集有一个站点，考核内容为临床医学，疾病考核不分科目，主要以笔试总结问诊要点。此阶段问诊内容占比较高，超过80%，而问诊技巧占比下降，考生要进行笔试书写，将问诊内容记录下来。

    医院住院医师规范培训能力考核（以下简称第三阶段）病史采集有一个站点，考核内容要按照住院医师的培训专业进行分类，考生要做要点问诊并按照标准住院病历进行笔试总结。此阶段考试疾病种类较多，常常考核并发症以及合并症等疾病，给分点中增加了要点问诊中的病史询问，问诊内容占比较高，问诊技巧占比较低，同时会设置模拟真实场景，如门诊病人紧张、焦虑和抵触情绪，对考生的医患沟通能力进行考核，并要求考生笔试总结问诊要点，规定时间为10 min。

    根据对比可以看出，三阶段的病史采集是逐步缩小考核范围，由宽而泛转变为专而精：第一阶段考生主要口述回答基本理论、知识和技能，更侧重问诊技巧，而不强调问诊疾病的深度;而第二、三阶段则更侧重问诊时的思路，尤其第三阶段给分点更加详细，强调问诊时的思路深度，评分内容更加详尽，增加了病史问询的要求[2]。

    体格检查 ?OSCE模式下的体格检查是规范、标准的，在三个阶段中都包括头颈部、浅表淋巴结、腹部、肺部、四肢脊柱以及神经系统的体格检查。而体格检查是医学院临床医学专业的主要学习内容，因此在第一阶段的体格检查考核中比较详细，考核内容多，考核范围广，考试考核时不漏项即可，失分点并不多。第三阶段的体格检查中根据住院医师的培训项目和专业不同而有所不同，同时要求考生比第一、二阶段更加熟练。

    辅助结果判读 ?该站点中，三个阶段都是以上机考试单选题的模式进行，考试时会给出病历情况，辅助医学图片、数据以及模拟的病症等，考生据此进行分析并选出最佳单选答案。第一阶段的选题主要是基本的X片判读、心电图等;第二阶段主要是常见疾病的辅助结果判读，但比第一阶段多了CT阅片;第三阶段的试题和住院医师的培训专业关联紧密，难度增大，比第二阶段多了MRI阅片。

    技能操作 ?该站点中，第一阶段的考核技能项目操作主要有12个;第二阶段在第一阶段的考试项目外增加了脊柱损伤的搬运、清创术等，总共30多项，都是和临床医学相关的技能;第三阶段则根据住院医师的培训专业、项目设定，在第二阶段基础上增加了专业的专属技能，如鼻咽喉科的喉部检查、鼻出血处理、妇产科的产程图绘制等。三个阶段的技能操作中评分标准都包括操作准备、操作流程、无菌意识以及人文关怀等，其中第一阶段主要考查重点在于操作规范性，对考生的操作成功率要求并不高，但第三阶段则十分注重操作的成功率。

    案例分析 ?该站点主要考查考生对病历进行诊断，包括诊断依据、诊断鉴别以及诊断深度等。第一阶段没有该站点;第二阶段中的病历分析考核的疾病往往比较单一而明确，而且最后考生给出的诊疗计划只要写出处理原则即可;第三阶段则加入合并症、并发症或者病历不明确的现象，比第二阶段更加复杂，考生的诊疗计划中需要包括拟定手术计划、拟定用药、用药程度和方法等，给分点更加细致。

    病历书写 ?该站点只出现在第三阶段，由于住院医师是独立接管病人的，那么作为管床医师则需要和病人进行医患沟通，就某些病患尚不明确的操作进行术前谈话、沟通，通知病情，让病人签署知情同意书等。而且住院医师所在医院一般安排有门诊、急诊，所以在第三阶段的病历书写考核中也分门诊、急诊病历书写。

    4 医学教育三阶段中对临床实践能力以及岗位胜任力的考核力度对比

    医学教育三阶段对临床实践能力进行考核的主要目的是逐步提高医学生的临床实践能力，并考核医学教育、医学培训是否达到预期目标，是否符合医学人才培养标准。而在不同阶段的考核体系和设计中要注重体现不同阶段的培训目标的具体差异，综合考量考生的各项能力，其中包括医学知识、体格检查、操作技能与人文关怀、医患沟通、临床思维共五项指标。

    从第一到第三阶段，对医学知识、技能操作的考核注重的是由浅入深，从通科到专科，从面到点。体格检查是第一阶段的重点考核内容，考核比较全面范围广泛，第二、三阶段只是在第一阶段的基础上加以强化;医患沟通和人文关怀主要体现在病史采集、体格检查和技能操作等站点中，第一阶段用标准化病人进行病史采集，能对医患沟通进行一定程度的考核;临床思维也体现在病史采集、病例分析和病历书写等多个站点，在第三阶段树立了单独的病例分析和病历书写站点，对考生的临床思维和综合能力有一定的考核效果，能在一定程度上判断医师是否能成为一个合格的住院医师。

    5 结语

    人才培养对于医疗行业、医学教育而言至关重要，建立完善而全面的医学人才培养体系是推动医学教育改革、提高医疗整体水平、推动医疗行业可持续发展的必要措施。在相关研究中可以看出，医学教育不同阶段的临床实践能力考核根据各自阶段的人才培养目标和体系构建，当前仍有较大的改良空间，对我国的医学人才培养具有十分积极的作用。

    在高等医学院的本科阶段，临床实践能力考核的OSCE模式考核站点多，考核内容广泛，覆盖范围广，其中包括病史采集、病史询问、体格检查、技能操作以及辅助结果判读等多项内容，实现了OSCE模式的标准化、结构化特征，能够客观地体现临床医学专业本科学生的基本医学知识、能力和技能的掌握程度。而该模式也充分考虑了临床医学专业本科生的医学素养，如人文关怀、医患沟通，采用SP提升考核的标准化和科学化。

    国家执业医师资格考试是由国家统一安排的，是住院医师在医院培训一年后的考试，正值考生从医学生向医生过渡的关键阶段，基本考核内容和第一阶段相似，趋近于临床，同时增加了病史询问、笔试病史采集结论，笔试病例分析等站点，主要考查学生理论知识联系实践技能的能力，技能操作也增加了部分内容。该阶段属于医生入门考试，相比较第一阶段，在临场思维和临床操作技能方面提高了要求，考查考生结合具体病历的实践能力和临床思维。

    第三阶段的考生已经是接受过医院的住院医师专科培训之后的医生，具备一定的执业经验，因此，考核重点就从第一、二阶段的考查知识点和能力转化为岗位胜任能力。除了基本知识、基本技能以及规范化标准化操作外，更加强调临床思维和综合能力，尤其是注重技能操作的成功率。在这一阶段的考核中除了保留前两个阶段的病史采集病历分析等站点之外，还增加了病历书写站点，着重考核执业医师的临床思维能力，相较于第一、二阶段，难度有所提升。

    不过需要注意的是，医学教育并不仅仅包括这三个阶段，从广义上而言，医学教育是终身的，不仅包括学校教育、学历教育，更包括岗位教育、岗位培训，并且医学生、医师在不同阶段的能力、意识和思维也是不同的。在高等医学院时，人才培养更强调学生的基础知识、能力和态度;在执业医师阶段，更侧重医师的岗位胜任能力，但是贯穿三个阶段的是人文关怀、临床思维和职业精神。由于当前并没有统一标准的临床实践能力考核体系和标准，因此，三个阶段在具体的考核站点内容和标准上有一定的重叠和出入，阶段性、层次性不够鲜明，而且部分阶段在人文、伦理方面的考核力度不够，尚需进一步加强。

    综上所述，医学教育三阶段的临床实践能力考核对于培養医学人才非常重要，对于提高医学生、执业医师的临床实践能力更是不可或缺。现行的医学教育三阶段临床实践能力考核体系应当逐步规范、标准，在考核范围、内容和评价体系上实现从易到难、从简到繁的层次感，并注重临床医学中基础性学科、专科学科的结合度，以此考查不同阶段、水平的医学人才的能力。

    参考文献

    [1]姚晨姣，等.医学教育不同阶段临床实践能力考核的分析与启示[J].高校医学教学研究，2018（4）：8-13.

    [2]郑娟，许建强.OSCE考核成绩综合评价在临床教学管理中的应用[J].中国继续医学教育，2018（7）：27-30.