外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定分析
摘 要 目的：分析外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定结果。方法：选择外院自2016年7月至2017年7月期间收治的外伤致迟发性脾破裂患者20例，对所有患者的临床资料进行回顾性分析，最后对其法医鉴定结果和手术治疗结果进行统计和总结。结果：20例外伤致迟发性脾破裂患者经法医鉴定后，4例患者的损伤为Ⅰ级，5例患者的损伤為Ⅱ级，3例患者的损伤为Ⅲ级，8例患者的损伤为Ⅳ级。经对症治疗后，治愈的患者有18例，因出现多发性脏器功能衰竭引发死亡的患者有2例，死亡比例为10.0%。18例治愈患者中，重伤二级患者有17例，轻伤一级患者有1例。另外，八级伤残患者有9例，九级伤残患者有5例，十级伤残患者有3例，不构成伤残的患者有1例。结论：外伤致迟发性脾破裂实施法医鉴定具有较大的难度，因此需事先对其左腹部外伤史予以明确，同时需结合其影像学特征，将脾脏疾病和再次受伤的可能予以排除，从而为后续法医临床鉴定奠定良好基础。
关键词 法医鉴定 结果 临床
作者简介：陈纪科，广东正航司法鉴定所，主要从事法医临床学及法医物证学方面研究工作。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.342
就外伤致迟发性脾破裂患者而言，若受伤时间较短，其临床特征缺乏特异性，少数患者在受伤后会表现出脾破裂症状，临床上将其称之为迟发性脾破裂。通常情况下，该疾病在伤后会存在一定时间的隐匿期，临床认为法医鉴定中外伤和脾破裂存在相关性 。鉴于此，此研究选择外院自2016年7月至2017年7月期间收治的外伤致迟发性脾破裂患者20例，对其实施法医鉴定的临床价值进行探究。
一、患者信息与方法
（一）患者的资料
本次研究抽取的外伤致迟发性脾破裂患者20例其入院时间为2016年7月至2017年7月，其中男性患者、女性患者分别为12例、8例，最大年龄为35岁，最小年龄为19岁，经计算后中位年龄为（25.41€？.28）岁。依据致伤原因可划分为：钝性物体挫伤的患者有10例，高空坠落患者有6例，其它原因的患者有4例。受伤后一周内出现典型症状的患者有10例，受伤后2周至3周出现典型症状的患者有6例，受伤后3周出现典型症状的患者有4例。另外，11例患者实施全脾切除术，5例患者实施部分脾切除术，3例患者实施缝合修补术，1例患者实施保守治疗。
（二）方法
依据《脾脏损伤程度分级》标准对患者的损伤情况进行评估，患者的脾被膜和实质损伤为轻度，手术期间所见脾裂伤长度低于5cm、深度低于1cm，评估为Ⅰ级，脾脏损伤总长度和深度均在5cm、1cm之上，未累及脾门，脾段血管也未出现损伤，评估为Ⅱ级；脾破裂伤或脾门部位出现部分离断，脾叶血管受到损伤，评估为Ⅲ级；脾破裂伤广泛，脾蒂和脾动静脉主干出现损伤，评估为Ⅳ级 。
依据《人体损伤程度鉴定标准》 ，并结合患者的实际情况鉴定其损伤程度。重伤二级：该类患者的脾脏出现真性破裂、中央性破裂，其他部位也伴有不同程度的脾破裂，存在手术适应症（失血性休克、粉碎性脾破裂）等，须手术治疗。轻伤一级：脾包膜破裂或脾实质内血肿直径2.0cm以上。轻伤二级：脾包膜下或者实质内出血。
依据《人体损伤致残程度分级》鉴定患者的伤残等级，未成年人脾切除评定为七级，成年人脾切除评定为八级，脾部分切除评定为九级，脾破裂修复评定为十级 。
二、研究结果
20例外伤致迟发性脾破裂患者经法医鉴定后，4例患者的损伤为Ⅰ级，5例患者的损伤为Ⅱ级，3例患者的损伤为Ⅲ级，8例患者的损伤为Ⅳ级。经对症治疗后，治愈的患者有18例，因出现多发性脏器功能衰竭引发的死亡患者有2例，死亡比例为10.0%。18例治愈患者中，重伤二级患者有17例，轻伤一级患者有1例。另外，八级残伤患者有9例，九级伤残患者有5例，十级伤残患者有3例，不构成伤残的患者有1例。
三、 讨论
人体腹部具有较大的表面积，其中腹壁的组成为软组织，其骨性结构保护尚无，一旦受到外力会损伤腹腔内的脏器，加之该部位具有特殊的解剖结构，同时具有丰富的血供，为实质性器官，提升了脾脏损伤发生率，其比例可达40%及以上。目前临床中，外伤性脾破裂相对较多，且部分患者会表现出迟发性，其比例可达10% 。但是由于该疾病在伤后不能表现出特异性症状，且临床特征与发生时间存在一定的间隔，最终致使法医鉴定难以被人所接受。除此之外，部分脾脏疾病伴有脾脏破裂，需事先明确伤病的关系。因此，就迟发性脾破裂患者而言，实施法医鉴定时，需事先对其是否由于外伤所致予以明确，同时该问题也是鉴定的关键。
依据病理解剖可以将脾破裂划分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。就中央型破裂来说，其主要在脾脏实质深处出现的破裂，周围实质和被膜具有良好的完整性，若具有较小的破裂范围，则有较少的出血量，若具有较大的破裂范围，会存在较多的出血量，最终撑开脾实质，被膜下会有血肿形成，从而使被摸裂开，引发真性破裂 。就被膜下破裂而言，其主要在脾脏周围出现，被膜未出现破裂。在被膜下可见大量血液积聚，引发血肿，若破裂范围较小，可自行痊愈，若存在较多的出血量会增大张力，从而引发真性破裂。就真性破裂而言，主要在被膜及被膜下脏器实质发生，若二者同时存在，病情较轻的患者有较少的出血量，若病情较重会提升失血性休克发生率 。
通常情况下，迟发性脾破裂在腹部损伤48小时后出现，该疾病的早期临床特征不会有出血的症状，待出血逐渐增多致使张力变大会引发真性破裂，从而表现出临床特征。据相关资料显示，迟发性脾破裂有2天至60天的潜伏期，以2周最为常见 。
法医鉴定外伤致迟发性破裂需对以下几项严加关注：1.对患者是否存在外伤史予以明确，还需对其人体腹部结构充分了解。2.患者受伤后逐步演变的临床特征需充分掌握。就迟发性脾破裂患者而言，其疾病的初期，被膜相对完整，即使伴有出血症状也可以明显控制，临床表现以左上腹部隐痛为主，生命体征处于稳定状态。若出现真性破裂，会表现出腹胀和腹痛的症状，最后对全腹造成累及。实施实验室检查后，红细胞、血红蛋白会呈下降趋势，实施腹腔穿刺可见血性液 。3.尽早对患者实施影像学检查，并判定其受损程度，在此期间还需排除相关因素，从而提升诊断正确率。迟发性脾破裂患者实施CT检查，其影像学特征表现包括：脾实质内出血灶的形状为圆形或卵圆形，密度区较高，包膜下血肿的形状呈月牙形，密度区也相对较高。随着时间的变化，无论在实质区和包膜下区的血肿，其密度改变均以略低为主。若出现真性破裂后，实施CT检查，其影像学特征表现包括：脾脏低密度影不规则，积血较多。4.病理检查。该方法可以将患者是否存在脾脏肿大充分体现，同时可以有效的观察出血区炎性肉芽是否出现增生和纤维化 。
从此次研究结果可以看出，20例外伤致迟发性脾破裂患者经法医鉴定后，损伤为Ⅰ级、Ⅱ级，Ⅲ级、Ⅳ级的患者分别为4例、5例、3例、8例。经对症治疗后，治愈的患者有18例，2例患者出现死亡。另外，重伤二级患者、轻伤一级患者分别为17例、1例。伤残程度评定方面，八级残伤患者有9例，九级伤残患者有5例，十级伤残患者有3例，不构成伤残的患者有1例。
由上述结果进行总结，外伤致迟发性脾破裂实施法医鉴定具有较大的难度，认为与外伤、脾破裂发生的时间间隔存在相关性。因此，在实施法医鉴定之前需事先对其外伤病史予以明确，同时需将脾脏疾病和再次受傷的情况予以排除，从而使鉴定意见更加准确、客观。
注释：
姚明阳.外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定分析.中国社区医师.2014（26）.20，22.
宁云峰、张国强.外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定分析.职工法律天地.2016（18）.56.
曹清、姚民富.40例外伤致迟发性脾破裂的临床法医学鉴定分析.医学与法学.2017，9（2）.76-77.
李巧风、毛国军.外伤性迟发性脾破裂伤者的临床法医鉴定分析.临床医药文献电子杂志.2015，2（36）.7502，7504.
陈瑞、舒琦舵.法医鉴定外伤性迟发性脾破裂的临床分析.医学信息.2015（38）.308- 309.
周军、胡艳玲.外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定.法制与社会.2017（12）.268-269.
陈鹏宇、商敬谦、贾富全，等.外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验要点探讨.中国卫生标准管理.2016，7（13）.55-56.
金晓平、刘玉利、潘之侃，等.急性脾破裂与迟发性脾破裂鉴别一例.中国法医学会全国第十五次法医临床学学术研讨会论文集.2012.29-30.
H. Sbai，B. Boukatta，A. El Bouazzaoui et al.Rare complication of colonoseopy in an anticoagulated patient-hemoperitoneum due to the rupture of a subcapsular hematoma of the spleen.Acta endoscopica，2012，42（6）.304-310.
Feza Karakayali，Ceyla Basaran，Ebru Ayvazoglu Soy et al.Spontaneous Spleen Rupture and Rectus Sheath Hematoma in a Patient with Klippel-Trenaunay Syndrome： Report of a Case.Surgery today，2010，40（2）.154-157.
关键词 法医鉴定 结果 临床
作者简介：陈纪科，广东正航司法鉴定所，主要从事法医临床学及法医物证学方面研究工作。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.342
就外伤致迟发性脾破裂患者而言，若受伤时间较短，其临床特征缺乏特异性，少数患者在受伤后会表现出脾破裂症状，临床上将其称之为迟发性脾破裂。通常情况下，该疾病在伤后会存在一定时间的隐匿期，临床认为法医鉴定中外伤和脾破裂存在相关性 。鉴于此，此研究选择外院自2016年7月至2017年7月期间收治的外伤致迟发性脾破裂患者20例，对其实施法医鉴定的临床价值进行探究。
一、患者信息与方法
（一）患者的资料
本次研究抽取的外伤致迟发性脾破裂患者20例其入院时间为2016年7月至2017年7月，其中男性患者、女性患者分别为12例、8例，最大年龄为35岁，最小年龄为19岁，经计算后中位年龄为（25.41€？.28）岁。依据致伤原因可划分为：钝性物体挫伤的患者有10例，高空坠落患者有6例，其它原因的患者有4例。受伤后一周内出现典型症状的患者有10例，受伤后2周至3周出现典型症状的患者有6例，受伤后3周出现典型症状的患者有4例。另外，11例患者实施全脾切除术，5例患者实施部分脾切除术，3例患者实施缝合修补术，1例患者实施保守治疗。
（二）方法
依据《脾脏损伤程度分级》标准对患者的损伤情况进行评估，患者的脾被膜和实质损伤为轻度，手术期间所见脾裂伤长度低于5cm、深度低于1cm，评估为Ⅰ级，脾脏损伤总长度和深度均在5cm、1cm之上，未累及脾门，脾段血管也未出现损伤，评估为Ⅱ级；脾破裂伤或脾门部位出现部分离断，脾叶血管受到损伤，评估为Ⅲ级；脾破裂伤广泛，脾蒂和脾动静脉主干出现损伤，评估为Ⅳ级 。
依据《人体损伤程度鉴定标准》 ，并结合患者的实际情况鉴定其损伤程度。重伤二级：该类患者的脾脏出现真性破裂、中央性破裂，其他部位也伴有不同程度的脾破裂，存在手术适应症（失血性休克、粉碎性脾破裂）等，须手术治疗。轻伤一级：脾包膜破裂或脾实质内血肿直径2.0cm以上。轻伤二级：脾包膜下或者实质内出血。
依据《人体损伤致残程度分级》鉴定患者的伤残等级，未成年人脾切除评定为七级，成年人脾切除评定为八级，脾部分切除评定为九级，脾破裂修复评定为十级 。
二、研究结果
20例外伤致迟发性脾破裂患者经法医鉴定后，4例患者的损伤为Ⅰ级，5例患者的损伤为Ⅱ级，3例患者的损伤为Ⅲ级，8例患者的损伤为Ⅳ级。经对症治疗后，治愈的患者有18例，因出现多发性脏器功能衰竭引发的死亡患者有2例，死亡比例为10.0%。18例治愈患者中，重伤二级患者有17例，轻伤一级患者有1例。另外，八级残伤患者有9例，九级伤残患者有5例，十级伤残患者有3例，不构成伤残的患者有1例。
三、 讨论
人体腹部具有较大的表面积，其中腹壁的组成为软组织，其骨性结构保护尚无，一旦受到外力会损伤腹腔内的脏器，加之该部位具有特殊的解剖结构，同时具有丰富的血供，为实质性器官，提升了脾脏损伤发生率，其比例可达40%及以上。目前临床中，外伤性脾破裂相对较多，且部分患者会表现出迟发性，其比例可达10% 。但是由于该疾病在伤后不能表现出特异性症状，且临床特征与发生时间存在一定的间隔，最终致使法医鉴定难以被人所接受。除此之外，部分脾脏疾病伴有脾脏破裂，需事先明确伤病的关系。因此，就迟发性脾破裂患者而言，实施法医鉴定时，需事先对其是否由于外伤所致予以明确，同时该问题也是鉴定的关键。
依据病理解剖可以将脾破裂划分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。就中央型破裂来说，其主要在脾脏实质深处出现的破裂，周围实质和被膜具有良好的完整性，若具有较小的破裂范围，则有较少的出血量，若具有较大的破裂范围，会存在较多的出血量，最终撑开脾实质，被膜下会有血肿形成，从而使被摸裂开，引发真性破裂 。就被膜下破裂而言，其主要在脾脏周围出现，被膜未出现破裂。在被膜下可见大量血液积聚，引发血肿，若破裂范围较小，可自行痊愈，若存在较多的出血量会增大张力，从而引发真性破裂。就真性破裂而言，主要在被膜及被膜下脏器实质发生，若二者同时存在，病情较轻的患者有较少的出血量，若病情较重会提升失血性休克发生率 。
通常情况下，迟发性脾破裂在腹部损伤48小时后出现，该疾病的早期临床特征不会有出血的症状，待出血逐渐增多致使张力变大会引发真性破裂，从而表现出临床特征。据相关资料显示，迟发性脾破裂有2天至60天的潜伏期，以2周最为常见 。
法医鉴定外伤致迟发性破裂需对以下几项严加关注：1.对患者是否存在外伤史予以明确，还需对其人体腹部结构充分了解。2.患者受伤后逐步演变的临床特征需充分掌握。就迟发性脾破裂患者而言，其疾病的初期，被膜相对完整，即使伴有出血症状也可以明显控制，临床表现以左上腹部隐痛为主，生命体征处于稳定状态。若出现真性破裂，会表现出腹胀和腹痛的症状，最后对全腹造成累及。实施实验室检查后，红细胞、血红蛋白会呈下降趋势，实施腹腔穿刺可见血性液 。3.尽早对患者实施影像学检查，并判定其受损程度，在此期间还需排除相关因素，从而提升诊断正确率。迟发性脾破裂患者实施CT检查，其影像学特征表现包括：脾实质内出血灶的形状为圆形或卵圆形，密度区较高，包膜下血肿的形状呈月牙形，密度区也相对较高。随着时间的变化，无论在实质区和包膜下区的血肿，其密度改变均以略低为主。若出现真性破裂后，实施CT检查，其影像学特征表现包括：脾脏低密度影不规则，积血较多。4.病理检查。该方法可以将患者是否存在脾脏肿大充分体现，同时可以有效的观察出血区炎性肉芽是否出现增生和纤维化 。
从此次研究结果可以看出，20例外伤致迟发性脾破裂患者经法医鉴定后，损伤为Ⅰ级、Ⅱ级，Ⅲ级、Ⅳ级的患者分别为4例、5例、3例、8例。经对症治疗后，治愈的患者有18例，2例患者出现死亡。另外，重伤二级患者、轻伤一级患者分别为17例、1例。伤残程度评定方面，八级残伤患者有9例，九级伤残患者有5例，十级伤残患者有3例，不构成伤残的患者有1例。
由上述结果进行总结，外伤致迟发性脾破裂实施法医鉴定具有较大的难度，认为与外伤、脾破裂发生的时间间隔存在相关性。因此，在实施法医鉴定之前需事先对其外伤病史予以明确，同时需将脾脏疾病和再次受傷的情况予以排除，从而使鉴定意见更加准确、客观。
注释：
姚明阳.外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定分析.中国社区医师.2014（26）.20，22.
宁云峰、张国强.外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定分析.职工法律天地.2016（18）.56.
曹清、姚民富.40例外伤致迟发性脾破裂的临床法医学鉴定分析.医学与法学.2017，9（2）.76-77.
李巧风、毛国军.外伤性迟发性脾破裂伤者的临床法医鉴定分析.临床医药文献电子杂志.2015，2（36）.7502，7504.
陈瑞、舒琦舵.法医鉴定外伤性迟发性脾破裂的临床分析.医学信息.2015（38）.308- 309.
周军、胡艳玲.外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定.法制与社会.2017（12）.268-269.
陈鹏宇、商敬谦、贾富全，等.外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验要点探讨.中国卫生标准管理.2016，7（13）.55-56.
金晓平、刘玉利、潘之侃，等.急性脾破裂与迟发性脾破裂鉴别一例.中国法医学会全国第十五次法医临床学学术研讨会论文集.2012.29-30.
H. Sbai，B. Boukatta，A. El Bouazzaoui et al.Rare complication of colonoseopy in an anticoagulated patient-hemoperitoneum due to the rupture of a subcapsular hematoma of the spleen.Acta endoscopica，2012，42（6）.304-310.
Feza Karakayali，Ceyla Basaran，Ebru Ayvazoglu Soy et al.Spontaneous Spleen Rupture and Rectus Sheath Hematoma in a Patient with Klippel-Trenaunay Syndrome： Report of a Case.Surgery today，2010，40（2）.154-157.
