高位SMAS联合FAME技术在面部年轻化中的应用进展

    沈琪 公美华 杨大平

    [摘要]由于亚洲人的外貌具有特征性：中面部骨骼宽扁，加之颧脂肪垫松弛下垂导致中面部逐渐扁平，所以几乎很少有专门为亚洲患者设计的面部提升手术，因为很难达到令人满意的手术效果。而高位浅表肌肉腱膜系统（High superficial musculoaponeurotic system，High-SMAS）面部提升术联合手指辅助颧脂肪垫抬高（Finger-Assisted Malar Elevation，FAME）技术不仅可以改善中面部老化，恢复中面部立体度，还可以改善下面部的老化问题，将这两种技术结合在一起，专门解决亚洲人种面部老化问题。本文就高位SMAS联合FAME技术在面部年轻化中的应用进展综述如下。

    [关键词]面部老化;高位浅表肌肉腱膜系统;手指辅助颧脂肪垫抬高技术;面部年轻化;鼻唇沟;颧脂肪垫

    [中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0163-03

    Research Progress of High Position SMAS and FAME Technology in Facial Rejuvenation

    SHEN Qi， GONG Mei-hua，YANG Da-ping

    （Department of Plastic and Cosmetic，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang，China）

    Abstract： Because the appearance of Asians is characteristic： the flat and flat bones in the middle face and the looseness of the fat pad make the middle face gradually flatten， there are very few facial lifting exercises specially designed for Asian patients because it is difficult to achieve satisfactory results. High-fidelity musculoaponeurotic system （High-SMAS） facial lifting combined with Finger-Assisted Malar Elevation （FAME） technology can not only improve the facial aging， but also restore the middle face. We combine these technologies to specifically address the ageing of Asians. In this paper， the application progress of high order SMAS combined FAME technology in facial rejuvenation is summarized as follows.

    Key words： facial aging;high superficial musculoaponeurotic system; finger-assisted malar elevation; facial rejuvenation; nasolabial fold; malar fat pad

    面部老化是人体衰老表现于外部的直接结果，临床上有很多解决面部老化的手术方式，但由于亚洲人的外貌特征，所以几乎很少有为亚洲患者专门设计的面部提升手术[1]。自20世纪90年代以来，单独使用SMAS技术会造成面部不和谐，并且也没有解决中面部的老化问题[2]。传统的SMAS手术对于治疗下颌缘软组织松垂是有效的，但这一手术方式一直受到质疑，因为它没有适当地提升颧脂肪垫和解决鼻唇沟凹陷等问题。Aston介绍了一种称为“手指辅助颧脂肪垫抬高”（FAME）的手术，它解决了中面部问题[3]。应用FAME技术可以解剖复位颧脂肪垫，以改善面中部提升效果。该技术描述了将颧脂肪垫与其下方的SMAS剥离，以便可以使其重新复位。此方法之前已与SMAS技术结合使用，本文就其两种技术在面部年轻化中的应用进展综述如下。

    1 ?面部老化的特点

    面部老化是骨骼、肌肉、脂肪和皮肤在重力作用下失去平衡而出现的征象，进一步是面部软组织的容积、形状、位置和稳定性改变。面部老化与面部皮肤、皮下脂肪、SMAS、深部筋膜及韧带、神经肌肉的活动甚至面部骨性结构均有密切关系，其中SMAS层作为在特定区域的皮肤与骨性结构之间的连接，为其软组织提供支撑，因而在面部老化过程中扮演了极其重要的角色[4]。中面部、下面部和颈部结构的解剖学改变，可以看作是组织的不同方向移位和解剖平面下降。复位这些结构的变化是面部年轻化手术的主要目标。尽管已有许多年轻化手术方法，但大多数手术都是关注SMAS的移动和悬吊。而面部老化应该被看作全局过程而不是分段过程，应该将面部老化过程看作一个整体而不是局部[3]。面部老化发生在面部的每个结构，因此治疗也应该个体化。

    2 ?面部年轻化手术的发展

    面部提升术发展过程大致分为三代除皱术：第一代除皱术，单纯进行皮下分离，未处理深部組织，术后远期效果难以维持;第二代除皱术，对SMAS筋膜进行剥离等处理，增加SMAS筋膜张力，将下垂的面部软组织重新恢复到解剖位置，但此种术式不能很好地解决鼻唇沟、眶周衰老等问题[5];第三代除皱术，处理骨膜及面部复合层次，剥离层次较深，创伤较大，技术复杂，容易出现较为严重的并发症，且术后恢复时间较长。

    随着对面部解剖结构了解的不断深入，面部提升技术不断改进、发展，出现了小切口、微切口及内窥镜除皱术等术式。内窥镜技术是一种依赖于仪器设备的技术，具有准确性。随着20世纪90年代内窥镜面部手术方法的出现，内窥镜已经使外科医生能够解决许多美学问题的同时，避免了传统手术的并发症[6]。

    与传统手术相比，埋线提升除皱术是一种微创治疗的方法，具有侵入性小、无缝线、手术时间短、并发症少且恢复时间短等优点。埋线提升除皱术因为其微创、不良反应少而备受患者喜爱，为面部年轻化治疗领域增加了新方法。但该手术的适用范围有一定的局限性，对于动态皱纹、全面部萎缩的矫正及严重鼻唇沟的彻底改善仍有不足[7]。对于年龄较大、皮肤质地较差的患者，埋线提升除皱术可能效果不佳[8]。为了恢复组织容积，最常使用注射填充物或脂肪移植。注射物最常见即为透明质酸，注射透明质酸可以增加组织容积，改善容量缺失，但此方法需要长期进行，透明质酸被人体吸收后面部又回复到最初老化状态。脂肪移植较透明质酸注射的好处在于脂肪组织可以成活，成活之后无需反复注射，效果持久稳定。但有些患者一次脂肪移植未必达到满意的效果，需要反复多次，而透明质酸注射效果立竿见影，注射之后即可达到填充目的。可注射物填充的并发症也并不少见，有文章表明：从填充剂类型来看，自体脂肪注射引起失明的病例最多，其次是透明质酸[9]。对于衰老初期出现的动态性褶皱、表情纹，肉毒毒素则是最佳治疗手段[10-11]。

    3 ?高位SMAS联合FAME技术在面部年轻化中的原理

    面部提升术最主要的目的是通过重新复位面部软组织，使其回到其解剖位置，以此来减少衰老带来的影响。该手术方式为沿着颞部发际线，耳屏边缘和枕部发际线切开并剥离皮肤。沿着颧弓的上缘在SMAS上做横切口，并继续向前倾斜剥离以防止“狗耳”出现。在耳前皮肤切口前1cm处做一个垂直切口，并在此继续向下剥离至胸锁乳突肌的前缘，要精细剥离避免对颧弓的颞神经分支造成伤害。在SMAS的前部和下部，SMAS分别与眼轮匝肌和颈阔肌相连，需要将其进行剥离，并包含于剥离的SMAS瓣中。小心松解颧骨和咬肌上部的支持韧带，防止损伤面神经分支。通过眼轮匝肌和颧弓之间的颧前间隙进行颧脂肪垫的手指分离。以类似的方式，在颈阔肌和咬肌筋膜之间对下颌韧带进行手指分离，然后将SMAS瓣推到平行于颧骨肌肉的长轴并将其带到原始SMAS切口的边缘，切除多余的组织。耳前SMAS瓣在耳后转移并固定在乳突筋膜上。切除多余皮肤后，进行无张力缝合[1，3，6，12-13]。

    4 ?高位SMAS联合FAME技术在面部年轻化中的优势

    自从Mitz和Peyronie于1976年对SMAS进行描述以来，包括SMAS的面部提升手术已成为面部年轻化的可靠手术方式。面部皮肤和SMAS筋膜老化速度及方向不同，仅使用皮下面部提升或复合技术通常不可能对每层组织进行最佳处理。SMAS悬吊的方向及力度不同于皮肤，可以避免皮肤张力过大，出现一些如瘢痕增生、皮瓣回缩、耳部畸形、耳垂位置不正、皮瓣缺血和外观不自然等并发症[14]。通过SMAS提升面部组织、恢复面部轮廓可以避免仅进行皮肤提升导致的相关问题，因为皮肤不能提供有效且持久的支撑。如果不把张力从皮肤转移到SMAS和颈阔肌，那么术后面部就会呈现不自然的外观[14]。然而，传统的下面部SMAS不涉及中面部以及口周和眶下区域的组织，不能改善中面部、眶周及口周的老化问题。然而，高位SMAS分离范围在颧弓以上，悬吊方向垂直，能够充分悬吊固定移位松弛的面部深筋膜系统，术后效果持久，表情自然，克服了这个问题，呈现出更好的面部年轻化效果。

    颧脂肪垫是面中部轮廓流畅、美观的重要组成部分，其主要功能是保护上颌窦的薄骨层。随着衰老的进展，重力作用于面部软组织，这使得它们易于发生老化松弛，通过颧脂肪垫在内侧和尾侧方向上的位移来表现。年轻时，面部支持韧带可以支撑软组织在正常解剖位置，抵抗重力变化。随着年龄增长，颧韧带支撑的丧失导致颧骨脂肪垫的下降，鼻唇沟突出。鼻唇沟位于面部的中央区域，老化使皮肤和颧脂肪垫在该区域滑动和堆积，并与其他因素一起，如支持韧带的松弛和个人的个体特征，导致鼻唇沟深度增加。FAME技术对于颧脂肪垫的解剖复位，是有效改善颧脂肪垫下垂的有效方法。

    SMAS对手指辅助颧脂肪垫抬高技术来说是自然且安全的平面。它还可使鼻唇沟、SMAS和多余皮肤重新复位，最主要的优点是将颧脂肪垫重新定位到其解剖位置。在治疗由衰老引起的特定畸形之后，许多外科医生已经设计了不同的方法来矫正颧突低平和明显的鼻唇沟，从面部植入物到SMAS瓣。然而，外科医生应根据导致老化的解剖变化选择能够产生更自然和持久效果的术式。一旦明确病因并且纠正，就更容易达到更好的结果。这种手指操作的优点如下：①设施简单、安全;②通过这个易于解剖的平面，没有损伤血管或神经的风险;③面部和颧骨轮廓恢复自然。高位SMAS技术将眼轮匝肌及颧脂肪垫作为复合体进行悬吊，可以解决眶下及颧突区组织下垂的问题，并能改善鼻唇沟的过度褶皱。同时，根据患者要求进行眼轮匝肌外缘悬吊，重塑眶周形态，矫正眼角下垂问题[15]。它的主要优点—恢复颧骨轮廓和中面部三分之一，因为其简单性和安全性，使其成为面部年轻化手术中具有吸引力的手术方案[16]。

    5 ?高位SMAS联合FAME技术在面部年轻化中的不足

    1993年，Owsley描述了颧脂肪垫和颧脂肪垫下方的解剖平面，手术技术包括用剪刀对眼轮匝肌纤维进行解剖，直到前上颌骨，此时用食指在颧脂肪垫上沿着鼻翼与脸颊连接处进行钝性分离，在鼻唇沟下方分离到眼轮匝肌，从而释放颧脂肪垫。尽管描述了手指的操作，但没有描述钝性解剖的确切起点[16]。为了使该过程标准化，鈍性解剖的起点被定义为眼轮匝肌的下部纤维与颧骨和脸颊之间的部位。在这项研究中，可以观察到面神经的颧支和颊支在SMAS脂肪中出现，并且颧神经的末端分支支配口角提肌、眼轮匝肌和颧骨肌。正如解剖学解剖所证实的那样，在颧脂肪垫移动过程中，如果对SMAS和眼轮匝肌进行浅层分离，则面神经分支受伤的风险微不足道。