早期康复训练在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用效果
商艳萍 郭莹 余阳先 贾静 李文 曹鲜艳
[摘要]目的 探讨早期康复训练在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用效果。方法 选取本院2017年3月～2018年3月收治的44例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（22例）与对照组（22例）。对照组患者实施常规康复护理，观察组患者在此基础上实施早期康复训练，对比两组患者护理后的患者满意度及吞咽障碍改善程度。结果 观察组的吞咽功能改善总有效率为90.9%，高于对照组的68.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的总满意度为86.3%，高于对照组的59.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 将早期康复训练应用于脑卒中所致吞咽功能障碍患者中，能够有效提升治疗效果，提高患者满意度，值得推广。
[关键词]早期康复训练;脑卒中;吞咽障碍;满意度;效果分析
[中图分类号] R473 ? ? [文献标识码] A ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）9（a）-0214-03
Application effects of early rehabilitation training in stroke patients with dysphagia
SHANG Yan-ping? ?GUO Ying? ?YU Yang-xian? ?JIA Jing? ?LI Wen? ?CAO Xian-yan
Department of General Rehabilitation， Provincial Work Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Province， Guangzhou? ?510440， China
[Abstract] Objective To explore the application effect of early rehabilitation training on stroke patients with dysphagia. Methods A total of 44 patients with stroke and dysphagia admitted to our hospital from March 2017 to March 2018 were selected as the study objects. According to the random number table method， they were divided into the observation group （22 cases） and the control group （22 cases）. The patients in the control group were given routine rehabilitation nursing， on the basis of this， the patients in the study group were given early rehabilitation training. The satisfaction degree of patient and the improvement of dysphagia function after nursing between the two groups were compared. Results The total effective rate of dysphagia improvement in the observation group was 90.9%， which was higher than 68.2% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction rate of patients in the observation group was 86.3%， which was higher than 59.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of early rehabilitation training in patients with dysphagia caused by stroke can effectively improve the therapeutic effect and improve patient satisfaction， which is worth promoting.
[Key words] Early rehabilitation training; Stroke; Dysphagia; Satisfaction; Effect analysis
吞咽功能障礙是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管的结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物正常送到胃内的过程[1]。文献报道，37%～78%的脑卒中患者有吞咽障碍[2]，主要是由于患者的脑血管神经反射性活动出现退化，吞咽肌群出现阻碍，造成活动不顺畅，最终衍变为吞咽障碍。如果患者出现此种病症，将导致在进食过程中，出现呛咳或误吸，造成营养不良、吸入性肺炎，更为严重的是导致死亡[3]。为改善患者的吞咽功能，本研究通过对患者进行早期康复训练，取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2017年3月～2018年3月收治的44例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组（22例）与对照组（22例）。纳入标准：经颅脑检查或者MRI诊断，同时依据《全国第四次脑血管会议》进行诊断符合标准[4];通过洼田饮水实验测定;自愿签署知情同意书。排除标准：精神病症;肝肾功能障碍;不认可本研究。本研究已经医院医学伦理委员会批准[5]。观察组中，男性14例，女性8例;年龄36～79岁，平均（61.2±4.8）岁。对照组中，男13例，女9例;年龄35～80岁，平均（61.0±4.7）岁。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者实施常规康复护理，如心理护理、健康教育、预防并发症等，观察组在此基础上实施早期康复训练，主要措施如下。
1.2.1常规康复护理
因腦卒中吞咽障碍患者往往会出现神经系统反应，存在不同程度的肢体瘫痪或失语、语音不清、表达能力差等，患者在治疗的过程中会出现抑郁、悲观、焦虑甚至是拒绝进食的情况，一点小事即可引起患者的情绪焦躁，同时失去治疗信心。因此，在进行训练时，应对患者进行心理疏导和健康教育，讲解吞咽机制，告之训练方法，使其能够主动积极配合训练。
1.2.2早期康复训练指导
1.2.2.1口腔器官训练? ①下颌、面部及腮部训练：张口至最大、闭唇、鼓腮、下颌向左右两边移动、咀嚼、张口说“ya”，每个动作维持5 s，然后放松，重复做10次;对于下颌肌痉挛者，轻探按摩咬肌，降低肌肉紧张。②唇部训练：咬紧牙齿，说“yi”声，拢起嘴唇，说“wu”声，每个动作维持5 s，做5次;说“yi”声，随即说“wu”，然后放松，快速重复5～10次，重复说“ba”音、“ma”音各10次;紧闭双唇，维持5 s，放松，重复5～10次;压舌板放双唇中间、嘴唇左侧、右侧，患者用力夹压舌板，操作者拉出压舌板与嘴唇抗力，每个部位维持5 s，然后放松，重复5～10次;进行吹气训练，吹气、吹哨子;唇肌张力低下者，可用手指围绕口唇轻轻叩击、用冰棉棒迅速敲击唇部3次、用压舌板刺激上唇中央或令患者在抗阻力下紧闭口唇。③舌肌主被动训练：进行舌肌主动运动，舌前伸、后缩，伸向左右侧唇角、上下唇周、卷舌，每个动作维持5 s，然后放松，重复5～10次;用舌尖舔唇1圈，重复5～10次;伸出舌头、舌尖向上、下、左、右，用压舌板压向舌尖，与舌尖抗力，每个动作维持5 s，然后放松，重复5～10次;重复说“da”音、“ga”音、“la”音和“da、ga、la”音各10次。进行舌肌助力、被动运动，用舌肌康复训练器的吸头吸紧舌前部，轻轻用力牵拉舌头向上、下、左、右、前伸、后缩等方向作助力运动或被动活动，每个动作维持5 s，然后放松，重复5～10次。
1.2.2.2腭咽闭合训练? ①将外面一端封闭的吸管放于患者口中，让其含住吸管作吸吮动作。②患者两手在胸前交叉用力推压，同时发“ka”或“a”音;或按住墙壁或桌子同时发声，感觉腭弓有上提运动。
1.2.2.3 Masako训练? 患者舌略向外伸，用牙齿轻轻咬住舌头或操作者戴手套固定舌头，让患者吞咽，保持舌位置不变。
1.2.2.4 Shaker训练? 患者仰卧于床，去枕，尽量抬头眼晴看自己的足趾，但肩部不能离开床面。
1.2.2.5摄入食物训练? 保持合适的体位，让食物更容易进入到患者的胃部，避免出现食物逆流以及误吸的情况。对可以坐着的患者，让患者坐直后头部稍往前伸展，身体往健侧位置倾斜30°;对需要卧床的患者，保持仰卧位，躯干伸展30°。同时选取较小的勺子从健侧喂食，先从3～5 ml开始，将饮食量控制在合理范围内，然后增加到1个汤勺左右，量控制在15～20 ml。在患者饮食过程中，可以选择比较容易吞咽且柔软的食物，对于嗜睡以及吞咽能力较差的患者予以半流质饮食摄入，另外禁食芥末以及辣椒等刺激性食物，同时在床旁备好吸痰和吸氧装置。
1.3观察指标及评价标准
比较两组吞咽障碍改善情况及患者满意度，具体如下。①吞咽障碍改善情况：洼田饮水实验分为Ⅰ～Ⅴ级，其中Ⅰ级为30 ml温开水可正常咽下;Ⅱ级为分两次可咽下;Ⅲ级为1次咽下，但出现呛咳;Ⅳ级为两次以上可咽下，且存在呛咳;Ⅴ级为频繁呛咳，不能咽下[6]。比较两组患者吞咽功能恢复效果，主要分为显效、有效以及无效3个标准。无吞咽障碍，洼田氏饮水试验结果Ⅰ级为显效;吞咽障碍显著好转，洼田氏饮水试验结果Ⅱ级为有效;吞咽障碍未见明显好转，洼田氏饮水试验结果Ⅲ级或以上为无效[7]。治疗总有效率 =（显效+有效）例数 /总例数×100%。②患者满意度：以问卷的形式评估，每项评定内容包括满意、基本满意与不满意3项，患者总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。护理工作完成后由患者根据自身满意度进行选择。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者吞咽功能改善情况的比较
观察组患者的治疗总有效率为90.9%，高于对照组的68.2%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者总满意度的比较
观察组患者的总满意度为86.3%，高于对照组的59.0%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
导致脑卒中吞咽障碍的因素一般为真性或假性球麻痹，假性球麻痹是由于双侧大脑皮质损害而引起，在临床中十分常见;真性球麻痹为核下性损害、舌咽损害。脑卒中吞咽障碍易导致患者舌部肌肉无力、无法充分咀嚼食物等情况发生，使患者吞咽功能受到十分严重的影响[8]，还可导致误吸、吸入性肺炎、呛咳及其他并发症，因此对吞咽障碍患者进行干预的需求较高[9-10]。研究显示，通过对脑卒中吞咽障碍患者实施早期康复训练，能预防患者发生废用性萎缩[11-12]。早期吞咽肌群尚未萎缩，此时受损的中枢神经功能及结构具有较佳的可塑性及重新组织能力，适当的外力干预能够为神经元的重组与再生提供有力的基础，因此，进行早期康复训练能够最大限度地促进吞咽功能的恢复[13]。
在本研究中，通过指导舌肌以及咀嚼肌肉的相关运动锻炼局部肌肉，通过吞咽训练中的冷刺激，对吞咽反射进行强化，再配合摄入食物的运动[14]，肌肉协调能力及灵活性明显提高。另外，通过产生反射性刺激，扩大皮质感觉区域，能够预防口咽部各肌群发生废用性萎缩症[15]。本研究结果显示，进行早期康复训练后，通过洼田氏饮水实验测定，观察组的改善程度优于对照组（P<0.05），观察组患者的总满意度显著高于对照组，提示了早期康复训练的有效性。
综上所述，给予患者早期康复训练不仅能改善患者的吞咽功能，提高患者的生存质量，而且也能大大提高患者的滿意度。
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（收稿日期：2019-02-15? 本文编辑：祁海文）
