特殊情况下完善知情告知内容的法律意义
谢莹 谢贤 李秀萍
摘 要 我国现行法律对于知情告知的部分内容仍缺乏明确的规定，而临床实践中很多时候医学知情告知的范围和内容复杂而棘手，很难在固定格式的知情告知书中体现，如何针对性的补充和完善知情同意书的内容，对提高医疗文书证据效力，防范医患纠纷具有重要的法律意义。
关键词 特殊情况 知情告知 法律意义
基金项目：2014年广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题“复合式知情告知对提升医学文书证据效力的作用研究”，编号：Z2014469。
作者简介：谢莹、谢贤、李秀萍，南宁市第三人民医院。
中图分类号：D923 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.220
我国现行法律对于保护患者知情同意权的内容不乏少数，对于临床医学知情告知而言，《侵权责任法》所列条款被认为最权威、最具体，是各家医疗机构和医疗行政部门制作《医疗知情告知书》的重要依据。但在实践中发现，其中仍存在一些需要补充和完善的地方 ，所以我们在签署医疗知情同意书时还需针对不同问题在法律层面上做出相应完善，才能在更好的尊重患者知情同意权的同时，保护医疗机构的合法权益，促进医疗安全工作的推进。
一、我国现行法律对知情告知的规定
1.《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要實施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
2.《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定：“特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”
上述条文对医疗知情告知及其内容做了强制性规定，并在后续条款中标明了违反这些条款的法律责任，但对“特殊检查、特殊治疗”的表述较为模糊，并不利于具体操作 。法条中所指的“特殊检查、特殊治疗”应理解为具有医学临床指南或诊疗操作规程约束下的检查和治疗，虽然具有一定的风险，但在法律层面上是站得住脚的，只要医生遵守了操作规程，即使出现不良后果也是可以免责的。反过来，当医生的医疗行为存在过错时，知情同意书并不可为医生的过错免责。
二、临床实践中遇到的特殊问题
事实上很多时候教科书或者部颁法规中所规定的操作规程的内容，在医生执行紧急医疗职责时是不适用的。
病例1：某男62岁，晚餐后突发腹痛放射至腰部，疑诊“主动脉夹层”，因病情十分凶险，患者随时可因动脉血管破裂而死亡。为了明确诊断，急需进行CT增强扫描以助于快速确诊确定急诊手术救治方案。但按照操作规范，为了预防意外发生，做这个检查必须在空腹时进行。但患者刚刚进食晚餐，等到空腹起码需要4-6小时，等待空腹后检查无异于高空走蚕丝，分秒惊心。可如果马上进行检查，患者一旦出现意外，医院将面临因违反操作规范而承担法律责任的可能。由于该患者及家属均系接诊医院的职工，该院在针对有可能出现的意外情况做好应急预案并与患者及家属做好充分告知取得同意的前提下，立即进行了检查和急诊手术，该患者转危为安。
病例2： 某男55岁，因胸腹疼痛难忍就诊，同样疑诊“主动脉夹层”，急需进行CT增强扫描以助于快速确诊确定救治方案。因等待空腹进行CT增强扫描进院近3小时方得确诊，在患者家属还在犹豫难断的时候，患者2小时后因胸主动脉夹层破裂不治身亡。
相当一部分的医学检查需要满足一定的条件方能进行，而这些条件正是具有医疗法律地位的诊疗规范所载之内容。这种情况在心、脑血管、产科、儿科等急症情况下常可见到。但在特殊或紧急情况下，患者没有办法满足这些条件。医疗知情同意的对象正是患者这个生命健康的权利主体，他们的知情同意与医疗行为的一些特殊性紧密相关，医疗行为在治疗疾病时对人体所具有的或多或少的侵害性、风险性以及各种各样的特异性使得格式化的知情同意书永远无法满足复杂的临床医疗工作中医患双方的需要。而《侵权责任法》第五十四条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”， 这里的过错就不仅仅限于医疗技术上的过错，也包含诸如知情同意书的缺陷导致的过错，由此可见，对边缘性诊疗活动的知情告知必须予以重视 。
三、特殊情况下完善知情告知内容的法律意义
医疗行为要获得正当性，就必须取得患者的同意。但在我们的法制还不够完善，医患关系仍然十分敏感，医疗机构对医疗风险唯恐避之不及的今天，医生在与患方签订知情同意书时大都不吝篇幅详细列举可能存在的风险，唯恐有所遗漏而被指侵权；但在出现医疗损害时，却无不以遵守诊疗规范为据极力争取免责理由。诊疗规范很大程度上已经成为了医疗法律的专用词，因为《侵权责任法》明确了其在法律上的作用和价值，所以一旦出现损害后果，法院直接可以违反诊疗规范与否判断医疗机构是否存在过错。那么，在“违反应当遵守的诊疗规范的后果是被推定过错”的情况下，医疗机构是否应该将危急情况下急须超出规范进行的诊疗行为如实告知患者或家属，这样会不会预埋下医疗风险隐患，将自己推到违反法律规范的风口浪尖上，也是医疗机构不得不考虑的问题之一，故而常见的知情同意书范本中很少出现包含这类内容的告知条款 。
（一）完善知情告知内容
上列两个病例，明显与法律条款中所指的“特殊检查、特殊治疗”不同，它的特殊在于医生所要进行的操作并不能完全遵从于操作规范，单从法律条文上看，医生在特殊情况下所进行的操作也许不在法律所保护的范围内，但从实际效果看，尤其是从尊重生命的角度看，却应该得到法律的保护。医学具有它的特殊性和复杂性，任何诊疗计划和措施都不可能是放任四海皆有效的，为了实现和保护患者的最大利益，必要的时候需要医生们科学而适当的因人、因病而异，灵活运用规则，需要我们通过签署好一份具有法律效力的知情同意书，把我们的医疗行为合法化，避免不必要的麻烦。
首先，签署知情告知书时，对于特殊情况下须要超出诊疗规范的诊疗行为必须单独列项详细说明，对其意义、必要性、利弊情况一一客观分析、充分告知，切不可贪图省事遗漏重要信息；其次，患者签署意见宜使用“我自愿接受XX”，而不宜用“我同意接受XX”的语句格式，强化对方签字的法律效力；最后，精确签署的时间到分，如果非患者本人签字，注意了解签字人与患者的关系，避免出现无效文件。
（二）医疗知情同意书的性质和法律效力
医疗知情同意书是医方在施行医疗行为之前，充分告知患方相关医疗信息，征得患方同意后与其签订的医疗文书，具有医疗证文件的性质。只要我们在规定的时间内依法完整签订知情同意书，就具备了如下法律意义：
一是证据作用，证明医师在实施医疗行为之前已经依法向患者履行了告知义务，患方通过签署医疗知情同意书赋予了医疗行为的合法性，知情同意权已经得以实现；二是免责作用，紧急情况下为了维护患者的生命权医生采取的救治措施符合法律上“紧急避险”的规定，在发生医疗损害时可为医生免责；三是医疗知情同意书的签订也表明经其同意的医疗行为所产生的医疗风险由患方承担。
需要注意的是，患者已知情同意，医方对由固有风险造成的损害免责，但对由医疗过错造成的损害仍须承担责任。遵守诊疗规范，避免医疗过错仍是我们必须坚守的原则 。
注释：
王晓.我国医疗告知义务法律规定缺陷研究.卫生软科学.2015，29（11）.702-704.
张亚杰、崔征. 患者知情同意权法律保护研究——兼论《侵权责任法》第五十五条.湖北经济学院学报（人文社会科学版）.2016，13（9）.114-115.
田胤纯.规范边缘性诊疗活动 避免医疗纠纷隐患.淮海医药.2014，32（4）.410-411.
曾见.论《侵权责任法》58条中的诊疗规范.中国卫生事业管理.2017，34（8）.600-602.
孙也龙.论作为侵权免责事由的患者知情同意.医学与法学.2013，5（5）.27-29.
摘 要 我国现行法律对于知情告知的部分内容仍缺乏明确的规定，而临床实践中很多时候医学知情告知的范围和内容复杂而棘手，很难在固定格式的知情告知书中体现，如何针对性的补充和完善知情同意书的内容，对提高医疗文书证据效力，防范医患纠纷具有重要的法律意义。
关键词 特殊情况 知情告知 法律意义
基金项目：2014年广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题“复合式知情告知对提升医学文书证据效力的作用研究”，编号：Z2014469。
作者简介：谢莹、谢贤、李秀萍，南宁市第三人民医院。
中图分类号：D923 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.220
我国现行法律对于保护患者知情同意权的内容不乏少数，对于临床医学知情告知而言，《侵权责任法》所列条款被认为最权威、最具体，是各家医疗机构和医疗行政部门制作《医疗知情告知书》的重要依据。但在实践中发现，其中仍存在一些需要补充和完善的地方 ，所以我们在签署医疗知情同意书时还需针对不同问题在法律层面上做出相应完善，才能在更好的尊重患者知情同意权的同时，保护医疗机构的合法权益，促进医疗安全工作的推进。
一、我国现行法律对知情告知的规定
1.《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要實施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
2.《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定：“特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”
上述条文对医疗知情告知及其内容做了强制性规定，并在后续条款中标明了违反这些条款的法律责任，但对“特殊检查、特殊治疗”的表述较为模糊，并不利于具体操作 。法条中所指的“特殊检查、特殊治疗”应理解为具有医学临床指南或诊疗操作规程约束下的检查和治疗，虽然具有一定的风险，但在法律层面上是站得住脚的，只要医生遵守了操作规程，即使出现不良后果也是可以免责的。反过来，当医生的医疗行为存在过错时，知情同意书并不可为医生的过错免责。
二、临床实践中遇到的特殊问题
事实上很多时候教科书或者部颁法规中所规定的操作规程的内容，在医生执行紧急医疗职责时是不适用的。
病例1：某男62岁，晚餐后突发腹痛放射至腰部，疑诊“主动脉夹层”，因病情十分凶险，患者随时可因动脉血管破裂而死亡。为了明确诊断，急需进行CT增强扫描以助于快速确诊确定急诊手术救治方案。但按照操作规范，为了预防意外发生，做这个检查必须在空腹时进行。但患者刚刚进食晚餐，等到空腹起码需要4-6小时，等待空腹后检查无异于高空走蚕丝，分秒惊心。可如果马上进行检查，患者一旦出现意外，医院将面临因违反操作规范而承担法律责任的可能。由于该患者及家属均系接诊医院的职工，该院在针对有可能出现的意外情况做好应急预案并与患者及家属做好充分告知取得同意的前提下，立即进行了检查和急诊手术，该患者转危为安。
病例2： 某男55岁，因胸腹疼痛难忍就诊，同样疑诊“主动脉夹层”，急需进行CT增强扫描以助于快速确诊确定救治方案。因等待空腹进行CT增强扫描进院近3小时方得确诊，在患者家属还在犹豫难断的时候，患者2小时后因胸主动脉夹层破裂不治身亡。
相当一部分的医学检查需要满足一定的条件方能进行，而这些条件正是具有医疗法律地位的诊疗规范所载之内容。这种情况在心、脑血管、产科、儿科等急症情况下常可见到。但在特殊或紧急情况下，患者没有办法满足这些条件。医疗知情同意的对象正是患者这个生命健康的权利主体，他们的知情同意与医疗行为的一些特殊性紧密相关，医疗行为在治疗疾病时对人体所具有的或多或少的侵害性、风险性以及各种各样的特异性使得格式化的知情同意书永远无法满足复杂的临床医疗工作中医患双方的需要。而《侵权责任法》第五十四条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”， 这里的过错就不仅仅限于医疗技术上的过错，也包含诸如知情同意书的缺陷导致的过错，由此可见，对边缘性诊疗活动的知情告知必须予以重视 。
三、特殊情况下完善知情告知内容的法律意义
医疗行为要获得正当性，就必须取得患者的同意。但在我们的法制还不够完善，医患关系仍然十分敏感，医疗机构对医疗风险唯恐避之不及的今天，医生在与患方签订知情同意书时大都不吝篇幅详细列举可能存在的风险，唯恐有所遗漏而被指侵权；但在出现医疗损害时，却无不以遵守诊疗规范为据极力争取免责理由。诊疗规范很大程度上已经成为了医疗法律的专用词，因为《侵权责任法》明确了其在法律上的作用和价值，所以一旦出现损害后果，法院直接可以违反诊疗规范与否判断医疗机构是否存在过错。那么，在“违反应当遵守的诊疗规范的后果是被推定过错”的情况下，医疗机构是否应该将危急情况下急须超出规范进行的诊疗行为如实告知患者或家属，这样会不会预埋下医疗风险隐患，将自己推到违反法律规范的风口浪尖上，也是医疗机构不得不考虑的问题之一，故而常见的知情同意书范本中很少出现包含这类内容的告知条款 。
（一）完善知情告知内容
上列两个病例，明显与法律条款中所指的“特殊检查、特殊治疗”不同，它的特殊在于医生所要进行的操作并不能完全遵从于操作规范，单从法律条文上看，医生在特殊情况下所进行的操作也许不在法律所保护的范围内，但从实际效果看，尤其是从尊重生命的角度看，却应该得到法律的保护。医学具有它的特殊性和复杂性，任何诊疗计划和措施都不可能是放任四海皆有效的，为了实现和保护患者的最大利益，必要的时候需要医生们科学而适当的因人、因病而异，灵活运用规则，需要我们通过签署好一份具有法律效力的知情同意书，把我们的医疗行为合法化，避免不必要的麻烦。
首先，签署知情告知书时，对于特殊情况下须要超出诊疗规范的诊疗行为必须单独列项详细说明，对其意义、必要性、利弊情况一一客观分析、充分告知，切不可贪图省事遗漏重要信息；其次，患者签署意见宜使用“我自愿接受XX”，而不宜用“我同意接受XX”的语句格式，强化对方签字的法律效力；最后，精确签署的时间到分，如果非患者本人签字，注意了解签字人与患者的关系，避免出现无效文件。
（二）医疗知情同意书的性质和法律效力
医疗知情同意书是医方在施行医疗行为之前，充分告知患方相关医疗信息，征得患方同意后与其签订的医疗文书，具有医疗证文件的性质。只要我们在规定的时间内依法完整签订知情同意书，就具备了如下法律意义：
一是证据作用，证明医师在实施医疗行为之前已经依法向患者履行了告知义务，患方通过签署医疗知情同意书赋予了医疗行为的合法性，知情同意权已经得以实现；二是免责作用，紧急情况下为了维护患者的生命权医生采取的救治措施符合法律上“紧急避险”的规定，在发生医疗损害时可为医生免责；三是医疗知情同意书的签订也表明经其同意的医疗行为所产生的医疗风险由患方承担。
需要注意的是，患者已知情同意，医方对由固有风险造成的损害免责，但对由医疗过错造成的损害仍须承担责任。遵守诊疗规范，避免医疗过错仍是我们必须坚守的原则 。
注释：
王晓.我国医疗告知义务法律规定缺陷研究.卫生软科学.2015，29（11）.702-704.
张亚杰、崔征. 患者知情同意权法律保护研究——兼论《侵权责任法》第五十五条.湖北经济学院学报（人文社会科学版）.2016，13（9）.114-115.
田胤纯.规范边缘性诊疗活动 避免医疗纠纷隐患.淮海医药.2014，32（4）.410-411.
曾见.论《侵权责任法》58条中的诊疗规范.中国卫生事业管理.2017，34（8）.600-602.
孙也龙.论作为侵权免责事由的患者知情同意.医学与法学.2013，5（5）.27-29.
