导师运用疏肝健脾法治疗女性便秘经验探析
王超 范小华 张力
摘要：便秘是女性最常见的疾病困扰之一，对于便秘的中医诊治，医家多从虚秘与实秘来辨证施治，而范小华教授则认为，目前肝郁脾虚证为女性便秘常见证型，临床上用疏肝健脾法治疗女性便秘疗效甚佳。笔者讨论了女性便秘从肝脾论治的渊源、肝郁脾虚型便秘的病因病机及发展趋势，并列举了范小华教授用疏肝健脾法治疗女性便秘验案一例，以供同仁参考。
关键词：疏肝健脾法;女性;便秘
中图分类号：R256.35 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0045-02
便秘是一种能对患者的生活工作产生可大可小影响的最常见的消化系统疾病之一。目前便秘流行病学研究普遍显示女性便秘患病率高于男性，一项我国多地区便秘流行病学调查显示，男女功能性便秘患病率分别是4%和8%[1]。如今，中医理论普遍认为，便秘病机总属大肠功能失常，病位在大肠，与脾胃肝肾肺相关。便秘可分虚证和实证，虚证多因肠道失濡，推动无力所致，又可细分为气、血、阴、阳虚;实证多因实邪滞涩大肠，腑气不通所致，有冷、热、气秘等之分。其治疗大法为实者泻之，虚者补之，或补气温阳、养血滋阴，或温通、除热、理气、祛实，辅之以攻、缓、润下导滞之品，若有虚实夹杂者，治疗时当分清主次，两相兼顾，共奏通便之效。但查阅古籍医书可见便秘从肝、脾论治在历朝历代医书中也不乏篇章记载，“女子以肝为先天”，脾为运化水谷后天之本，女性便秘与肝脾两脏密切相关。随着现代生活对女性情志、饮食的影响，肝郁脾虚型便秘越来越多，采用疏肝健脾法治疗女性便秘具有优越的临床意义。广东省中医院肛肠科主任范小华教授是便秘从肝脾论治的实践者，通过观察发现，尤其对女性肝郁脾虚型便秘疗效显著。余有幸跟师，承袭其学术思想，现将女性便秘从肝脾论治的渊源、肝郁脾虚型便秘的病因病机、范教授从肝郁脾虚论治女性便秘的经验介绍如下。
1 从肝脾论治便秘的渊源
正常情况下，若大肠传导、魄门启闭功能正常，一般人排便是规律的。大肠的通条与五脏功能协调相关，《黄帝内经》亦云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，可见魄门的启闭亦与五脏相关。肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，脾主运化，为气机升降枢纽。《杂病证治准绳》曰：“气秘，由气不升降，谷气不行……有气作痛，大便闭塞”，若肝气郁结，整体气机调控失衡，清者不升，浊者不降，导致脾气精微不升，大肠糟粕不降，而使大便燥结不通，伴随气滞胀满，烦闷后重，形成气秘。脾为气血生化之源，《四圣心源》言：“脾升则善磨”，脾依靠脾气升清和脾阳温煦作用主导运化、统摄动能，使水谷精微能正常输布，脾胃功能正常而运化有则，大肠动能正常而传送有律;《景岳全书》记载：“血……，源源而来，化生于脾”，《沈注金匮要略》言：“人五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。脾能生血、统血，若脾虚生血、统血之力不足，则导致血虚，血虚则大肠失濡，传导失司，故大便难。《素问》曰：“五脏有病，则各传其所胜。”肝脾之病各自相互传变，《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见肝病可影响脾病，通过健脾可预防或減少肝乘之机。《四圣心源》又曾记载：“阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行。”若脾虚湿甚，则土虚木陷，不仅影响传送之道，同时也影响肝疏泄功能。《素灵微蕴》中提到“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。脾土湿陷，风木不达，疏泄之令弗行，则阴气凝塞，肠窍全闭，关隘阻隔，传道维艰。而饮食有限，糟粕无多，不能冲关破隘，顺行而下，零星断落，不相联接。”更是详细描述了肝脾两脏如何相互作用导致便秘。
2 肝郁脾虚型女性便秘的病因病机
2.1 脾虚与女性便秘的关系 现代较多青年女性喜喝冷饮，且不论秋冬，或常嗜食辛辣后自觉自身热气较重，无医嘱指导下，随意购买寒凉成药服之，《临证指南医案》提出“太阴阴土，得阳则运”，寒凉乃阴邪，阴寒凝结，影响气血，最伤脾土;且如今女性以瘦为美，喜通过节食瘦身，饮食受限，脾胃摄入不足，生化乏源，则脾虚失健，或半途而废，暴饮暴食，猛然增加脾胃运化负荷，脾乏精津气血涵养而疲于运作，肠瘫无力或勉强传送，魄门开启迟缓，均可导致糟粕停留而生便秘。
2.2 肝郁与女性便秘的关系 女性素来心思细密，多愁闷，风木易于拂郁，刘完素曾曰：妇人“天癸既行，皆从厥阴论之”，叶天士又言：“女子以肝为先天”。若肝气舒畅，一身之气通达，则大肠气机顺畅无阻，燥化有度;因“六腑以通为补”，若肝气郁滞，枢机不利，则大肠推动受阻，即所谓“气内滞则物不行”;或气不行则血不行，血不行则大肠失于濡养，传导失职而生便秘。
2.3 肝郁脾虚与女性便秘的关系 “女子以肝为先天”，五行之中，肝属木，脾属土，木土相互克制，若脾土不足，相较之木盛乘而克之;若风木猖狂，亦可席卷脾土而伤之损之。正所谓肝旺克土，土虚木乘，肝郁脾虚相互影响，使女性容易大肠传导失司而受便秘之苦。
3 疏肝健脾是治疗女性便秘的新角度
现代研究证实，功能性便秘患儿具有内向、不稳定型个性特征[2]。性格易怒、焦虑、抑郁者便秘的发病率高[3]。而女性由于各种解剖、生理、心理等因素，便秘的患病率普遍多于男性。如今，现代医学已逐渐从医学模式过渡到生物-心理-社会医学模式，这与中医传统理念中“天人合一”的整体观不谋而合。目前已有临床观察及实验研究表明“痛泻要方”治疗便秘疗效显著[4]。也有经验报告扶土抑木的方法治疗便秘疗效甚佳[5]，同时疏肝健脾针法治疗便秘的研究也已开始出现[6]。今后，疏肝健脾法治疗便秘可能将成为一个新的趋势，而疏肝健脾的方法也将不仅仅局限在通过中药方剂来体现，还可以扩展到通过针刺、艾灸、推拿、中药灌肠、耳穴压豆等传统中医外治法来治疗，此外，情志调节和生活饮食习惯的培养也是防治便秘的重要方法。
4 典型病案
案例：患者，女性，26岁，2017年7月13日初诊。主诉排便困难10年。现病史：排便困难，2～3天1行，有便意感，质硬，难解，腹胀，无腹痛，无便血，纳可，口干。甚至服用大黄或果导片通便。舌质红，舌苔黄微腻，脉弦细。中医诊断为便秘，辨证属肝郁脾虚证。治以疏肝健脾、行气通腑为主，予以柴胡15 g，白芍10 g，生白术30 g，枳壳15 g，桔梗10 g，槟榔10 g，厚朴15 g，车前子20 g，决明子15 g，郁李仁30 g，紫苏子15 g，生甘草5 g，薏苡仁20 g，山楂15 g，生地黄20 g，水煎服，1剂/d，嘱患者调节饮食，慎用刺激性泻剂。服药5剂后停药10天再次复诊，排便顺畅，质软，日1行，已无腹胀。守方加减再服用5剂，未再出现便秘。
按：患者虽为青年女性，但素来脾胃不足，加之受便秘困扰日久，正所谓“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”，情志不调，风木疏泄不能，气机壅塞，肝气太过，横逆犯脾，脾胃受伤，故见排便困难，腹胀;脾与大肠相续接，脾虚失健，升降失常，则腑气不通，糟粕不能下行，故导致粪便停留时间过长而使大便质硬，排便频率减少。全方未用攻下之品，共奏调和肝脾、疏通气机，使得脾健肝疏，大肠腑气自通，便秘自除。范小华教授认为，广东为岭南湿地，气候潮湿，脾为阴土，最恶湿邪，湿性黏着流连，脾胃运化受阻，影响大肠传导;近年来现代女性生活工作压力徒增，常肝气郁滞，或时常熬夜，暗耗阴血，肝藏血，肝阴不足，则肝火偏旺，风木不定，肝气芜乱无章，木气升发太过则克脾土。肝郁脾虚相互影响，肝主疏泄失调，脾气升降无序，或脾虚失于健运，其转运输送，传化水谷之力不足，使得大肠传导不畅，糟粕内停而生便秘。在女性便秘的治疗上，范教授认为女性便秘者不可盲目泻下，当以益气健脾，疏肝行气通腑为主，常用柴胡、白芍疏肝解郁，使郁散而肝之气血和达;生白术益气健脾，并予桔梗、枳壳恢复脾胃升降，另加仁类药物清泻肝热或润肠通便。考虑肺宣发在上，其气肃降在下，与大肠互为表里，肺金为脾土之子，金克木，临床上常用紫苏子宣肺，使肺金旺而克肝木，从而抑制肝木左生太过而克脾土，通过提壶揭盖的方法以促进大肠糟粕传送。对于肝郁脾虚反复便秘的女性患者当慎用大黄等攻下之品，因攻下之力太过，极易伤及阴液，阴液受傷则肠道失于濡润，而导致攻下之后虽立即见效，但停药之后便秘反复或加重等情况。因此，对于女性这种极易引起肝郁脾虚型便秘的群体更应引起重视。
参考文献：
[1]ZHAO YF，MA XQ，WANG R，et a1.Epidemiology of functional constipation and comparison with constipation—predominant irritable bowel syndrome：the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China（SILC）[J].Aliment Pharmaeol Tiler，201l，34（8）：1020.
[2]刘义红，熊丽萍，张海燕.功能性便秘儿童的个性分析[J].临床消化病杂志，2010，22（5）：294-296.
[3]阚志超，姚宏昌，龙治平，等.天津市成年人慢性便秘调查及相关因素分析[J].中华消化杂志，2004，（10）：39-41.
[4]孙福龙.痛泻要方加味治疗肝郁脾虚型老年功能性便秘的临床观察与实验研究[D].长春中医药大学，2009.
[5]龚晓薇，刘建忠，蔡建新，等.“抑木扶土”法治疗小儿功能性便秘举隅[J].湖北中医药大学学报，2017，19（2）：98-100.
[6]汪开洋，肖贵容，吴群.疏肝健脾针法治疗功能性便秘疗效观察[J].上海针灸杂志，2017，36（7）：803-807.
（收稿日期：2018-05-07）
摘要：便秘是女性最常见的疾病困扰之一，对于便秘的中医诊治，医家多从虚秘与实秘来辨证施治，而范小华教授则认为，目前肝郁脾虚证为女性便秘常见证型，临床上用疏肝健脾法治疗女性便秘疗效甚佳。笔者讨论了女性便秘从肝脾论治的渊源、肝郁脾虚型便秘的病因病机及发展趋势，并列举了范小华教授用疏肝健脾法治疗女性便秘验案一例，以供同仁参考。
关键词：疏肝健脾法;女性;便秘
中图分类号：R256.35 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0045-02
便秘是一种能对患者的生活工作产生可大可小影响的最常见的消化系统疾病之一。目前便秘流行病学研究普遍显示女性便秘患病率高于男性，一项我国多地区便秘流行病学调查显示，男女功能性便秘患病率分别是4%和8%[1]。如今，中医理论普遍认为，便秘病机总属大肠功能失常，病位在大肠，与脾胃肝肾肺相关。便秘可分虚证和实证，虚证多因肠道失濡，推动无力所致，又可细分为气、血、阴、阳虚;实证多因实邪滞涩大肠，腑气不通所致，有冷、热、气秘等之分。其治疗大法为实者泻之，虚者补之，或补气温阳、养血滋阴，或温通、除热、理气、祛实，辅之以攻、缓、润下导滞之品，若有虚实夹杂者，治疗时当分清主次，两相兼顾，共奏通便之效。但查阅古籍医书可见便秘从肝、脾论治在历朝历代医书中也不乏篇章记载，“女子以肝为先天”，脾为运化水谷后天之本，女性便秘与肝脾两脏密切相关。随着现代生活对女性情志、饮食的影响，肝郁脾虚型便秘越来越多，采用疏肝健脾法治疗女性便秘具有优越的临床意义。广东省中医院肛肠科主任范小华教授是便秘从肝脾论治的实践者，通过观察发现，尤其对女性肝郁脾虚型便秘疗效显著。余有幸跟师，承袭其学术思想，现将女性便秘从肝脾论治的渊源、肝郁脾虚型便秘的病因病机、范教授从肝郁脾虚论治女性便秘的经验介绍如下。
1 从肝脾论治便秘的渊源
正常情况下，若大肠传导、魄门启闭功能正常，一般人排便是规律的。大肠的通条与五脏功能协调相关，《黄帝内经》亦云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，可见魄门的启闭亦与五脏相关。肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，脾主运化，为气机升降枢纽。《杂病证治准绳》曰：“气秘，由气不升降，谷气不行……有气作痛，大便闭塞”，若肝气郁结，整体气机调控失衡，清者不升，浊者不降，导致脾气精微不升，大肠糟粕不降，而使大便燥结不通，伴随气滞胀满，烦闷后重，形成气秘。脾为气血生化之源，《四圣心源》言：“脾升则善磨”，脾依靠脾气升清和脾阳温煦作用主导运化、统摄动能，使水谷精微能正常输布，脾胃功能正常而运化有则，大肠动能正常而传送有律;《景岳全书》记载：“血……，源源而来，化生于脾”，《沈注金匮要略》言：“人五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。脾能生血、统血，若脾虚生血、统血之力不足，则导致血虚，血虚则大肠失濡，传导失司，故大便难。《素问》曰：“五脏有病，则各传其所胜。”肝脾之病各自相互传变，《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见肝病可影响脾病，通过健脾可预防或減少肝乘之机。《四圣心源》又曾记载：“阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行。”若脾虚湿甚，则土虚木陷，不仅影响传送之道，同时也影响肝疏泄功能。《素灵微蕴》中提到“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。脾土湿陷，风木不达，疏泄之令弗行，则阴气凝塞，肠窍全闭，关隘阻隔，传道维艰。而饮食有限，糟粕无多，不能冲关破隘，顺行而下，零星断落，不相联接。”更是详细描述了肝脾两脏如何相互作用导致便秘。
2 肝郁脾虚型女性便秘的病因病机
2.1 脾虚与女性便秘的关系 现代较多青年女性喜喝冷饮，且不论秋冬，或常嗜食辛辣后自觉自身热气较重，无医嘱指导下，随意购买寒凉成药服之，《临证指南医案》提出“太阴阴土，得阳则运”，寒凉乃阴邪，阴寒凝结，影响气血，最伤脾土;且如今女性以瘦为美，喜通过节食瘦身，饮食受限，脾胃摄入不足，生化乏源，则脾虚失健，或半途而废，暴饮暴食，猛然增加脾胃运化负荷，脾乏精津气血涵养而疲于运作，肠瘫无力或勉强传送，魄门开启迟缓，均可导致糟粕停留而生便秘。
2.2 肝郁与女性便秘的关系 女性素来心思细密，多愁闷，风木易于拂郁，刘完素曾曰：妇人“天癸既行，皆从厥阴论之”，叶天士又言：“女子以肝为先天”。若肝气舒畅，一身之气通达，则大肠气机顺畅无阻，燥化有度;因“六腑以通为补”，若肝气郁滞，枢机不利，则大肠推动受阻，即所谓“气内滞则物不行”;或气不行则血不行，血不行则大肠失于濡养，传导失职而生便秘。
2.3 肝郁脾虚与女性便秘的关系 “女子以肝为先天”，五行之中，肝属木，脾属土，木土相互克制，若脾土不足，相较之木盛乘而克之;若风木猖狂，亦可席卷脾土而伤之损之。正所谓肝旺克土，土虚木乘，肝郁脾虚相互影响，使女性容易大肠传导失司而受便秘之苦。
3 疏肝健脾是治疗女性便秘的新角度
现代研究证实，功能性便秘患儿具有内向、不稳定型个性特征[2]。性格易怒、焦虑、抑郁者便秘的发病率高[3]。而女性由于各种解剖、生理、心理等因素，便秘的患病率普遍多于男性。如今，现代医学已逐渐从医学模式过渡到生物-心理-社会医学模式，这与中医传统理念中“天人合一”的整体观不谋而合。目前已有临床观察及实验研究表明“痛泻要方”治疗便秘疗效显著[4]。也有经验报告扶土抑木的方法治疗便秘疗效甚佳[5]，同时疏肝健脾针法治疗便秘的研究也已开始出现[6]。今后，疏肝健脾法治疗便秘可能将成为一个新的趋势，而疏肝健脾的方法也将不仅仅局限在通过中药方剂来体现，还可以扩展到通过针刺、艾灸、推拿、中药灌肠、耳穴压豆等传统中医外治法来治疗，此外，情志调节和生活饮食习惯的培养也是防治便秘的重要方法。
4 典型病案
案例：患者，女性，26岁，2017年7月13日初诊。主诉排便困难10年。现病史：排便困难，2～3天1行，有便意感，质硬，难解，腹胀，无腹痛，无便血，纳可，口干。甚至服用大黄或果导片通便。舌质红，舌苔黄微腻，脉弦细。中医诊断为便秘，辨证属肝郁脾虚证。治以疏肝健脾、行气通腑为主，予以柴胡15 g，白芍10 g，生白术30 g，枳壳15 g，桔梗10 g，槟榔10 g，厚朴15 g，车前子20 g，决明子15 g，郁李仁30 g，紫苏子15 g，生甘草5 g，薏苡仁20 g，山楂15 g，生地黄20 g，水煎服，1剂/d，嘱患者调节饮食，慎用刺激性泻剂。服药5剂后停药10天再次复诊，排便顺畅，质软，日1行，已无腹胀。守方加减再服用5剂，未再出现便秘。
按：患者虽为青年女性，但素来脾胃不足，加之受便秘困扰日久，正所谓“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”，情志不调，风木疏泄不能，气机壅塞，肝气太过，横逆犯脾，脾胃受伤，故见排便困难，腹胀;脾与大肠相续接，脾虚失健，升降失常，则腑气不通，糟粕不能下行，故导致粪便停留时间过长而使大便质硬，排便频率减少。全方未用攻下之品，共奏调和肝脾、疏通气机，使得脾健肝疏，大肠腑气自通，便秘自除。范小华教授认为，广东为岭南湿地，气候潮湿，脾为阴土，最恶湿邪，湿性黏着流连，脾胃运化受阻，影响大肠传导;近年来现代女性生活工作压力徒增，常肝气郁滞，或时常熬夜，暗耗阴血，肝藏血，肝阴不足，则肝火偏旺，风木不定，肝气芜乱无章，木气升发太过则克脾土。肝郁脾虚相互影响，肝主疏泄失调，脾气升降无序，或脾虚失于健运，其转运输送，传化水谷之力不足，使得大肠传导不畅，糟粕内停而生便秘。在女性便秘的治疗上，范教授认为女性便秘者不可盲目泻下，当以益气健脾，疏肝行气通腑为主，常用柴胡、白芍疏肝解郁，使郁散而肝之气血和达;生白术益气健脾，并予桔梗、枳壳恢复脾胃升降，另加仁类药物清泻肝热或润肠通便。考虑肺宣发在上，其气肃降在下，与大肠互为表里，肺金为脾土之子，金克木，临床上常用紫苏子宣肺，使肺金旺而克肝木，从而抑制肝木左生太过而克脾土，通过提壶揭盖的方法以促进大肠糟粕传送。对于肝郁脾虚反复便秘的女性患者当慎用大黄等攻下之品，因攻下之力太过，极易伤及阴液，阴液受傷则肠道失于濡润，而导致攻下之后虽立即见效，但停药之后便秘反复或加重等情况。因此，对于女性这种极易引起肝郁脾虚型便秘的群体更应引起重视。
参考文献：
[1]ZHAO YF，MA XQ，WANG R，et a1.Epidemiology of functional constipation and comparison with constipation—predominant irritable bowel syndrome：the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China（SILC）[J].Aliment Pharmaeol Tiler，201l，34（8）：1020.
[2]刘义红，熊丽萍，张海燕.功能性便秘儿童的个性分析[J].临床消化病杂志，2010，22（5）：294-296.
[3]阚志超，姚宏昌，龙治平，等.天津市成年人慢性便秘调查及相关因素分析[J].中华消化杂志，2004，（10）：39-41.
[4]孙福龙.痛泻要方加味治疗肝郁脾虚型老年功能性便秘的临床观察与实验研究[D].长春中医药大学，2009.
[5]龚晓薇，刘建忠，蔡建新，等.“抑木扶土”法治疗小儿功能性便秘举隅[J].湖北中医药大学学报，2017，19（2）：98-100.
[6]汪开洋，肖贵容，吴群.疏肝健脾针法治疗功能性便秘疗效观察[J].上海针灸杂志，2017，36（7）：803-807.
（收稿日期：2018-05-07）
