强制医疗的精神障碍患者知情同意权保护存在的问题与完善
张奇 任素娟
摘 要 精神病人是社会弱势群体，对其权利保护反映一国法制发达水平。2013年生效的精神卫生法对精神病人权利作出了规定。本文主要从知情同意权的内容、不足以及完善等方面对其进行深入研究。
关键词 强制医疗 知情同意权 精神卫生法
基金项目：本文是辽宁省教育厅2015年科学研究一般项目“精神障碍患者强制医疗之研究”（编号：W2015258）和辽宁省2017年社科规划基金项目“渐进式延迟退休政策对我省劳动力市场影响机制研究”（编号：L17BRK002）研究成果。
作者简介：张奇、任素娟，锦州医科大学人文与管理学院，副教授。
中图分类号：D923.8 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.031
基于保护精神障碍患者合法权益的需要，避免“被精神病”现象的出现，立法者经过漫长调研，在总结其他省市精神卫生立法和实践的基础上，制定了现行精神卫生法。该法对被强制医疗的患者（下称“患者”）权利、医疗机构的义务、行政机关的权力和义务都进行了明确规定，可以说，精神卫生法应该成为保护患者权利不受非法侵犯，限制和规范公权力行使以及医疗机构医疗行为的人权法。本文以患者知情同意权为切入点，重点阐述精神卫生法中患者知情同意权保护的不足，在此基础上提出完善的具体措施。
一、精神卫生法中患者知情同意权的内容
精神卫生法中的知情权是指患者享有的知悉其购买、使用的医疗服务的真实情况的权利。同意权是指在被充分告知各种与其所患疾病相关的医疗信息的基础上，对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。同意权以知情权为前提，没有知情权，同意权无从行使。知情同意权是在医患双方信息不对等的情况下，保障患者合法权益而创设的基本权利。
（一）对诊断结论的知情权
《精神卫生法》第32条规定，患者或者监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议的，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。因此只有在患者本人知晓该诊断结论时，才能作出是否同意的意思表示。另外，只要患者或者监护人一方对诊断结论有异议时，就必须进行再次诊断或鉴定。
（二）对享有权利内容的知情权
《精神卫生法》第37条规定，医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利告知患者或者其监护人。该项知情权的主体为患者和监护人，而义务主体为医疗机构及其医务人员，后者包括医师、护士、麻醉师等诊疗护理人员。
（三）对治疗方案、治疗方法、目的以及产生的后果的知情权
治疗方案、方法、目的以及可能产生的后果直接影响患者是否能及时康复以及对患者人身健康的影响，因此，医疗机构必须将上述内容告知患者或者其监护人，以便其做好相应的准备。
（四）对实施特殊治疗措施的知情（同意）权
《精神卫生法》第43条规定，医疗机构对患者实施导致人体器官丧失功能的外科手术或者与精神障碍治疗有关的实验性临床治疗的，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准。
如上所述，精神卫生法对患者知情权作了较为详细规定，但是我们也应注意到，知情同意权的主体在很多情况下不仅限于患者本人，监护人也是知情权主体，特别也是同意权主体，在一定程度上，监护人的知情同意权远甚于患者本人。
二、患者知情同意权保护的不足
尽管法律对患者知情同意权作了列举性规定，但是本文认为仍存在以下缺陷：
（一）患者对医学保护性住院决定不具有同意权，对保安性住院决定的同意权不具有约束性
医学保护性住院治疗是指针对发生伤害自身的或有伤害自身危险的患者，对其实施的住院治疗。保安性住院治疗是指针对发生伤害他人安全的或有伤害他人安全危险的患者，对其实施住院治疗。根据《精神卫生法》第32条规定，医学保护性住院治疗同意权的主体专属于监护人，患者本人不享有，且在此情况下，患者本人也无权要求出院。而对保安性住院治疗决定，患者可以表示不同意，但是此种不同意不足以阻止医疗机构对其实施强制住院治疗。概而言之，患者本人无论对保护性治疗决定还是对保安性住院治疗都没有同意权。
之所以出现以上的规定，主要原因在于，精神卫生法将患者一律视为无民事行为能力人。本文认为这实际上违反了民法通则以及民事诉讼法关于只有法院有权宣告成年人为无民事行为能力人的规定，其他个人或单位包括医疗机构无权认定。
（二）医疗机构选择性的履行告知义务，导致患者知情权形同虚设
精神卫生法将知情权同时授予患者及其监护人，而精神卫生法在大多数情况下都这样规定：医疗机构及其医务人员“告知患者或者监护人”。这一规定实际上授权义务主体选择履行义务的对象，而这不为法律所禁止。现实生活中，在很多情况下，医疗机构都选择监护人作为履行告知义务的对象，将患者视为无民事行为能力主体，在此情况下，将导致患者知情同意权的虚无化。
（三）精神卫生法只规定了知情权，但是对同意权却基本上没有规定
知情权是行使同意权的保障，但是行为人享有、履行知情权的目的是为了决定是否接受消费、服务、治疗，即，同意权是知情权的归宿和目的，没有同意权，知情权的存在就失去了其应有的意义。正由于此种原因，在一般情况下对二者合称为知情同意权。但是精神卫生法在很多情況下只是规定了患者或监护人的知情权，对同意权没有作出规定，如对某些治疗项目（第43条除外）、治疗方案无需征得患者或者监护人同意，即可实施，而这实际上将医疗机构置于国家监护人的地位，将医疗机构的医疗行为一概推定为合乎患者本人意志。
三、完善保护患者知情同意权的措施
（一）引入独立的审查机制，保障患者的同意权，并为患者提供权利救济
如上所述，患者对保护性住院治疗结论不具有同意权，对诊断结论也不能申请再次诊断和鉴定；患者对保安性住院治疗诊断结论虽然可以行使同意权，但是该同意权不具有最终的意义。因为如果再次诊断结论或鉴定报告表明其符合强制住院治疗条件的，监护人应当同意对患者实施住院治疗，此时患者无权拒绝。而作出再次诊断结论或鉴定报告的主体与原医疗机构存在着千丝万缕的关系，使得其中立性受到严重质疑，因此本文认为为了保护患者同意权行使的有效性，可以引入独立的审查机制，来审查医疗机构的住院诊断结论，并在此基础上为患者提供权利救济。
此处可以借鉴我国台湾地区“强制鉴定、强制社区治疗审查委员会”（审查会）制度。根据台湾地区“精神卫生法”第15條规定，精神疾病强制住院、强制社区治疗有关事项，由“中央”主管机关精神疾病鉴定、强制社区治疗审查会审查。即在患者不同意住院治疗时，由独立的第三方机构——审查会，来作出是否许可强制住院的决定，医疗机构无权作出。在审查的过程中，由医疗机构举证证明患者符合强制住院治疗的条件，患者不需要证明其不同意住院治疗的原因。质言之，患者不同意住院治疗的意思表示，将医疗机构的住院结论引入了审查会的准司法程序，这将有利于患者权利的保护，而这与大陆强制住院程序形成了强烈的对比。因此为了有效保护患者权利，将现在的作出住院结论的行政程序改造成（准）司法程序显得尤为必要。
（二）医疗机构的告知义务必须同时向患者及其监护人履行
患者及其监护人均是知情权的主体，且监护人的权利来自于患者本人，其行使知情权具有代理的性质。因此在任何时候，患者本人均是知情权的主体，医疗机构的告知义务必须同时向患者和监护人履行，不能以向后者履行来代替向前者履行，基于此，可以将“告知患者或其监护人”修改为“告知患者和监护人”。当然在特定情况下，如患者处于昏迷状况或病情危急，告知义务的履行存在一定的困难，患者或者其监护人的知情同意权行使存在障碍时，医疗机构可以将此一特殊情况记录在案，待取得医疗机构负责人同意后对其实施治疗。
（三）完善法律责任，构建知情权的保障机制
医疗机构及其医务人员告知义务的履行必须有相应的法律责任作为保障。为此，本文认为可以规定当医疗机构及其医务人员违反告知义务时，除了承担相应的民事侵权责任外，还应承担相应的行政责任，如警告、记过等处分，情节严重的可以吊销医师执照或医疗机构许可证。
参考文献：
[1]陈福民、胡永庆.对患者知情同意权的法律保护.政治与法律.2003（2）.
[2]张晓隆.情同意权实施过程中的难点及探索.中国全科医学.2008（7A）.
摘 要 精神病人是社会弱势群体，对其权利保护反映一国法制发达水平。2013年生效的精神卫生法对精神病人权利作出了规定。本文主要从知情同意权的内容、不足以及完善等方面对其进行深入研究。
关键词 强制医疗 知情同意权 精神卫生法
基金项目：本文是辽宁省教育厅2015年科学研究一般项目“精神障碍患者强制医疗之研究”（编号：W2015258）和辽宁省2017年社科规划基金项目“渐进式延迟退休政策对我省劳动力市场影响机制研究”（编号：L17BRK002）研究成果。
作者简介：张奇、任素娟，锦州医科大学人文与管理学院，副教授。
中图分类号：D923.8 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.031
基于保护精神障碍患者合法权益的需要，避免“被精神病”现象的出现，立法者经过漫长调研，在总结其他省市精神卫生立法和实践的基础上，制定了现行精神卫生法。该法对被强制医疗的患者（下称“患者”）权利、医疗机构的义务、行政机关的权力和义务都进行了明确规定，可以说，精神卫生法应该成为保护患者权利不受非法侵犯，限制和规范公权力行使以及医疗机构医疗行为的人权法。本文以患者知情同意权为切入点，重点阐述精神卫生法中患者知情同意权保护的不足，在此基础上提出完善的具体措施。
一、精神卫生法中患者知情同意权的内容
精神卫生法中的知情权是指患者享有的知悉其购买、使用的医疗服务的真实情况的权利。同意权是指在被充分告知各种与其所患疾病相关的医疗信息的基础上，对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。同意权以知情权为前提，没有知情权，同意权无从行使。知情同意权是在医患双方信息不对等的情况下，保障患者合法权益而创设的基本权利。
（一）对诊断结论的知情权
《精神卫生法》第32条规定，患者或者监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议的，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。因此只有在患者本人知晓该诊断结论时，才能作出是否同意的意思表示。另外，只要患者或者监护人一方对诊断结论有异议时，就必须进行再次诊断或鉴定。
（二）对享有权利内容的知情权
《精神卫生法》第37条规定，医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利告知患者或者其监护人。该项知情权的主体为患者和监护人，而义务主体为医疗机构及其医务人员，后者包括医师、护士、麻醉师等诊疗护理人员。
（三）对治疗方案、治疗方法、目的以及产生的后果的知情权
治疗方案、方法、目的以及可能产生的后果直接影响患者是否能及时康复以及对患者人身健康的影响，因此，医疗机构必须将上述内容告知患者或者其监护人，以便其做好相应的准备。
（四）对实施特殊治疗措施的知情（同意）权
《精神卫生法》第43条规定，医疗机构对患者实施导致人体器官丧失功能的外科手术或者与精神障碍治疗有关的实验性临床治疗的，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准。
如上所述，精神卫生法对患者知情权作了较为详细规定，但是我们也应注意到，知情同意权的主体在很多情况下不仅限于患者本人，监护人也是知情权主体，特别也是同意权主体，在一定程度上，监护人的知情同意权远甚于患者本人。
二、患者知情同意权保护的不足
尽管法律对患者知情同意权作了列举性规定，但是本文认为仍存在以下缺陷：
（一）患者对医学保护性住院决定不具有同意权，对保安性住院决定的同意权不具有约束性
医学保护性住院治疗是指针对发生伤害自身的或有伤害自身危险的患者，对其实施的住院治疗。保安性住院治疗是指针对发生伤害他人安全的或有伤害他人安全危险的患者，对其实施住院治疗。根据《精神卫生法》第32条规定，医学保护性住院治疗同意权的主体专属于监护人，患者本人不享有，且在此情况下，患者本人也无权要求出院。而对保安性住院治疗决定，患者可以表示不同意，但是此种不同意不足以阻止医疗机构对其实施强制住院治疗。概而言之，患者本人无论对保护性治疗决定还是对保安性住院治疗都没有同意权。
之所以出现以上的规定，主要原因在于，精神卫生法将患者一律视为无民事行为能力人。本文认为这实际上违反了民法通则以及民事诉讼法关于只有法院有权宣告成年人为无民事行为能力人的规定，其他个人或单位包括医疗机构无权认定。
（二）医疗机构选择性的履行告知义务，导致患者知情权形同虚设
精神卫生法将知情权同时授予患者及其监护人，而精神卫生法在大多数情况下都这样规定：医疗机构及其医务人员“告知患者或者监护人”。这一规定实际上授权义务主体选择履行义务的对象，而这不为法律所禁止。现实生活中，在很多情况下，医疗机构都选择监护人作为履行告知义务的对象，将患者视为无民事行为能力主体，在此情况下，将导致患者知情同意权的虚无化。
（三）精神卫生法只规定了知情权，但是对同意权却基本上没有规定
知情权是行使同意权的保障，但是行为人享有、履行知情权的目的是为了决定是否接受消费、服务、治疗，即，同意权是知情权的归宿和目的，没有同意权，知情权的存在就失去了其应有的意义。正由于此种原因，在一般情况下对二者合称为知情同意权。但是精神卫生法在很多情況下只是规定了患者或监护人的知情权，对同意权没有作出规定，如对某些治疗项目（第43条除外）、治疗方案无需征得患者或者监护人同意，即可实施，而这实际上将医疗机构置于国家监护人的地位，将医疗机构的医疗行为一概推定为合乎患者本人意志。
三、完善保护患者知情同意权的措施
（一）引入独立的审查机制，保障患者的同意权，并为患者提供权利救济
如上所述，患者对保护性住院治疗结论不具有同意权，对诊断结论也不能申请再次诊断和鉴定；患者对保安性住院治疗诊断结论虽然可以行使同意权，但是该同意权不具有最终的意义。因为如果再次诊断结论或鉴定报告表明其符合强制住院治疗条件的，监护人应当同意对患者实施住院治疗，此时患者无权拒绝。而作出再次诊断结论或鉴定报告的主体与原医疗机构存在着千丝万缕的关系，使得其中立性受到严重质疑，因此本文认为为了保护患者同意权行使的有效性，可以引入独立的审查机制，来审查医疗机构的住院诊断结论，并在此基础上为患者提供权利救济。
此处可以借鉴我国台湾地区“强制鉴定、强制社区治疗审查委员会”（审查会）制度。根据台湾地区“精神卫生法”第15條规定，精神疾病强制住院、强制社区治疗有关事项，由“中央”主管机关精神疾病鉴定、强制社区治疗审查会审查。即在患者不同意住院治疗时，由独立的第三方机构——审查会，来作出是否许可强制住院的决定，医疗机构无权作出。在审查的过程中，由医疗机构举证证明患者符合强制住院治疗的条件，患者不需要证明其不同意住院治疗的原因。质言之，患者不同意住院治疗的意思表示，将医疗机构的住院结论引入了审查会的准司法程序，这将有利于患者权利的保护，而这与大陆强制住院程序形成了强烈的对比。因此为了有效保护患者权利，将现在的作出住院结论的行政程序改造成（准）司法程序显得尤为必要。
（二）医疗机构的告知义务必须同时向患者及其监护人履行
患者及其监护人均是知情权的主体，且监护人的权利来自于患者本人，其行使知情权具有代理的性质。因此在任何时候，患者本人均是知情权的主体，医疗机构的告知义务必须同时向患者和监护人履行，不能以向后者履行来代替向前者履行，基于此，可以将“告知患者或其监护人”修改为“告知患者和监护人”。当然在特定情况下，如患者处于昏迷状况或病情危急，告知义务的履行存在一定的困难，患者或者其监护人的知情同意权行使存在障碍时，医疗机构可以将此一特殊情况记录在案，待取得医疗机构负责人同意后对其实施治疗。
（三）完善法律责任，构建知情权的保障机制
医疗机构及其医务人员告知义务的履行必须有相应的法律责任作为保障。为此，本文认为可以规定当医疗机构及其医务人员违反告知义务时，除了承担相应的民事侵权责任外，还应承担相应的行政责任，如警告、记过等处分，情节严重的可以吊销医师执照或医疗机构许可证。
参考文献：
[1]陈福民、胡永庆.对患者知情同意权的法律保护.政治与法律.2003（2）.
[2]张晓隆.情同意权实施过程中的难点及探索.中国全科医学.2008（7A）.
