儿童重症胰腺炎的护理体会

    伍宗燕 盘文健 将茜

    【摘 要】 目的：探讨儿童重症胰腺炎的护理经验。方法：对我院2018年8月～2019年9月在本科进行治疗的5例重症胰腺炎患儿的临床资料进行回顾性分析，针对患儿在患病过程中出现的各种症状、体征实施一系列有效的护理措施，并对患儿及家属进行健康心理指导，总结护理经验。结果：4例患儿痊愈出院，1例好转出院。结论：根据患儿的具体情况做好针对性的临床护理、管道护理、饮食护理、心理护理及出院指导对患儿的治疗及愈后至关重要。

    【关键词】 儿童;重症胰腺炎;护理体会

    【中图分类号】R473.72

    【文献标志码】B

    【文章编号】1005-0019（2020）19-185-01

    Abstract：Objective：to explore the nursing experience of severe pancreatitis in children. Methods： the clinical data of 5 children with severe pancreatitis treated in our hospital from August 2018 to September 2019 were analyzed retrospectively. a series of effective nursing measures were carried out according to the symptoms and signs of the children in the course of illness， and the healthy psychological guidance was given to the children and their families， and the nursing experience was summarized. Results： 4 cases were cured and discharged from hospital， 1 case was improved and discharged from hospital. Conclusion： it is very important for the treatment and recovery of children to do a good job in clinical nursing， pipeline nursing， diet nursing， psychological nursing and discharge guidance according to the specific situation of the children.

    Key words：nursing experience of severe pancreatitis in children

    急性重癥胰腺炎是极为危险的急腹症，病情重、发展快、病情复杂且死亡率高的主要特点，据国外文献报道死亡率为20%-40%，我国近年报道为21%-38%[1]。主要的临床表现为胰腺出血、坏死、继发性感染、腹膜炎、呼吸窘迫综合征及休克，严重危害患者的生命安全.本文将对本院住院的儿童急性重症胰腺炎患儿的护理进行介绍。

    1 资料

    我院2018年8月～2019年9月共收治重症胰腺炎5例，年龄6～13岁，平均10岁，女3例，男2例 ，体重20-70KG，平均40KG，住院时间18～35天，5例患儿均有腹痛、恶心、呕吐及腹胀、发热、水、电解质及酸碱平衡紊乱、腹膜炎体征、腹部膨隆，肠鸣音减弱等临床表现，其中伴低血压1例，Grey-Turner征及Cullen征1例。

    2 非手术治疗方法

    临床综合治疗：禁食、禁饮，胃肠减压，抑制胰腺分泌，抗感染，止吐，抑酸护胃，纠正水、电解质平衡紊乱，维持水、电解质平衡，床旁CRRT+血液灌流，肠内外营养支持，腹腔引流，经治疗后4例患儿痊愈出院，1例好转出院。

    3 护理

    3.1 疼痛护理

    急性重症胰腺炎腹痛程度较为剧烈，持续发作，疼痛除了会引起机体的应激状态外，还会增加患者体力的消耗和情绪的波动[2]，为了降低机体基础代谢率应予患儿绝对卧床休息，增加脏器血流量，促进组织修复和体力的恢复。协助患儿取半坐卧位，以减轻疼痛，禁食、禁饮和胃肠减压减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。也可以通过与患儿互动玩具、情景游戏、阅读干预、听音乐等分散转移注意力方式达到镇痛的目的，必要时遵医嘱予解痉止痛药，解除胃、胆道、及胰管痉挛，观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变并记录，注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情[3]。

    3.2 液体管理

    重症胰腺炎的患儿，肠道功能减弱甚至消失，加上早期禁食、禁饮，营养、水分无法通过经消化道获取，从而导致机体水、电解质平衡失调，建立有效的静脉通道，合理补液是维持有效循环血量和水电解质平衡的重要方式。根据病人的体重制定补液总量，输液速度以5-10ml/kg/h持续泵入，合理控制补液速度，遵循补液原则，静脉点滴液体中钾浓度应≤0.3%，严禁静脉推注。补液的总量和速度的原则在于患儿的基本状态，加强输液巡视，通过观察患儿有无口渴感、皮肤弹性、皮肤粘膜干燥程度、外周静脉充盈度、血压、尿量判断患儿脱水和补液情况，记24小出入量，复查电解质，特别是钾和钙。注意观察生命体征，特别是血压、尿量防止低血容量性休克，在护理工作中，动态观察患儿的血压和尿量、心率对于指导医生补液尤为重要。

    3.3 肠内营养管理

    研究表明，严重的营养不良可显著影响急性重症胰腺炎疾病过程和愈合，早期肠内营养支持可以得到改善[4]，营养支持是急性重症胰腺炎综合治疗不能缺的治疗。待肠道功能恢复，腹胀、腹痛症状减轻，肠鸣音恢复正常，立即恢复肠内营养，根据病人营养情况配置营养液，在输注营养液前，先予5%GS使肠道适应，营养液的量、浓度、热量、速度应循循渐进，每次不超过200ml，输注速度以病人的耐受度调节。营养液现配现用，温度38-40°为宜[5]，输营养液时应抬高床头30-45°以免引起营养液返流误吸。在进行肠内营养期间，每天测量记录腹围1次，观察患儿有无腹痛及腹痛加剧、腹胀、恶心、呕吐、肛门排气、排便情况，记录排便的颜色、次数、形状和量，听诊了解肠鸣音的情况，监测血糖和电解质变化。

    3.4 基础护理

    病情允许情况下，床头抬高30-45°，卧床患儿每2小时翻身1次，避免压疮和坠积性肺炎发生，评估患儿口腔卫生及进食能力，观察口腔黏膜病损情况，禁食期间用生理盐水口腔护理4次/日，保持口腔清洁，预防口腔感染，每日擦拭全身，保持皮肤清洁，每班进行Branden评分并记录，观察患儿肛周、骨突处皮肤情况有无压疮发生，保持床单位清洁。

    3.5 管道管理 管道有胃管、空肠管、CVC、动脉留置置管、腹腔引流管等，对每根管道做好标识，注明名称和留置时间，使用高举平台法妥善固定，避免皮肤出现压力性损伤。保持各管道通畅，避免管道受压、打折 、堵塞、扭曲。严格执行无菌操作、手卫生消毒，避免管道感染。

    3.5.1 鼻胃管的管理

    勤巡视，检查引流管有无打折、扭曲、脱落等引流不畅的情况，负压引流口应低于头部，负压引流器每天更换，并保持负压状态，及时处理引流液，防止逆行感染，每班观察和记录引出液的颜色、形状、量，记录胃管插入的长度或外露的长度，硅胶胃管每2周更换1次，拔除胃管时应先将引流管夹闭，再将负压吸引器与胃管分开，最后迅速拔出胃管。

    3.5.2 空肠管管理

    食物经过十二指肠摄取营养会刺激胰腺的分泌，加重炎症反应，经空肠营养避开十二指肠乳头，减少胰腺分泌，所以选择空肠管进行肠内营养。将空肠管置于距空肠管远端，X射线确定放置位置[6]，使用工字型固定法将管道固定于鼻头上，再用高举平台法将管道固定于脸颊，避免皮肤受压，每班记录，每次肠内营养前除了查看管道外露或置入长度外，还应通过以下几种方法确定空肠管是否在位，（1）听诊法：在左上腹，右下腹，左下腹听气过水声;（2）吸引术：回抽消化液，观察颜色及测PH值，肠液是澄清黄色液体，PH值>7，（3）真空回抽法：向管道内注入20ml水或空气，回抽出到少量的金黄色肠液或呈负压[7]，确定管道在位后才能进行输注肠内营养，输注后使用规范冲洗管道，保持管道通畅，避免打折、受压，管口封闭用无菌纱布包裹备用，连续输注营养液应4h冲管1次。

    3.5.3 中心静脉管管理

    3.5.3.1 中心静脉管（CVC）具有管径粗、血流快、穿刺成功率高、血管并发症少、留置时间长等优点，广泛应用于抢救、大量输血及输注营养液等[8]，同时CVC也是维持血液透析患者血管通路有效的方法[9]，所以维护好CVC至关重要。参照<<静脉输液护理实践标准>>对患者进行导管维护：

    3.5.3.2 敷料更换

    铺无菌巾，拆下导管纱布，由导管端向置管口0°、180°角度揭开敷料，先用75%酒精、再用2%葡萄糖氯已定或5%碘伏按顺-逆-顺时针消毒，直径大于10cm，各三遍，自然待干，消毒范围大于10cm，最后将贴膜中点置于穿刺口塑性，双手由内而外将贴膜平整固定予皮肤上，妥善固定管道，如置管口及固定翼处有血痂应用0.9%NS先清洁再消毒。血透管外延管用酒精棉球或酒精棉片消毒至少2遍，肝素帽及压力接头使用酒精棉片摩擦消毒>15s，再用无菌纱布包裹严密，贴管道标识应注明管道名称、置管日期、置管长度或外露长度、换药日期、并签名，更换敷料前、中、后检查导管置入或外露的长度。敷贴3天1换、肝素帽及压力接头每3天更换1次，肝素帽输血后、有血液残留立即更换，纱布敷料每2天更换1次，随脏随换。

    3.5.3.3 正确冲封管

    每次输液及血液透析前需抽回血2ml，确定导管位置及通畅度，将抽出来的血液打在纱布上，观察有无血栓，有血栓再继续回抽，至到抽吸顺畅无血栓导管才能使用。使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置冲管和脉冲式封管，输液前后、输入脂肪乳大分子液体后或输两种不同药物之间存在配伍禁忌，应用0.9%NS10ml脉冲式冲管。输液完毕先用冲管液脉冲式冲管，再应用管腔2倍容积的0-10u肝素盐水正压封管.间歇的CVC，每天正确冲封管一次。血透管封管液浓度为每毫升0.9%NS含肝素1000u[10]，封管液量严格按导管标准量执行。血透管专管专用，除急救外，不可用于输液、抽血、输血、输注化疗药物及其他刺激性药物，以免影响使用寿命。

    3.5.3.4 观察和记录

    置管成功后应记录导管的厂家、型号、规格、编号，日常护理时观察导管固定是否良好，皮肤有无压力性损伤，导管固定翼缝线有无松脱，导管口及固定翼有无红、肿、痛、脓性分泌物、血痂、渗血、渗液，发现异常应积极处理，每班记录导管的置管长度或外露长度及敷料情况，拔管后检查导管的完整性并记录。

    3.5.4 动脉血压监测管路管理

    急性重症胰腺炎患者病情危重，病情变化快，需要做好血压监测护理工作。置管前应详细做好评估穿刺动脉情况，观察患儿肢体颜色、温度、运动、感觉、血管的弹性、毛细血管充盈时间及血管周围皮肤情况。对于能配合指令的患儿，进行桡动脉置管者必须经Allen试验准确评估尺动脉与桡动脉间侧肢循环情况，Allen试验阴性者才能经桡动脉进行置管，对于昏迷的患着行改良式Allen[11]。置管成功后连接一次性使用压力传感和心电监护仪，将感受器置于右心房同一水平位置（相当于腋中线与第四肋交点处），在心电监护仪上较零，每次改变体位、抽血及更换冲管液后需重新较零。为了确保测压管道的密闭性和通畅，将500ml生理盐水置于加压带内，压力不低于300mmHg，也可用微量泵以3ml/h速度泵入来维持管道的通畅[12]，每次采血后用酒精棉片擦拭接口>15s，用5-10ml生理盐水脉冲式冲洗，常规4h正压冲管一次。保持各接口密闭性，防止空气栓塞。为了减少感染，动脉置管留置时间3-4天，压力传感器5天更换1次，每班记录穿刺口、敷料及肢体血运情况。

    3.5.5 腹腔引流管的管理

    在B超引导下协助医生完成引流管置管工作，引流袋低于引流口平面，翻身時应侧向留置引流管一侧，便于引流。观察穿刺点敷料外观，敷料在留置后24H 更换一次，之后每3天更换一次，随脏随换。引流过程中每2h挤捏引流管一次，每班记录引流管外露长度，观察引流液的颜色、形状、量并记录，必要时应做好约束，避免非计划性拔管。