中重度宫腔粘连术后再粘连的中西医防治研究进展
牛红萍 钱艳平 杨丽娟 苗晓玲
摘要：宫腔粘连（IUA）多由宫腔创伤性操作引起，随着社会发展，竞争激烈，工作压力增加，性生活的开放及价值观念改变等，人工流产术等宫腔创伤性操作的增多，尤其是生育前人工流产呈不断上升趋势，宫腔粘连的发生率也在逐渐上升。宫腔粘连严重影响妇女的生殖健康。宫腔镜下宫腔粘连分解术（TCRA）是现临床治疗IUA主要手段。但中重度宫腔粘连患者由于内膜损伤严重，术后粘连复发率较高。临床就术后预防再粘连采用激素疗法、宫腔放置节育器、宫腔放置Foley导尿管、宫腔植入防粘连生物材料，羊膜移植等一系列治疗。本文通过对西医、中医展开综述说明，分析其防治中、重度宫腔粘连术后再粘连（以下简称“复粘”）的应用效果。
关键词：宫腔粘连；中重度；中西医防治；研究进展
中图分类号：R711.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0080-03
宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指子宫内膜在受到创伤后出现子宫内膜纤维化并形成粘连带，导致宫腔部分或全部闭锁，又称Asherman综合征[1]。IUA主要表现为闭经或经量减少，周期性腹痛等。宫腔粘连可导致复发性流产、稽留流产、早产、死胎甚至不孕等，少数即使妊娠到足月，但也常合并胎盘残留、胎盘植入、产后出血等严重产科并发症[2]。虽然宫腔镜直视下分离粘连术（TCRA）能针对性分离，恢复宫腔正常形态，但是中重度宫腔粘连分离术后再粘连率较高[3-4]，给患者及临床医生带来很大的困扰，如何预防术后再粘连一直是人们研究的热点和难点。现将中西医防治中、重度宫腔粘连术后复粘研究进展报告如下。
1、 西医治疗
1.1 物理屏障 在行宫腔镜下粘连分离术后置放内节育器是临床常见预防空腔复粘的手段之一，较多采用“T型环”、“Lippes环”等[5]，此类防治方案虽可起到一定预防效果，但内节育器形态为固定样，因此对宫腔类型有一定要求，并不是适宜所有宫腔。另外通过对相关资料检索，此方案亦存在较高感染、嵌顿、环脱落、粘连复发等不良表现[6]。在近年来的物理屏障预防研究进展中，又推出通过机械分离宫腔，以此减少粘连的预防方案，如三角子宫球囊支架、Foley导尿式球囊支架等[7]。其中前者更符正常人体空腔形态，因此其临床效果表现更佳，但随着深入观察发现当球囊置放后，其尾部的导管需保证与体外相通，因此置放时间不易过长，避免感染的发生，加上患者对于置放球囊存在较强不适感，因此从一定程度上对临床使用进展造成影响[8]。
1.2 生物屏障 此预防复粘方案的常用材料包括几丁糖、透明质酸、羊膜等：①几丁糖：医用几丁糖具备对成纤维细胞生长抑制的生物特性，可起到促进患者空腔组织生理性修复，对疤痕的形成加以抑制，通过对局部止血的作用有效减少学纤维蛋白束的形成，达到减少、预防由血肿机化所致的组织粘连，另外此材料具备特异性润滑作用，实现有效组织粘连发生的生物屏障作用机制[9]；②透明质酸：此材料具备较高的粘附性、黏稠性，通过附着于宫腔表面与创口处，达到预防粘连的目的[10-11]；③羊膜：羊膜更多与球囊合作预防，惯用措施为将羊膜包裹球囊，使患者不适感减少，而球囊则发挥其支撑功能，实现屏障作用。
1.3 药物预防 药物的作用重在内膜修复，最为常见的方案为雌孕激素与人工周期治疗联合，但现临床对于此方案的用药剂量、治疗时间仍未统一标准，因此治疗中多经医生凭自身经验用药。此方案通过增加患者子宫内膜中血流灌注方式，达到预防复粘的目的[12]。在近年来的报道中，干细胞移植通过利用患者自身骨髓干细胞，以此重建子宮内膜，治疗宫腔粘连，且已有动物成功受孕先例，但该方案仍处于研究进展阶段，需待研究报道阐述说明后予以评价[13-14]。
1.4 联合预防策略 导致宫腔粘连的因素表现为多样化、复杂化，加上其具体发生机制尚不明确，因此临床防治策略考虑联合一种或多种方案实施，如宫腔镜下粘连分离术与雌孕激素周期联合治疗，如术后对患者宫腔内脂肪节育器，并于球囊、几丁糖、透明质酸等联合应用。但此方案虽具有可行性，至但今仍缺乏循证医学证实，需进一步研究阐述[15]。
2 中医治疗
IUA并未记载于中医古籍中，但从其症状表现，将其归纳于祖国医学中 “闭经”、“月经量少”等范畴[16]。其中经水绝断于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中对应“因虚、积冷、结气”；病人“痰滞、津液、肾虚”至闭经于《陈素庵妇科补解·调经门》以归纳；晋代医学家王叔和总结月经稀少其病机为“亡其津液”，明代医学家王肯堂提出“经水湿少，为虚为湿”。由此则看出，历代医学家对于此病的认知重在“虚、滞”[17]。
2.1 肾虚血瘀论治 中医学认为“月”经肾主导，配以脏腑、天癸、经络、气血等多方协调作用后，于胞宫后产生[18]。在《素问·上古天真论》中明确记载“女子七岁则肾气盛，齿更发长，……二七而天癸至，任督通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。冲任二脉自胞宫起，血海为冲，任为胎，遂任通，则冲盛，肾经下行并至冲脉，于关元穴交汇任脉，故冲任之通盛与肾有关[19]。官腔粘连与宫腔手术等多因素引起损伤、感染正相关。以此特点，中医认为金刃器械有损冲任，随离经之血滞留、成癥，阻滞于冲脉、任脉及胞宫至血运不通；肾为藏精之所，术后肾精亏虚至精血不充，遂血海匮乏；故该病有“肾精亏虚为本，淤血内停为标”之说。综合上述病机，配伍补肾化瘀法治疗，方药：川牛膝15 g，紫丹参15 g，鸡血藤15 g，炙鳖甲10 g，赤芍10 g，红花10 g，山萸肉10 g，补骨脂10 g，茺蔚子10 g，皂角刺10 g，香附10 g，白花蛇舌草15 g；以此方取水煎服法，配以雌孕激素序贯疗法，行中西医结合治疗。在有关报道中，此方案治疗总有效率在90%左右，具有应用价值[20]。
2.2 肝肾虚、气血滞的论治 因本病存在金刃因素参与，故属不内外因，究其病机则证其虚实。于中医理论中，“肝藏血”，而“肾藏精”，虚者则肝肾精血不足，血海空虚；实者则血瘀气滞，冲任阻滞，精血无可下，淤血不除，新血不生，遂经闭[21]。临床已有研究将此论证为：①肝肾不足型：配伍药方以菟丝子、熟地黄、肉苁蓉、枸杞子、当归、杜仲、山茱萸、杜丹皮、紫河车组成，行养血调经、补益肝肾之效[22]；②气血虚弱型：配伍药方选熟地黄、白芍、茯苓、党参、白术、山药、当归行活血调经、养血益气之功；③气滞血瘀型：配伍药方为赤芍、牛膝、当归、路路通、桃仁、红花、枳壳、川芎、血竭达理气行滞、活血化瘀之用。此外也有部分临床选择桃红四物汤加减、归肾丸加减治疗，均可起到一定疗效[23]。
2.3 湿热瘀阻的论治 有研究对该病发生机制归于术中消毒不严、术后摄生重视力度不足所致，湿浊则趁机侵入胞宫，遂湿运化热，积液成痰，以淤血相结合，阻滞冲任至经水无法下行，遂至闭经；另外亦有报道指出，该病因产后或经期余血残留，加以内伤外感所侵，终气血失调，以湿热、宿血聚结成淤[24]。经辩证以择治疗方案，如痰浊血瘀型，则以苍附导痰丸，配以桃红四物汤加减治疗，行活血通络，祛痰除湿之效；如寒凝血瘀型，则以温经汤，联合桃红四物汤加减达祛瘀通络，温经散寒之功[25-26]。
3 小结
中重度宫腔粘连术后复粘发病机制尚不明确，因此目前没有形成统一规范治疗，且效果不明显，但临床中，西医常采用大剂量雌激素周期治疗结合宫内绝育器放置。中医治疗讲究探求病因、病性、病位，以此分析病机，重视人体内五脏六腑、经络关节、气血津液的变化，进而判断邪正消长，归纳证型，以辨证论治。对于该病，中医认为粘连术后金刃器械损伤胞宫胞脉，冲任二脉亏损，无以化血生精，冲任血海空虚；流产后离经之血不能速去，留而作疲，阻滞冲任胞宫，疲血不去，新血不生，发为本病。总而言之，中医多认为其病机主要为虚、瘀，且以虚实夹杂为多，在治疗上，各医家大多以补肾为基础，兼以养血活血，临床疗效颇佳。有研究指出将中西医结合用于中、重度宫腔粘连术后复粘，有助于提升防治效果。
参考文献：
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摘要：宫腔粘连（IUA）多由宫腔创伤性操作引起，随着社会发展，竞争激烈，工作压力增加，性生活的开放及价值观念改变等，人工流产术等宫腔创伤性操作的增多，尤其是生育前人工流产呈不断上升趋势，宫腔粘连的发生率也在逐渐上升。宫腔粘连严重影响妇女的生殖健康。宫腔镜下宫腔粘连分解术（TCRA）是现临床治疗IUA主要手段。但中重度宫腔粘连患者由于内膜损伤严重，术后粘连复发率较高。临床就术后预防再粘连采用激素疗法、宫腔放置节育器、宫腔放置Foley导尿管、宫腔植入防粘连生物材料，羊膜移植等一系列治疗。本文通过对西医、中医展开综述说明，分析其防治中、重度宫腔粘连术后再粘连（以下简称“复粘”）的应用效果。
关键词：宫腔粘连；中重度；中西医防治；研究进展
中图分类号：R711.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0080-03
宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指子宫内膜在受到创伤后出现子宫内膜纤维化并形成粘连带，导致宫腔部分或全部闭锁，又称Asherman综合征[1]。IUA主要表现为闭经或经量减少，周期性腹痛等。宫腔粘连可导致复发性流产、稽留流产、早产、死胎甚至不孕等，少数即使妊娠到足月，但也常合并胎盘残留、胎盘植入、产后出血等严重产科并发症[2]。虽然宫腔镜直视下分离粘连术（TCRA）能针对性分离，恢复宫腔正常形态，但是中重度宫腔粘连分离术后再粘连率较高[3-4]，给患者及临床医生带来很大的困扰，如何预防术后再粘连一直是人们研究的热点和难点。现将中西医防治中、重度宫腔粘连术后复粘研究进展报告如下。
1、 西医治疗
1.1 物理屏障 在行宫腔镜下粘连分离术后置放内节育器是临床常见预防空腔复粘的手段之一，较多采用“T型环”、“Lippes环”等[5]，此类防治方案虽可起到一定预防效果，但内节育器形态为固定样，因此对宫腔类型有一定要求，并不是适宜所有宫腔。另外通过对相关资料检索，此方案亦存在较高感染、嵌顿、环脱落、粘连复发等不良表现[6]。在近年来的物理屏障预防研究进展中，又推出通过机械分离宫腔，以此减少粘连的预防方案，如三角子宫球囊支架、Foley导尿式球囊支架等[7]。其中前者更符正常人体空腔形态，因此其临床效果表现更佳，但随着深入观察发现当球囊置放后，其尾部的导管需保证与体外相通，因此置放时间不易过长，避免感染的发生，加上患者对于置放球囊存在较强不适感，因此从一定程度上对临床使用进展造成影响[8]。
1.2 生物屏障 此预防复粘方案的常用材料包括几丁糖、透明质酸、羊膜等：①几丁糖：医用几丁糖具备对成纤维细胞生长抑制的生物特性，可起到促进患者空腔组织生理性修复，对疤痕的形成加以抑制，通过对局部止血的作用有效减少学纤维蛋白束的形成，达到减少、预防由血肿机化所致的组织粘连，另外此材料具备特异性润滑作用，实现有效组织粘连发生的生物屏障作用机制[9]；②透明质酸：此材料具备较高的粘附性、黏稠性，通过附着于宫腔表面与创口处，达到预防粘连的目的[10-11]；③羊膜：羊膜更多与球囊合作预防，惯用措施为将羊膜包裹球囊，使患者不适感减少，而球囊则发挥其支撑功能，实现屏障作用。
1.3 药物预防 药物的作用重在内膜修复，最为常见的方案为雌孕激素与人工周期治疗联合，但现临床对于此方案的用药剂量、治疗时间仍未统一标准，因此治疗中多经医生凭自身经验用药。此方案通过增加患者子宫内膜中血流灌注方式，达到预防复粘的目的[12]。在近年来的报道中，干细胞移植通过利用患者自身骨髓干细胞，以此重建子宮内膜，治疗宫腔粘连，且已有动物成功受孕先例，但该方案仍处于研究进展阶段，需待研究报道阐述说明后予以评价[13-14]。
1.4 联合预防策略 导致宫腔粘连的因素表现为多样化、复杂化，加上其具体发生机制尚不明确，因此临床防治策略考虑联合一种或多种方案实施，如宫腔镜下粘连分离术与雌孕激素周期联合治疗，如术后对患者宫腔内脂肪节育器，并于球囊、几丁糖、透明质酸等联合应用。但此方案虽具有可行性，至但今仍缺乏循证医学证实，需进一步研究阐述[15]。
2 中医治疗
IUA并未记载于中医古籍中，但从其症状表现，将其归纳于祖国医学中 “闭经”、“月经量少”等范畴[16]。其中经水绝断于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中对应“因虚、积冷、结气”；病人“痰滞、津液、肾虚”至闭经于《陈素庵妇科补解·调经门》以归纳；晋代医学家王叔和总结月经稀少其病机为“亡其津液”，明代医学家王肯堂提出“经水湿少，为虚为湿”。由此则看出，历代医学家对于此病的认知重在“虚、滞”[17]。
2.1 肾虚血瘀论治 中医学认为“月”经肾主导，配以脏腑、天癸、经络、气血等多方协调作用后，于胞宫后产生[18]。在《素问·上古天真论》中明确记载“女子七岁则肾气盛，齿更发长，……二七而天癸至，任督通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。冲任二脉自胞宫起，血海为冲，任为胎，遂任通，则冲盛，肾经下行并至冲脉，于关元穴交汇任脉，故冲任之通盛与肾有关[19]。官腔粘连与宫腔手术等多因素引起损伤、感染正相关。以此特点，中医认为金刃器械有损冲任，随离经之血滞留、成癥，阻滞于冲脉、任脉及胞宫至血运不通；肾为藏精之所，术后肾精亏虚至精血不充，遂血海匮乏；故该病有“肾精亏虚为本，淤血内停为标”之说。综合上述病机，配伍补肾化瘀法治疗，方药：川牛膝15 g，紫丹参15 g，鸡血藤15 g，炙鳖甲10 g，赤芍10 g，红花10 g，山萸肉10 g，补骨脂10 g，茺蔚子10 g，皂角刺10 g，香附10 g，白花蛇舌草15 g；以此方取水煎服法，配以雌孕激素序贯疗法，行中西医结合治疗。在有关报道中，此方案治疗总有效率在90%左右，具有应用价值[20]。
2.2 肝肾虚、气血滞的论治 因本病存在金刃因素参与，故属不内外因，究其病机则证其虚实。于中医理论中，“肝藏血”，而“肾藏精”，虚者则肝肾精血不足，血海空虚；实者则血瘀气滞，冲任阻滞，精血无可下，淤血不除，新血不生，遂经闭[21]。临床已有研究将此论证为：①肝肾不足型：配伍药方以菟丝子、熟地黄、肉苁蓉、枸杞子、当归、杜仲、山茱萸、杜丹皮、紫河车组成，行养血调经、补益肝肾之效[22]；②气血虚弱型：配伍药方选熟地黄、白芍、茯苓、党参、白术、山药、当归行活血调经、养血益气之功；③气滞血瘀型：配伍药方为赤芍、牛膝、当归、路路通、桃仁、红花、枳壳、川芎、血竭达理气行滞、活血化瘀之用。此外也有部分临床选择桃红四物汤加减、归肾丸加减治疗，均可起到一定疗效[23]。
2.3 湿热瘀阻的论治 有研究对该病发生机制归于术中消毒不严、术后摄生重视力度不足所致，湿浊则趁机侵入胞宫，遂湿运化热，积液成痰，以淤血相结合，阻滞冲任至经水无法下行，遂至闭经；另外亦有报道指出，该病因产后或经期余血残留，加以内伤外感所侵，终气血失调，以湿热、宿血聚结成淤[24]。经辩证以择治疗方案，如痰浊血瘀型，则以苍附导痰丸，配以桃红四物汤加减治疗，行活血通络，祛痰除湿之效；如寒凝血瘀型，则以温经汤，联合桃红四物汤加减达祛瘀通络，温经散寒之功[25-26]。
3 小结
中重度宫腔粘连术后复粘发病机制尚不明确，因此目前没有形成统一规范治疗，且效果不明显，但临床中，西医常采用大剂量雌激素周期治疗结合宫内绝育器放置。中医治疗讲究探求病因、病性、病位，以此分析病机，重视人体内五脏六腑、经络关节、气血津液的变化，进而判断邪正消长，归纳证型，以辨证论治。对于该病，中医认为粘连术后金刃器械损伤胞宫胞脉，冲任二脉亏损，无以化血生精，冲任血海空虚；流产后离经之血不能速去，留而作疲，阻滞冲任胞宫，疲血不去，新血不生，发为本病。总而言之，中医多认为其病机主要为虚、瘀，且以虚实夹杂为多，在治疗上，各医家大多以补肾为基础，兼以养血活血，临床疗效颇佳。有研究指出将中西医结合用于中、重度宫腔粘连术后复粘，有助于提升防治效果。
参考文献：
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[6]吴丹.补肾活血汤对宫腔粘连术后肾虚血瘀患者凝血功能及炎症反应的影响[J].中国实验方剂学杂志，2017，23（9）：174-178.
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[12]汪凤仪，卢苏.宫腔粘连的中医治疗及现代研究进展[J].中医药导报，2016，22（14）：116-119.
[13]姚秀华，刘剀，都红蕾，等.放置防粘连膜或注水球囊预防重度宫腔粘连术后复发疗效研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，32（6）：541-544.
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