对我国医养结合养老服务模式的思考与建议
摘 要：我国快速步入老龄化社会对老年人养老问题提出了严峻考验，因此我国部分省市开始试点新型的养老服务模式——医养结合。本文在对医养结合养老服务模式提出的背景进行分析的基础之上，梳理了现有模式的分类情况及其特点，最后对该模式面临的困境进行了阐述，并提出了相应的建议。
关键字：医养结合；模式；困境与建议
一、我国医养结合养老服务的提出背景
医养结合指的是对现有医疗服务资源（包括医疗机构、护理和康复等）与养老服务资源（包括养老设施、生活照料、文化娱乐和精神慰藉等）进行优化整合与资源配置的过程，其最大的优点在于突破了我国长期以来医疗与养老之间的分割状态，极大的满足了老年人（尤其是失能及半失能群体）晚年养老生活的迫切需要，是一项利国利民的惠民工程。以下是对我国医养结合养老服务的提出背景进行分析，包括现实需求及政策推进两个方面。
1.现实需求
截至2016年末，全国大陆总人口138271万人，65周岁及以上人口数为15003万人，占比10.8%，另根据全国老龄办发布的数据，“至2020年，我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17%”，我国老年人口有继续上升的趋势。于此相对应的是，2015年我国养老床位仅有669.8万张，人均床位拥有率不仅低于发达国家5%～7%的平均水平，也低于发展中国家2%～3%的水平。日益庞大的老年人口数量与养老床位现实短缺之间的差距显而易见。
2.政策推进
我国政府一直以来对养老保障领域关注倍加，完善并出台了一系列鼓励创新养老模式的政策意见，尤以医养结合养老服务模式为重，仅2013年--2016年就出台了相关重要文件八份。近年来，我国政府在医养结合领域出台文件频率之快、出台文件部门层次之高、文件内容之全面详细都是前所未有的，也从侧面反映了对医养结合养老模式的急切需求。在这些文件的指导下，我国医养结合养老模式有了快速发展，2016年，我国先后确立了两批医养结合的国家级试点单位，截至2016年10月，全国范围内共有90个市（区）结合各地区实际，统筹各种资源，全面落实医养结合工作重点任务。
二、我国医养结合养老服务典型模式及其特点
目前，我国各地涌现出一批医养结合养老服务的试点地区，总结起来，不外乎以下四个典型模式，也是学术界统一认可的分类模式。
1.内源型医养结合模式，也叫内置型、科层组织模式
内源型医养结合模式指的是依托该地区有一定影响力的医疗机构或养老机构，通过横向或纵向发展，在机构内增设、托管医疗科室或老年科室，甚至有医疗机构直接转型为老年病专科医院、康复院或者护理院等。典型代表案例有青岛市福山老年公寓内设二级康复专科医院；济宁市兖州区社会福利服务中心将经营管理权全部托管给兖州区中医院；合肥滨湖医院开设无陪护老年科；重庆医科大学附属第一医院开办青杠老年护养中心；北京胸科医院改建为北京市老年病医院； 大庆市让北医院转型为老年关怀医院。
该模式的特点为专业性较强、整合效率高，老年人足不出户就可以享受到医疗和养老的双重服务。适合具有一定实力的医疗机构和养老机构，可以依靠自身的医疗或养老资源在政策的引导下快速增设科室以及进行转型等，并且取得的效果不错。
2.聯动型医养结合模式，也叫契约模式
联动型医养结合模式指的是医疗机构与养老机构通过市场契约或签订合作共建协议等，目的在于整合利用彼此的医疗或养老资源，满足老年人的医疗养老等多样化需求。具体来说，入住老人有医疗需求时可在合作医疗机构享受免挂号、优先就诊等“绿色通道”服务；入院病人有长期护理需求时也可在合作养老机构接受服务，医疗机构需定期到合作养老机构对老年人进行身体诊察、健康评估等医疗服务，养老机构也可以组织护工到合作医疗机构进行老年病人护理知识的学习等内容。典型代表案例有郑州市第九人民医院联合河南省 36 家养老机构成立河南省老年医养协作联盟； 南京市秦淮区12 家社区卫生服务中心与 38 家养老机构签订医养融合服务协议等。
该模式特点为在不增加或少增加成本的基础之上整合双方医疗或养老资源，促进双方利益共享机制的建立，并在同行之间确立优势地位奠定基础。这种模式适合中小型养老机构和医疗机构进行合作，由于内在动力欠缺或发展受阻，无法实现上述内源型医养结合模式，可借助外在养老或医疗资源共同完成医养结合的目标。
3.网格型医养结合模式，也叫辐射型、网络型
网格型医养结合模式是指以社区、机构和居家等多元化平台实现医养结合模式。典型代表案例有武汉市汉阳医院与区属 18 家福利机构合作分工；长沙市天心区坡子街社区居家养老服务中心与天心区人民医院合作建立馨园老年人关爱中心等。
该模式在继承发展上述两种模式的基础之上，更多倾向为一家大型医疗或养老机构与当地的多家养老机构或医疗机构签订协议，形成区域内的医疗机构与养老机构的网格化联盟，社区与居家养老也可积极参与进来。
4.长期护理保险制度的尝试与推动
国外长期护理保险制度实施时间较早，典型的有美国老人全包服务（PACE）及加拿大魁北克地区老年人综合护理系统（SIPA）。我国目前并没有在全国建立统一的长期护理保险制度，但在个别地区进行了试点，例如青岛。青岛市于2012年颁布了《关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》，在全国首创并实施了长期护理保险制度，面向青岛市居家、社区或机构养老的残疾、失能、半失能老年人，为其提供不同类型的医疗护理，护理类别分为院护、专护、家护和巡护四种，期中院护、家护和巡护医疗护理费由护理保险支付96%，个人承担 4%；专护费用由护理基金承担90%，个人承担10%，保险费统一纳入城镇职工医疗保险，用人单位和个人无需另行缴费，财政进行一定的补贴和兜底。
该模式特点在于通过实施长期护理保险制度，可以有效地整合医养各方资源，减轻医疗保险基金的支付压力，对于残疾、失能及半失能老年人及其家庭的经济负担和护理压力也起到了相当程度的缓解，并且在推动医院、社区、患者和医疗保险机构多方共赢方面进行了有益的探索与尝试。
三、我国医养结合养老服务模式创新面临的困境与挑战
1.医养结合养老服务模式主客体困境
主体困境指的是作为医养结合养老服务模式的服务机构，普遍存在机构定位不清楚，导致大型公立医疗或养老机构能够顺利进行转型，而覆盖面更广的小型私立医疗或养老机构面临资金短缺、专业性薄弱在转型道路上举步维艰；长此以往，又将造成新的公平问题；客体困境指的是尽管国家在大力宣传及试点新型的养老服务模式，但是受到传统家庭养老观念及对新事物审慎态度的影响，我国老年人持拒绝或观望态度的不在少数，这种剃头挑子一头热的现象势必延续一段时间。这方面的困境除了需要政府加大扶持力度，更需要在试点的基础之上尽快在全国范围落实，做好这两点，老年人的观念也会得到极大的转变。
2.医养结合养老服务模式制度衔接困境
“医养结合”本质上是医疗服务和养老服务的融合，而医疗服务与养老服务又是医疗保险与养老保险两种不同的制度，这就牵扯到核心问题——支付与报销。目前，我国还没有正式文件确定医养结合机构如何进行支付与报销，仅有少数试点城市结合自身特点，实施的是长期护理保险制度，而这种新型养老服务模式自身发展不足、资金缺乏，又无法分担老人的现实担忧，这也是造成医养结合服务有效需求不高的一个重要原因。这方面的困境要求相关部门尽快研究并出台适用性强的支付与报销体系，可以将医疗保险与养老保险制度有序协调统一起来，解决老年人的后顾之忧。
3.医养结合养老服务模式人才困境
医养结合养老服务模式还处在试点阶段，因此我国这方面专业人才严重缺乏。一方面，开设养老服务专业的高职院校在老年人护理方面实操能力较强，但医疗服务技能相对较弱，另一方面，各大医护培养高校仅专注于医疗技能的教授与提高，又在老年人护理方面淡化或空白，两者相结合的专业还未出现。要改善这种人才困境，一是设置交叉学科，培养专业人才，并鼓励毕业生从事医养结合方面的事业；二是完善薪酬体系，可以设立政府指导线等硬性措施，吸引并留住相关专业人才；三是对现有服务人员加强技能培训，甚至出国学习优秀经验。
关键字：医养结合；模式；困境与建议
一、我国医养结合养老服务的提出背景
医养结合指的是对现有医疗服务资源（包括医疗机构、护理和康复等）与养老服务资源（包括养老设施、生活照料、文化娱乐和精神慰藉等）进行优化整合与资源配置的过程，其最大的优点在于突破了我国长期以来医疗与养老之间的分割状态，极大的满足了老年人（尤其是失能及半失能群体）晚年养老生活的迫切需要，是一项利国利民的惠民工程。以下是对我国医养结合养老服务的提出背景进行分析，包括现实需求及政策推进两个方面。
1.现实需求
截至2016年末，全国大陆总人口138271万人，65周岁及以上人口数为15003万人，占比10.8%，另根据全国老龄办发布的数据，“至2020年，我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17%”，我国老年人口有继续上升的趋势。于此相对应的是，2015年我国养老床位仅有669.8万张，人均床位拥有率不仅低于发达国家5%～7%的平均水平，也低于发展中国家2%～3%的水平。日益庞大的老年人口数量与养老床位现实短缺之间的差距显而易见。
2.政策推进
我国政府一直以来对养老保障领域关注倍加，完善并出台了一系列鼓励创新养老模式的政策意见，尤以医养结合养老服务模式为重，仅2013年--2016年就出台了相关重要文件八份。近年来，我国政府在医养结合领域出台文件频率之快、出台文件部门层次之高、文件内容之全面详细都是前所未有的，也从侧面反映了对医养结合养老模式的急切需求。在这些文件的指导下，我国医养结合养老模式有了快速发展，2016年，我国先后确立了两批医养结合的国家级试点单位，截至2016年10月，全国范围内共有90个市（区）结合各地区实际，统筹各种资源，全面落实医养结合工作重点任务。
二、我国医养结合养老服务典型模式及其特点
目前，我国各地涌现出一批医养结合养老服务的试点地区，总结起来，不外乎以下四个典型模式，也是学术界统一认可的分类模式。
1.内源型医养结合模式，也叫内置型、科层组织模式
内源型医养结合模式指的是依托该地区有一定影响力的医疗机构或养老机构，通过横向或纵向发展，在机构内增设、托管医疗科室或老年科室，甚至有医疗机构直接转型为老年病专科医院、康复院或者护理院等。典型代表案例有青岛市福山老年公寓内设二级康复专科医院；济宁市兖州区社会福利服务中心将经营管理权全部托管给兖州区中医院；合肥滨湖医院开设无陪护老年科；重庆医科大学附属第一医院开办青杠老年护养中心；北京胸科医院改建为北京市老年病医院； 大庆市让北医院转型为老年关怀医院。
该模式的特点为专业性较强、整合效率高，老年人足不出户就可以享受到医疗和养老的双重服务。适合具有一定实力的医疗机构和养老机构，可以依靠自身的医疗或养老资源在政策的引导下快速增设科室以及进行转型等，并且取得的效果不错。
2.聯动型医养结合模式，也叫契约模式
联动型医养结合模式指的是医疗机构与养老机构通过市场契约或签订合作共建协议等，目的在于整合利用彼此的医疗或养老资源，满足老年人的医疗养老等多样化需求。具体来说，入住老人有医疗需求时可在合作医疗机构享受免挂号、优先就诊等“绿色通道”服务；入院病人有长期护理需求时也可在合作养老机构接受服务，医疗机构需定期到合作养老机构对老年人进行身体诊察、健康评估等医疗服务，养老机构也可以组织护工到合作医疗机构进行老年病人护理知识的学习等内容。典型代表案例有郑州市第九人民医院联合河南省 36 家养老机构成立河南省老年医养协作联盟； 南京市秦淮区12 家社区卫生服务中心与 38 家养老机构签订医养融合服务协议等。
该模式特点为在不增加或少增加成本的基础之上整合双方医疗或养老资源，促进双方利益共享机制的建立，并在同行之间确立优势地位奠定基础。这种模式适合中小型养老机构和医疗机构进行合作，由于内在动力欠缺或发展受阻，无法实现上述内源型医养结合模式，可借助外在养老或医疗资源共同完成医养结合的目标。
3.网格型医养结合模式，也叫辐射型、网络型
网格型医养结合模式是指以社区、机构和居家等多元化平台实现医养结合模式。典型代表案例有武汉市汉阳医院与区属 18 家福利机构合作分工；长沙市天心区坡子街社区居家养老服务中心与天心区人民医院合作建立馨园老年人关爱中心等。
该模式在继承发展上述两种模式的基础之上，更多倾向为一家大型医疗或养老机构与当地的多家养老机构或医疗机构签订协议，形成区域内的医疗机构与养老机构的网格化联盟，社区与居家养老也可积极参与进来。
4.长期护理保险制度的尝试与推动
国外长期护理保险制度实施时间较早，典型的有美国老人全包服务（PACE）及加拿大魁北克地区老年人综合护理系统（SIPA）。我国目前并没有在全国建立统一的长期护理保险制度，但在个别地区进行了试点，例如青岛。青岛市于2012年颁布了《关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》，在全国首创并实施了长期护理保险制度，面向青岛市居家、社区或机构养老的残疾、失能、半失能老年人，为其提供不同类型的医疗护理，护理类别分为院护、专护、家护和巡护四种，期中院护、家护和巡护医疗护理费由护理保险支付96%，个人承担 4%；专护费用由护理基金承担90%，个人承担10%，保险费统一纳入城镇职工医疗保险，用人单位和个人无需另行缴费，财政进行一定的补贴和兜底。
该模式特点在于通过实施长期护理保险制度，可以有效地整合医养各方资源，减轻医疗保险基金的支付压力，对于残疾、失能及半失能老年人及其家庭的经济负担和护理压力也起到了相当程度的缓解，并且在推动医院、社区、患者和医疗保险机构多方共赢方面进行了有益的探索与尝试。
三、我国医养结合养老服务模式创新面临的困境与挑战
1.医养结合养老服务模式主客体困境
主体困境指的是作为医养结合养老服务模式的服务机构，普遍存在机构定位不清楚，导致大型公立医疗或养老机构能够顺利进行转型，而覆盖面更广的小型私立医疗或养老机构面临资金短缺、专业性薄弱在转型道路上举步维艰；长此以往，又将造成新的公平问题；客体困境指的是尽管国家在大力宣传及试点新型的养老服务模式，但是受到传统家庭养老观念及对新事物审慎态度的影响，我国老年人持拒绝或观望态度的不在少数，这种剃头挑子一头热的现象势必延续一段时间。这方面的困境除了需要政府加大扶持力度，更需要在试点的基础之上尽快在全国范围落实，做好这两点，老年人的观念也会得到极大的转变。
2.医养结合养老服务模式制度衔接困境
“医养结合”本质上是医疗服务和养老服务的融合，而医疗服务与养老服务又是医疗保险与养老保险两种不同的制度，这就牵扯到核心问题——支付与报销。目前，我国还没有正式文件确定医养结合机构如何进行支付与报销，仅有少数试点城市结合自身特点，实施的是长期护理保险制度，而这种新型养老服务模式自身发展不足、资金缺乏，又无法分担老人的现实担忧，这也是造成医养结合服务有效需求不高的一个重要原因。这方面的困境要求相关部门尽快研究并出台适用性强的支付与报销体系，可以将医疗保险与养老保险制度有序协调统一起来，解决老年人的后顾之忧。
3.医养结合养老服务模式人才困境
医养结合养老服务模式还处在试点阶段，因此我国这方面专业人才严重缺乏。一方面，开设养老服务专业的高职院校在老年人护理方面实操能力较强，但医疗服务技能相对较弱，另一方面，各大医护培养高校仅专注于医疗技能的教授与提高，又在老年人护理方面淡化或空白，两者相结合的专业还未出现。要改善这种人才困境，一是设置交叉学科，培养专业人才，并鼓励毕业生从事医养结合方面的事业；二是完善薪酬体系，可以设立政府指导线等硬性措施，吸引并留住相关专业人才；三是对现有服务人员加强技能培训，甚至出国学习优秀经验。
